课件：电解质紊乱1.ppt

电解质代谢紊乱,胡光胜,南华大学附一医院,Contents,1,正常水、钠代谢,南华大学附一医院,正常水钠代谢,水、钠代谢调节-体内外水平衡的调节,ADH(antidiuretic hormone),南华大学附一医院,正常水钠代谢,渴感中枢和 渗透压感受器,兴奋,4、水、钠代谢调节-体内外水平衡的调节,南华大学附一医院,水钠代谢障碍,分类 1、根据体液渗透压：,低 高 等,渗性,脱水 水过多,低 高 等,低钠血症 高钠血症,容量性,2、根据血钠浓度和体液容量：,低血钠症,南华大学附一医院,水钠代谢障碍,一、低钠血症（hyponatremia） 1、低容量性低钠血症（hypovolemic hyponatremia ） 钠丢失水丢失,血钠130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L,原因和机制：,肾外丢失：呕吐、腹泻 大量出汗、大面积烧伤 体液隔绝第三腔 治疗时，只补充水，未补充电解质,南华大学附一医院,The mechanism of action of diuretics,南华大学附一医院,一、低钠血症（hyponatremia）,1、低容量性低钠血症（hypovolemic hyponatremia ）,原因和机制：,肾外丢失： 经肾丢失：长期利尿 肾上腺皮质功能不全 肾实质疾病 急性肾衰多尿期 肾小管酸中毒,南华大学附一医院,一、低钠血症（hyponatremia）,1、低容量性低钠血症（hypovolemic hyponatremia ） 对机体的影响：,（1）细胞外液减少，容易发生低血容量性休克?,（2）血浆渗透压降低，口渴感不明显；ADH分泌减少，导致尿量不减少和低比重尿,（3）有明显的失水体征?,（4）尿钠变化,南华大学附一医院,脱 水 征,南华大学附一医院,抑制,水重吸收,有效血容量,尿少，尿钠减少,细胞外水向细胞内流,代偿,口渴中枢,低血容量性休克,抑制,一、低钠血症（hyponatremia）,南华大学附一医院,一、低钠血症（hyponatremia）,1、低容量性低钠血症（hypovolemic hyponatremia ） 防治： 防治原发病 补液：轻度补等渗液 重度先补等渗液扩容，再酌情补高渗液,南华大学附一医院,一、低钠血症（hyponatremia）,2、高容量性低钠血症（hypervolemic hyponatremia ） 血钠130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L，体钠总量正常或增多 稀释性低钠血症、水潴留、水中毒,原因： 水摄入过多、排出减少,H2O,对机体影响：,南华大学附一医院,一、低钠血症（hyponatremia）,2、高容量性低钠血症（hypervolemic hyponatremia ） 对机体的影响：,防治：,限水 高渗液,中枢神系统症状：,脑细胞、脑组织肿胀 颅内压升高 头痛、恶心、呕吐、 记忆、淡漠、嗜睡 视乳头水肿、脑疝,南华大学附一医院,一、低钠血症（hyponatremia）,3、等容量性低钠血症（isovolemic hyponatremia ）,原因：抗利尿激素分泌异常综合症（SIADH） 引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部疾病、肺部疾病等 也见于应用某些药物（氯磺丙脲，卡马西平，长春新碱，氯贝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非处方镇痛药，加压素，催产素等）,南华大学附一医院,低钠血症的治疗,低钠血症的治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠血症发生的急慢及伴随症而采取不同处理方法，故强调低钠血症的治疗应个别化，但总的治疗措施包括： 去除病因； 纠正低钠血症； 对症处理； 治疗合并症。,南华大学附一医院,低钠血症的治疗,出现严重低钠血症（10mmol/L/h)，可能导致桥脑脱髓鞘变 经补液后收缩期血压仍然90mmHg，应考虑存在低血容量性休克，需在血流动力学监测下补充血容量 开始补充1/2丢失钠，复查血钠后再评估。在治疗过程中应注意查找病因进行针对性治疗。