课件：第十章妊娠合并症--第一节-妊娠合并心脏病.ppt

第十章 妊娠合并症,妊娠合并心脏病,第一节,教学内容,熟悉妊娠、分娩、产褥期对心脏病的影响 熟悉心脏病对妊娠的影响 熟悉心脏病代偿功能的分级 掌握妊娠合并心脏病的诊断 掌握妊娠合并心脏病的处理,教学目标,案例分析,患者，女，27岁，G1P0，孕8周伴活动后心悸、气短入院。患者有风湿性心脏病二尖瓣狭窄病史4年。平时轻微活动后即出现心性、气短，休息后症状改善。妊娠后症状明显加重。入院查：休息时心率118次/分，呼吸22次/分，肺底部有湿啰音。 思考： 1、该病例初步诊断为什么？主要诊断依据是什么？ 2、应进一步做哪些检查？处理原则是什么？,概述,妊娠、分娩及产褥期均可能使心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一，是我国孕产妇死亡的第二位，为非直接产科死因的第一位。 发病率为1%-4%，我国在1992年报道为1.06%。, 血容量增加：6周开始增加,至3234周达高峰,增加3045%左右。 血容量增加导致心输出量增加和心率加快。 （心输出量增加：每分钟超过30%左右。心率加快：平均每分钟约增加10次 ） （3）妊娠晚期子宫增大，膈肌上升使心脏向左上方移位，使大血管轻度扭曲，在心尖区可听到-级柔和吹风样杂音。 心脏负担增加，故在妊娠32周前后，心脏病患者易发生心衰。,1妊娠期,一、妊娠、分娩、产褥各期对心血管系统 的影晌,一、妊娠、分娩、产褥各期对心血管系统的影晌,2.分娩期 心脏负担最重的时期。 分娩三产程对心脏的影响 第一产程：子宫收缩 子宫 回心血量（每次宫缩有500ml循环） 心脏负担加重 心排出量（每次宫缩增加24%） （已是重负 收缩 平均动脉压（宫缩右心房压力） 担的心脏）,一、妊娠、分娩、产褥各期对心血管系统的影晌,分娩期 -分娩三产程对心脏的影响 第二产程： 子宫收缩、腹壁肌、骨骼肌收缩周围阻力 心脏负担 产妇屏气用力 肺循环阻力 加重 腹压 回心血量 最重,一、妊娠、分娩、产褥各期对心血管系统的影晌,分娩期 -分娩三产程对心脏的影响 第三产程 子宫缩小腹压血液向内脏倾流 回心血 心衰 胎盘循环停止大量血液入血循环心负担,一、妊娠、分娩、产褥各期对心血管系统的影晌,产褥期 产后3日内心脏负担较重。 子宫缩复血液进入体循环 循环血量心负担 组织间液体循环,一、妊娠、分娩、产褥各期对心血管系统的影晌,妊娠期：前负荷（血容量）增多是主要因素 分娩期：前后负荷均增加并可出现右向左分流 产褥期：前负荷（组织间液回流）增多,综上可见，心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期：,一、妊娠、分娩、产褥各期对心血管系统的影晌,妊娠3234周,分娩期,产后3日内 尤其是产后 24小时,二、心脏病种类和对妊娠的影响,妊娠合并心脏中，以先心病最常见，其次是风心病、妊娠高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、心肌炎等。,二、心脏病种类和对妊娠的影响,一）先天性心脏病 1、左向右分流型 最常见。如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭，对妊娠的影响不大。 2、右向左分流型 如法洛四联症及艾森曼格综合征，多有复杂的心血管畸形，故不宜妊娠，已妊娠者应于孕早期终止妊娠。 右向左分流型先天性心脏患者经手术治疗后心功能为-级者，可在严密观察下继续妊娠。 3、无分流型 如肺动脉口狭窄、主动脉缩窄、主动脉缩窄等不宜妊娠，已妊娠者应于孕早期终止妊娠。,二、心脏病种类和对妊娠的影响,二）风湿性心脏病 轻度二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全及主动脉瓣关闭不全者一般能耐受妊娠。 其中，二尖瓣狭窄伴肺动脉高压者，若已妊娠宜早期终止。 主动脉瓣狭窄严重者应手术矫正后再考虑妊娠。,二、心脏病种类和对妊娠的影响,三）妊娠期高血压疾病性心脏病 及时诊断并有效治疗，一般能度过妊娠期及分娩期，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病变。,三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响,心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全。 心脏病变较重，妊娠后心功能恶化者，由于子宫缺氧、易激惹，诱发宫缩导致早产，并因血液含氧量不足致胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。 围生儿死亡率是正常妊娠的2-3倍。