对稀释型低钠患者可补充3%5%高渗氯化钠。,低钠脱水的补钠估算公式如下： 需补钠（mmol）=142-患者血钠（mmol/L）体重（kg）0.6,高血钠症,南华大学附一医院, 高钠血症(hypernatremia),高钠血症是指血清Na+浓度150mmol/L，伴有或不伴有细胞外液容量的改变，体内钠总量可减少、正常或增多。,南华大学附一医院,病因,1.水摄入不足 2.水丢失过多 (1)经肾外丢失 (2)经肾丢失：主要由中枢性尿崩症及肾性尿崩症或应用大量渗透性利尿药引起。 3.水转入细胞内可见于剧烈运动、抽搐等后使由于上述原因造成细胞内小分子增多，渗透压增加，促使水进入细胞内，一般持续不长。 4.钠输入过多常见于注射NaHCO3、过多输入高渗性NaCl等，患者多伴有 严重血容量过多。 5.肾排钠减少见于右心衰竭、肾病综合征、肝硬化腹水等肾前性少尿 6.特发性高钠血症由口渴中枢障碍或AVP调节异常引起，确切病因不明。少部分病例可有脑肿瘤、肉芽肿等病变或创伤、脑血管意外等病史。,南华大学附一医院,病理生理,高钠血症的主要病理生理是血容量缩减，使血浆渗透压升高，细胞内水流至细胞外，引起细胞脱水，从而引起细胞功能障碍，特别是脑细胞脱水而引起中枢神经系统功能障碍，临床上有明显的神经系统的临床表现，甚至导致死亡。因血容量缩减而有失水，血压下降，尿量减少和末梢循环障碍或衰竭,南华大学附一医院,高钠血症（hypernatremia）,尿少、尿钠,对机体的影响：,南华大学附一医院,临床表现,早期主要症状为口渴、尿量减少、 软弱无力、恶心呕吐和体温升高； 体征有失水。,晚期则出现脑细胞失水的临床表现， 如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、 抽搐或癫痫样发作和昏迷；体征有 肌张力增高和反射亢进等，严 重者因此而死亡。,临床表现取决于血钠 浓度升高的速度和程度，急性高钠血症比慢性高钠血症的症状较严重。高钠血症主要临床表现为神经精神症状。,南华大学附一医院,实验室检查,如果血钠150mmol/L，血浆渗透压295mOsm/kg，而尿渗透压300mOsm/kg，则提示ADH释放或其作用靶器官缺陷； 如果尿渗透压800mOsm/kg，说明肾小管浓缩功能正常，提示高钠血症是由于钠排泄障碍(或称潴留性高钠血症)所致。如果血渗比尿渗高，则多是中枢性或肾性尿崩症。,南华大学附一医院,治疗,1.失水过多性高钠血症除病因治疗外，主要是纠正失水 失水量可按下列公式计算：男性：缺水量=0.6体重1-(正常血钠浓度mmol/L)/(病人所测得的血钠浓度)。女性：缺水量=0.5体重1-(正常血钠浓度mmol/L)/(病人所测得的血钠浓度)。此公式内的体重是指发病前原来的体重。计算所得的缺水量是粗略估计，不包括等渗液的欠缺、每天生理需要补充的液体(每天约1500ml左右)和继续丢失的液体在内。 如果不知道病人原来的体重，则可按下列公式计算所需补充的水量：男性：所需补充水量=4现有体重欲降低的钠量(mmol/L)。女性：所需补充水量=3现有体重欲降低的钠量(mmol/L)。,南华大学附一医院,治疗,2.补充液体的溶液首选等渗盐水与5%葡萄糖液，按1/43/4或11比例混合配制。葡萄糖进入体内后很快被代谢掉，故混合配制的溶液相当于低渗溶液。也可选用0.45%盐水或5%葡萄糖溶液。 3.补液途径有经口饮入，不能自饮者可经鼻胃管注入，一般用于轻症病人。此途径安全可靠。症较重特别是有中枢神经系统临床表现者则需采取静脉途径。在采取静脉补液时应当注意的是：补液速度不宜过快，并密切监测血钠浓度，以每小时血钠浓度下降不超过0.5mmol/L为宜，否则会导致脑细胞渗透压不平衡而引起脑水肿。 4.对钠排泄障碍所致的高钠血症的治疗主要是排除体内过多的钠，可输5%葡萄糖液，同时用排钠利尿药以增加排钠，可用呋塞米(速尿) 。使用时必须同时补液。如果病人有肾功能衰竭，则可采用血液或腹膜透析治疗。透析液以含高渗葡萄糖为宜。同样应监测血钠下降速度，以免下降过快而引起脑水肿。