,四、妊娠合并心脏病常见并发症,心衰、亚急性感染性心内膜炎、静脉栓塞和肺栓塞，均为心脏病孕产妇的死亡原因。,【五、诊断】,1、妊娠合并心脏病的诊断依据,2、心功能异常的临床表现,正常妊娠可有轻度心悸、气短及浮肿症状，并出现心尖搏动向左上移位，心浊音界轻度扩大、心动过速、心尖部收缩期杂音等体征-增加了妊娠合并心脏病的诊断难度。,1、妊娠前有心脏病病史或风湿热病史。,劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等症状。,发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。,心脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。,心包摩擦音、全舒张期奔马律和交替脉等体征。,【五、诊断】,1、妊娠合并心脏病的诊断依据,2、心功能异常的临床表现,1、妊娠前有心脏病病史或风湿热病史。,3、辅助检查 心电图示有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。 X线检查显示心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大。 超声心动图检查示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。,（二）心脏病患者心功能分级,级：一般体力活动不受限制，无症状 。 级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻微气短，休息时无症状。 级：一般体力活动明显受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。 级：一般体力活动严重受限，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心衰表现。,1994年 纽约心脏病协会（NYHA）分级,（1）轻微活动后即感胸闷、心悸、气短。 （2）休息时心率110次/分，呼吸20次/分。 （3）肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后啰音不消失。 （4）夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。,（三）早期心力衰竭的诊断,1、心脏病变较轻，心功能-级，既往无心力衰竭史，可以妊娠。 2、心脏病变较重、心功能-级、既往有心衰史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎、年龄35岁心脏病病程较长，发生心衰的可能性极大，不宜妊娠。,（四）心脏病患者妊娠耐受能力的判断,2019/4/19,25,可编辑,（一）妊娠前,心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染 对心脏病育龄妇女，要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。 凡不适合妊娠的应采取避孕措施，已有子女的应做绝育手术。 有器质性心脏病的育龄妇女，最好能经过内科系统的诊治及明确能否手术纠正等，再决定是否可以妊娠。,六、处理,（二）妊娠期,1、终止妊娠的指征： 心功能级以上、有心衰史、风湿活动期、感染性心内膜炎、肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、主动脉狭窄或有其他严重合并症，如肺结核、慢性肾炎、高血压、严重贫血等。,妊娠期,终止妊娠的方法 孕12周前行人工流产。 若已发生心衰，须在心衰控制后再终止妊娠。 妊娠12周以上应密切监护，积极防治心衰，使之度过妊娠期与分娩期。（因终止妊娠需行钳刮术、中期引产或剖宫取胎及绝育术，其危险性不亚于继续妊娠和分娩。）,妊娠期,2、防治心衰 1）允许妊娠者从妊娠早期始，定期进行产前检查 在妊娠20周后，尤其妊娠32周后，发生心衰的机会增加，应每周检查1次。 定期产前检查能及早发现心衰的早期征象，若发现早期心衰征象应立即住院。 孕期经过顺利也应在妊娠36-38周提前住院待产。,妊娠期,2、防治心衰 1）允许妊娠者从妊娠早期始，定期进行产前检查 2）避免过劳及情绪激动，充分休息 每日至少有10小时睡眠。合理饮食，给予高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食，补充铁剂预防贫血。限制体重过度增长，整个孕期不超过12Kg为宜，以免增加心脏负担。 妊娠16周以后，每日食盐量不超过4-5g。 防治各种心衰的诱因，如防治上感、纠正贫血、治疗心律失常、妊娠高血压疾病等。,妊娠期,2、防治心衰 1）允许妊娠者从妊娠早期始，定期进行产前检查 2）避免过劳及情绪激动，充分休息 3）及早治疗心衰 多不主张预防性应用洋地黄。 