,低血钾症,南华大学附一医院,低钾血症,低钾血症的主要原因有： 钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食 钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等 钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内 临床上缺镁常伴同缺钾,定义：低钾血症是指血清钾浓度3.5mmol/L，一般3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状 2.0mmol/L为严重低钾血症。,南华大学附一医院,常见低血钾的病因及检验结果,原醛 Liddle 急进性 失盐性 肾 素 柯兴氏 Bartter 肾小管 综合征 高血压 肾 炎 分泌瘤 综合征 综合征 酸中毒,血压 或-,肾素 ,Ang II ,醛固酮 ,血钾 ,尿钾 ,口渴尿多 + + +,HCO3 ,Ph ,南华大学附一医院,根据血压高低对低血钾进行鉴别,低血钾,测血压,测血清HCO3 测血清HCO3,低或正常 高 低 高 高 低,消化道丢 利尿剂 肾小管酸中毒 呕吐 高醛固酮 糖皮质激素分泌 失摄入少 应用 糖尿病酸中毒 利尿剂 血症 过多应用甘草,南华大学附一医院,根据尿钾多少对低血钾进行鉴别,低血钾,测尿钾,20mmol/d,摄入少 吸收不良 胃肠道丢失,20mmol/d,测定血pH,碱中毒(pH),不定,酸中毒(pH),肾小管酸中毒 糖尿病酸中毒 药物:乙酰唑胺,肾间质-小管病 低血镁 药物引起:锂盐,测尿氯,20mmol/d,呕吐 腹泻 高碳酸血症,20mmol/d,测血压,正常,利尿药； Bartter；Gitelman,高血压,测血醛固酮,高醛固酮,正常或低醛固酮,低肾素 高肾素,原发醛固 酮增多症,肾素瘤 肾动脉狭窄,低肾素 正常或高肾素,Liddle 综合征,Cushing、ACTH分泌过多,南华大学附一医院,低钾血症,临床表现 低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关 血钾浓度3mmol/L可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心律失常 除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退 严重低钾最大危险是发生心脏性猝死,南华大学附一医院,低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系,南华大学附一医院,低钾血症治疗,补钾应注意： 见尿补钾 轻度低钾尽量采用口服途径 外周静脉补氯化钾0.3% 严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾 补钾速度：氯化钾 40mmol/h 补钾常用剂型：氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾 严重低钾（2mmol/L）开始可用冲击量，1min内补充10%氯化钾1.7ml，以后每小时补充10%氯化钾20ml，注意心电监护、监测血钾（5-10min）；,血钾每降低1mmol/L，体内钾缺失100400mmol/L,南华大学附一医院,高钾血症,定义：高钾血症是指血钾浓度5.5mmol/L，一般高血钾比低血钾更危险,高钾血症的原因 肾脏功能障碍导致排钾过低 代谢性酸中毒 横纹肌溶解 限制肾脏排钾的药物,南华大学附一医院,高钾血症临床表现,高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状 进行性高钾血症的心电图变化呈动态性 血钾5.5mmol/L时ECG可出现QT间期缩短和高耸,对称“T”波峰 血钾6.5mmol/L时则可能表现为交界性和室性心律失常,QRS波群增宽,PR间期延长和“P”波消失 血钾浓度进一步升高可导致QRS波异常、心室颤动或室性停搏,南华大学附一医院,高钾血症的治疗原则,1）立即停止补钾，包括含钾药物（肾素、卡托普利、吲哚美辛） 2）积极防治心律失常 3）迅速降低血钾浓度 4）处理原发病 5）促进多余钾排出 6）血液净化,南华大学附一医院,高钾血症的治疗,1）钙剂：拮抗高钾血症对心脏的作用，并使钾向细胞内重分布10%葡萄糖酸钙10ml iv 3min。钙剂作用快，但持续时间短。 2）促进钾的重分布：胰岛素+GS（胰岛素1-2U/h，5%GS配成含RI 8-10U/L）（GS：RI=5-6g:1U）；5%碳酸氢钠40ml（5-10min内），以后80-120ml/h。 3)增加钾的排泄：口服或直肠给予阴离子交换树脂（聚磺苯乙烯） 4）血液透析，胃管持续吸引（可在无血透条件下使用）,低钙血症,2019/4/19,41,可编辑,南华大学附一医院,钙代谢异常,成人体内总钙量约1000-1300g，99%以骨盐形式存在于骨骼和牙齿中，其余存在于各种软组织中，细胞外液钙仅占总钙量的0.1%，约1g左右。主要以三种形式存在：游离钙（50%），也称离子钙；蛋白结合钙（40%）；可扩散结合钙（10%）,南华大学附一医院,低钙,低钙：2.25mmol/L 表现为神经、肌肉兴奋性增高，易激动，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进 治疗原则：处理原发病，补钙 钙制剂禁忌肌肉注射,南华大学附一医院,病因,1.甲状旁腺功能减退：包括原发性、继发性及假性甲状旁腺功能减退。 2.维生素D代谢障碍 3.肾功能衰竭： 4.药物：用于治疗高钙血症及骨吸收过多的药物，抗惊厥药。钙螯合剂：常用的有EDTA、枸橼酸等。膦甲酸：能够螯合细胞外液中的钙并导致低镁血症。 5.恶性肿瘤伴发的低钙血症：前列腺癌或乳腺癌成骨细胞转移，能加速骨的形成导致低钙血症。另外淋巴瘤、白血病化疗时大量组织破坏，使磷酸盐释放入血，血钙可明显下降，称为肿瘤溶解综合征。 其他：急性出血坏死性胰腺炎时，脂肪坏死可使大量钙沉淀形成皂钙；横纹肌溶解也可产生类似的症状,南华大学附一医院,临床表现,血钙的快速下降，即使血钙水平在2mmol/l，也会引起临床症状。低血钙的临床表现主要和神经肌肉的兴奋性增高有关。 1.神经肌肉系统：由于钙离子可降低神经肌肉的兴奋性，低钙血症时神经肌肉的兴奋性升高。可出现肌痉挛，周围神经系统早期为指/趾麻木。 2.心血管系统：主要为传导阻滞等心律失常 3.骨骼与皮肤、软组织：慢性低钙血症可表现为骨痛、病理性骨折、骨骼畸形等。 4.低血钙危象：当血钙低于0.88mmol/L(3.5mg/dl)时，可发生严重的随意肌及平滑肌痉挛，导致惊厥，癫痫发作，严重哮喘，症状严重时可引起喉肌痉挛致窒息，心功能不全，心脏骤停。,南华大学附一医院,低钙急救措施,严重的低血钙可出现低钙血症危象，从而危及生命，需积极治疗。 1.10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙1020ml（10ml葡萄糖酸钙含90mg元素钙），静脉缓慢推注。必要时可在12小时内重复一次。 2.若抽搐不止，可10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙2030ml，加入5%10%的葡萄糖溶液1000ml中，持续静脉点滴。速度小于4mg元素钙/(hkg)体重，23小时后查血钙，到2.22 mmol/L(9mg/dl)左右，不宜过高。 3.补钙效果不佳，应注意有无低血镁，必要时可补充镁。 4.症状见好，可改为高钙饮食，口服钙剂加维生素D（营养性维生素D或活性维生素D）,高钙血症与高血钙危象,南华大学附一医院,高钙血症,南华大学附一医院,定义,高钙血症是指血清钙大于2.75mmol/L。 为一种钙代谢异常。 临床表现差异很大： 可毫无症状 也可严重致昏迷、死亡。,南华大学附一医院,高钙血症病因,引起高血钙的病因很多。 按疾病病因分类： 1、原发性甲状旁腺功能亢进 2、恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、肺癌（尤其鳞癌）、肾癌、肝癌、胰腺癌、口腔癌、卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、白血病、淋巴瘤等。 3、维生素D中毒。,南华大学附一医院,4、非甲状旁腺的内分泌疾病：甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能减退、胰岛细胞肿瘤。 5、药物性高钙血症：噻嗪类利尿剂、碳酸锂、雌激素和抗雌激素（三苯氧胺）。 6、急性肾功能衰竭。 7、家族性高血钙、低尿钙症。 8、其他：结节病、克汀病、乳-碱综合征、制动。