对早期心衰者给予作用和排泄较快的制剂，如地高辛0.25mg，2次/日，口服，2-3日后可根据临床效果改为1次/日，不要求达到饱合量，以备心衰加重时能加大剂量，病情好转即停药。 妊娠期发生心衰，原则是待心衰控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。,（三）分娩期,分娩方式的选择 1、阴道分娩 适应证： 心功能 I 11级 无产科指征，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，可在严密监护下经阴道试产。,分娩期处理,1）第一产程: 安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪。适当应用地西泮、派替啶等镇静剂。 注意观察血压、脉搏、呼吸、心率。 一旦发现心衰征象，应取半卧位，高浓度面罩吸氧，并给毛花苷丙0.4mg+25%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉注射，必要时4-6小时重复给药0.2mg。 产程开始应给予抗生素预防感染,分娩期处理,1）第一产程 2）第二产程 尽量避免孕妇屏气加腹压，应行会阴切开、产钳、胎头吸引助产，尽可能缩短第二产程。 3）第三产程 胎儿娩出后，腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心衰。可静脉注射或肌内注射缩宫素10-20U，禁用麦角新碱，防静脉压增高。 产后出血过多者，应适当输血、输液，但输液速度不可过快。,（三）分娩期,分娩方式的选择 2、剖宫产 适应证： 有产科指征（胎儿偏大，产道条件不佳） 心功能在III级及III级以上者，均应择期剖宫产 。 近年主张对心脏病产妇放宽剖宫产指征。 不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。,（四）产褥期,产后3日内，尤其是24小时内仍是发生心衰的危险时期，产妇需充分休息并密切观察P、BP、R、T、出血等，警惕心衰； 应用广谱抗生素预防感染，直至产后1周左右无感染征象时停药。 心功能级以上不哺乳。 不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术。,【处理原则】,非妊娠期,心功能I-II级者,心功能IIIIV级或有心衰史者,确定能否妊娠,允许继续妊娠者加强孕期监护，预防心衰、感染。,妊娠期,孕12W 人流,不宜妊娠者,孕12W 钳刮、引产,心衰者控制心衰后终止妊娠,分娩期,产褥期,给予抗生素，预防感染,正确选择分娩方式,腹部放置1-2kg砂袋是为了压迫止血吗？,不！是为了减缓回心血量,分娩后 回心血量增加 病生变化机理,胎儿胎盘娩出 腹压 ，回心血量 ， 子宫胎盘血供止，回心血量,心负增加，易心衰,置砂袋防心衰,防心衰 为何产后宫缩剂禁用麦角新碱？,药理：使子宫肌肉强直性收缩， 达到机械性压迫血管作用,阻力 心肌收缩力 心负增加,血管被压,心衰,心功能级或以上者，不宜哺乳， 不用雌H回奶， （溴隐停 抑制垂体泌乳素）,理解,为何不能用雌H回奶？,雌H有增加水、钠潴留作用,循环、回心血量 心负增加,心衰,应用,作业,1、妊娠、分娩对孕产妇心血管系统的影响正确的是（ ） A、孕妇血容量于孕10周开始增加 B、第二产程心脏负担可减轻 C、每次宫缩心排出量增加10% D、孕32-34周血容量达高峰 E、产后心脏负担迅速减轻 2、心脏病孕产妇死亡的主要原因是（ ） A、产后出血 B、孕产妇年龄较大 C、产后哺乳 D、感染 E、心衰和感染,作业,3、妊娠合并心脏病最多见的是 （ ） A.风湿性心脏病 B.先天性心脏病 C.冠心病 D.肺源性心脏病 E.高血压性心脏病。 4、关于妊娠合并心脏病，下列正确的是（ ） A、凡心脏病患者均不宜妊娠 B、心功能级都只可在严密监护下妊娠 C、在孕妇心尖区听到级柔和吹风样收缩期杂音应诊断为心脏病 D、休息时心率110次/分，呼吸20次/分应考虑早期心衰 E、活动后心率110次/分，呼吸20次/分应考虑早期心衰,作业,5、初产妇，28岁，足月妊娠，合并风湿性心脏病，心功能级。检查枕左前位，胎心率正常。无头盆不称，决定经阴道分娩，其产程处理，下列哪项正确 （ ） A.产妇取平卧位休息 B.出现心衰征象时吸氧 C.第2产程鼓励产妇屏气用力 D.胎肩娩出后腹部放置沙袋并用腹带包扎固定 E.产后常规注射麦角新碱 6、心脏病患者，女，28岁，既往有心衰病史。现妊娠20周，轻微活动感不适，休息后好转，其处理原则正确的是（ ） A、立即终止妊娠 B、引产 C、剖宫产 D、在严密观察产程下继续妊娠 E、暂不需监护,作业,7、心脏病初产妇，骨盆及胎位正常，胎心为1