,南华大学附一医院,临床表现,表现多样 可无明显症状 可引起全身各系统器官损害 可发生高血钙危象,南华大学附一医院,神经肌肉系统,神志方面：可发生嗜睡、淡漠、神志障碍，甚至昏迷 精神方面：可发生精神错乱、抑郁、幻觉、记忆力差、注意力不集中 肌肉：神经肌肉兴奋性降低普遍性肌无力,南华大学附一医院,消化系统,胃肠道平滑肌张力低下：食欲不振、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便秘 消化性溃疡：刺激胃窦G细胞分泌胃泌素 胃壁细胞分泌胃酸增加 急性胰腺炎：促进胰酶分泌 激活胰蛋白酶原 胰腺钙盐沉积，胰管阻塞,南华大学附一医院,心血管系统,心肌收缩力加强，心率减慢 心律失常,南华大学附一医院,泌尿系统,多尿、夜尿增多、口渴多饮 尿路结石：肾绞痛、血尿 继发尿路感染,南华大学附一医院,其它,异位钙化 骨痛、骨骼变形、病理性骨折,南华大学附一医院,南华大学附一医院,高血钙危象,南华大学附一医院,高血钙危象,血钙大于3.75mmol/L 顽固恶心、呕吐、便秘、腹痛、烦渴、多尿、脱水、无力、高热、易激、嗜睡、谵妄、昏迷，可发生心律紊乱，可致死。,南华大学附一医院,治疗,原则：限制肠道钙的摄入，抑制骨钙释放，增加钙自肾脏排出，补充足量水分，纠正电解质与酸碱平衡失调，治疗肾功能衰竭。 （一）高血钙的治疗 1、低钙饮食，给予富含草酸、磷酸盐饮食以减少肠道吸收钙,南华大学附一医院,2、大剂量生理盐水 矫正病人严重失水，补充血容量及细胞外液不足，稀释血钙 通过输入多量钠盐，增加尿钠排泄的同时增加钙的排出 开始每34小时静滴1升，24h应补给46升,南华大学附一医院,3、应用排钠利尿剂 常用速尿80100mg静脉小壶滴入 噻嗪类利尿剂禁用,南华大学附一医院,4、降钙素 抑制钙的吸收 益钙宁（Elcatonin）肌肉注射1ml，26小时血钙降低，持续612小时 密钙息（Miacalcic）510IU/kg，加于5葡萄糖液500ml，缓慢滴入，至少6h，注射前应作皮试。,南华大学附一医院,5、糖皮质激素 氢化可的松100mg静滴 抑制维生素D作用 对甲状旁腺外的高钙血症有效,南华大学附一医院,6、监测电解质、酸碱平衡 注意补钾、补镁 注意高氯性代谢性酸中毒,南华大学附一医院,7、磷盐 口服中性磷酸盐合剂：磷酸氢二钠磷酸二氢钠 可导致钙盐异位沉积,南华大学附一医院,8、抑制PTH合成与分泌的药物 甲氰米胍200300mg，tid，po 普萘洛尔10mg，tid，po 消炎痛 25mg，tid，po,南华大学附一医院,9、光辉霉素 细胞毒制剂 骨髓抑制及肝、肾损害,南华大学附一医院,10、螯合治疗 EDTA-Na2 （乙二胺四乙酸二钠） 与钙结合成可溶性络合物 每日静脉注射13g，加入5葡萄糖中静脉点滴,南华大学附一医院,11、透析治疗 血液透析 腹膜透析,南华大学附一医院,（二）病因治疗 维生素D中毒所致：停用维生素D及钙剂 原发甲旁亢：手术治疗（腺瘤多单发，手术时切除1个甲状旁腺，增生常4个腺体均累及，手术时切除3又1/2 ） 治疗其他原发病,高镁血症,南华大学附一医院,高镁血症,血清镁浓度高于1.25mmol/L（2.5mEq/L）时为高镁血症。镁在含量上是机体内第四位的阳离子，仅次于钙、钠、钾；在细胞内，镁的含量仅次于钾而占第二位。镁代谢紊乱主要是指细胞外液中镁浓度的变化，包括低镁血症（hypomagnesemia）和高镁血症（hypermagnesemia） 高镁血症主要由机体内镁摄入过多或排出减少所致，常可导致肌无力、心律失常、尿潴留等症状。 见于甲状腺机能减退症、甲状旁腺机能减退症、阿狄森病、肾功能衰竭、多发性骨髓瘤、严重脱水症、关节炎、镁制剂治疗过量、糖尿病昏迷等,南华大学附一医院,诊断注意事项,血清Mg2+1.05mmol/L为高镁血症绝大多数是由于肾功能障碍导致镁排出减少而致，但下列特殊情况需加以重视： 甲状腺功能减退症、慢性肾上腺皮质功能减退者，肾小管对镁重吸收增加； 一次过多或长期服用含镁的抗酸剂； 溶血反应、大面积烧伤、严重创伤等组织细胞大量破坏，细胞内高含量的镁进入血液； 精神病患者长期服用锂剂； 酸中毒时细胞内镁过多交换到细胞外。,南华大学附一医院,高镁血症的治疗,高镁血症的治疗主要包括对症处理、降低血镁浓度和治疗基础疾病三个方面。 1.对症处理 (1)使