课件：高温与低温损伤.ppt

高温与低温损伤 高温损伤：烧伤(burn)与烧死、烫伤(scalding)与烫死。 烧死（伤）以火焰、高温固体、强辐射热、电火花等热源 所致的损伤、死亡。 烫死（伤） 由高温液体或汽体所致的损伤、死亡。无炭化。 特殊性烧伤 由化学品腐蚀、电流作用及放射性物质辐射等 引起局部类似烧伤的变化。 中暑多见于南方夏秋季节，包括日射病(sun stroke)、热射病 (heat stroke)、热痉挛(heat cramp)和热衰竭(heat failure)。 *低温损伤：冻伤(frostbite)与冻死(death from cold) 多见于北方冬春季节。,05年12月15日4点半，吉林省辽源市最大的医院-市中心医院发生火灾。现场19具遗体、抢救无效死亡14人。死者全是医院患者。,05年12月22日12时48分,浦东陆家嘴汤臣一品工地（14万元/平方号称上海第一天价楼盘）失火，黑烟弥漫整个陆家嘴地区。,第一节 烧伤与烧死 一、烧伤深度和烧伤面积判断 估计烧伤深度、面积，检查有无合并其它损伤，决定烧伤的严重程度。取决于高温物体的温度、接触时间和接触范围。 （一）烧伤程度 1. 烧伤深度分级：法医学尸体鉴定常采用“四度四分法”。 *度烧伤(皮肤红斑)：4050短时间作用即可。 * II 度烧伤(水疱)：5070时，累及皮肤全层及皮肤附件。 * III 度烧伤(坏死)：6570以上，累及皮肤全层、皮下组 织，甚至浅筋膜、肌肉或骨骼。 * 度烧伤(炭化)：长时间高温作用，皮肤变硬成皮革样或形 成焦痂，质地变脆呈黑色，称为炭化，进一步灰化。,2. 烧伤面积估算: 烧伤面积比烧伤深度对人体的影响有时更大。 * 当度烧伤占体表面积1/2或度烧伤达体表面积 1/3时，即可引起死亡。 * 有些烧伤面积不大，但若程度较深者也可致死。 儿童（特别是婴儿）对高温较敏感，烧伤占体表 面积1/10或以下也可致死。 烧伤面积通常以相对于人体体表面积的百分率来表示。 法医学计算烧伤面积时应尽可能地准确，尤其涉及伤害案件的损伤程度评定、交通事故或工伤伤残等级评定以及损伤赔偿等时，均需根据烧伤面积大小和烧伤深度而判定。,（1）成人烧伤面积估算: 采用新九分法和手掌法。 *新九分法：又称中国九分法。根据实测我国人体体 表面积而制定的估计方法。 将全身体表面积划分为若干9%的等分: 头颈部为9(3+3+3)%；双上肢为18(5+6+7)%；躯干 (会阴1%)为27(13+13+1)%；双下肢(臀部5%) 为46(5+7+13+21)%。 *手掌法：将伤者手指并拢，则手掌面积约为其体 表面积的1%。简便、易行，在测量小面积不规则 烧伤时较实用，并可弥补新九分法的不足。如果 伤者手的大小与检查者相似，可直接用检查者的 手掌来估算。,（2）儿童烧伤面积估算: 12岁以下的儿童，其躯干及双上肢面积算法同成人。相对于成人，儿童头大、下肢小；年龄越小，头部所占比例越大而下肢的比例越小。 头颈部面积9(12年龄)； 双下肢面积46(12年龄)。 如10岁少年，其头颈部面积%=9(1210)=11%； 双下肢面积%=46(1210)=44%。 小儿手掌法与成人相同，即小儿手五指并拢为其体表面积的1%。用于测量较小范围烧伤的面积，并作为新九分法的补充。,（3）烧伤绝对体表面积计算： 在法医学鉴定工作中，如在活体烧、烫伤的损伤程度评定时需要计算出烧伤的绝对体表面积，此时需先计算出该伤者的总体表面积。 总体表面积与身高、体重有关： 总体表面积(m2) 0.61身高(m)0.0128体重(kg)0.1529。 实际烧伤面积总体表面积烧伤占体表面积的比例。 小于1%的烧伤面积宜以实际的长宽(cm2)表示。此时，将实际的烧伤面积除以总体表面积，即为烧伤占体表面积的比例。 目前已有应用计算机技术结合图像自动扫描法计算烧伤面积，使烧伤面积估算更为准确。,（二）烧伤的严重程度分类及其法医学鉴定 1. 烧伤的严重程度分类 在1970年的全国烧伤会议上，根据烧伤的深度和烧伤的面积，结合临床表现，提出将烧伤分为（成人）： （1）轻度烧伤：度烧伤面积在10%以下；或度烧伤面积 在5%以下。 （2）中度烧伤：度烧伤面积为10%30%；或度烧伤面 积在10%以下。 （3）重度烧伤：烧伤总面积达31%50%，或度烧伤面积 达11%20%；或度、度烧伤面积虽达 不到上述百分比，但已发生休克等并发症、 呼吸道烧伤或已有严重的并发症。 （4）特重烧伤：烧伤总面积达50%以上，或度烧伤面积在 20%以上，或已有严重并发症。,2. 烧伤活体的法医学鉴定 * 影响烧伤程度的因素较多，烧伤面积、烧伤深度、部位、 年龄、性别、伤前健康状况及有无合并损伤等有关。 如小儿对烧伤的反应大、休克和败血症的发生率以及病死 率均较成人高。因此，小儿烧伤总面积在5%以上或有度 烧伤者，即认为烧伤较重。 * 烧、烫伤后接受临床医师的治疗是否及时、得当等，亦与 损伤程度和伤残程度的评定密切相关。 损伤程度: 包括损伤当时原发性病变、与损伤有直接联系的 并发症，以及损伤引起的后遗症。鉴定时，应根据人体损 伤当时的伤情及其损伤的后果或者结局，全面分析，综合 评定。 伤残程度: 评定的原则亦是根据人体伤后治疗效果，结合受 伤当时的伤情，认真分析残疾同事故、损伤之间的关系。,（三）高温对全身的作用 当成人烧伤超过30%、小儿超过15%体表面积时，除局部改变外，全身尚可产生不同程度的病理生理变化。烧伤后的全身反应与烧伤的面积和深度常呈平行关系。 烧伤具有较大的危险性。大面积烧伤后，引起：脱水、继发性休克、电解质紊乱和酸碱失衡、急性肾缺血、下部肾单位肾病与尿毒症、应激性消化道出血或溃疡形成、低蛋白血症、负氮平衡、继发感染并加重为毒血症、败血症、脓毒血症等。,二、烧死的征象及烧死的法医学鉴定 对于火灾现场的尸体，需进行仔细的尸体剖验检查，结合案情和现场等情况，明确死亡原因、鉴别是否生前烧死、个人身份认定及确定死亡方式等。 （一）烧死的征象 1. 体表改变： （1）衣着残片：可用于认定身份；残存衣着覆盖处皮肤热损 伤较轻，有助于判断死者当时的体位。 （2）皮肤烧伤：典型的生前烧伤可伴有明显的充血、水肿和 炎症反应。烧伤的性状与高温火焰的类型有关，如汽油 之类的烧伤可能很表浅，仅达皮肤表层，毛发和衣物也 仅部分被烧，但烟熏现象明显而广泛。,（3）眼部变化：烟雾刺激，受害人反射性紧闭双目，在外眼 角形成未被烟雾熏黑的“鹅爪状”改变，称为外眼角皱褶。 角膜和结膜囊内常无烟灰和炭末。由于双目紧闭，睫毛 仅尖端被烧焦，称为睫毛征候。 （4）尸体重量减轻，身长缩短：多见于严重烧伤及炭化的尸 体。有时被错认为儿童尸体。 （5）拳斗姿势：全身炭化时，骨骼肌遇高热而凝固收缩，称 热强直。由于屈肌强于伸肌，四肢关节常呈屈曲状，类 似拳击手比赛中的防守状态，故称为“拳斗姿势”。 （6）裂创：高温使皮肤软组织和骨骼肌凝固收缩、水分蒸发、 干燥变脆，发生顺皮纹的破裂，形成梭形烧伤裂创，类 似切创、砍创或挫裂创。多见于四肢伸侧和头部，易被 误为生前机械性损伤。（前者创口较浅，仅伤及皮肤。若肌层 裂开，由于皮肤与肌肉收缩程度不同，创缘常不在同一平面。高温 也能造成胸腹部破裂和腕部及踝部的骨破裂。受热骨折也常常沿骨 纹走向。）,拳斗姿势,2. 内部改变 （1）呼吸系统改变：吸入火焰、灼热的气体及烟雾，可引起 呼吸道烧伤和肺的病变。 * 烟灰与炭末沉积于呼吸道粘膜表面，粘膜充血、水肿、 出血、坏死，重者形成易剥离的白喉样假膜。呼吸道损 伤所致的急性喉水肿、急性坏死性咽炎、急性喉气管支 气管炎和支气管周围炎等，统称为热作用呼吸道综合征， 是生前烧死的确切证据。 * 肺组织充血、水肿、出血、不张或气肿；重量增加，质 地变实，切面暗红色。有时因骨折或皮下脂肪组织遭破 坏，脂肪滴进入血流，可引起肺动脉等脂肪栓塞。 （2）心血管及血液的改变：心外膜、左心室内膜下可有出血。 吸入的CO与血液中的Hb结合，形成鲜红色或樱红色的 HbCO，使内脏多呈樱红色。死后焚尸，CO可侵入浅表 小血管，形成较鲜红的尸斑，但不能到达尸体深部。故 应从心脏或大血管内取血检测HbCO饱和度。,（3）消化道：胃、十二指肠应激性溃疡形成，即Curling氏溃 疡，其发生率为1%10%。Curling氏溃疡的特点为： 溃疡一般较浅，偶尔可达肌层或穿孔；常为多发性；多 见于胃小弯、胃底或十二指肠后壁；溃疡底或边缘组织 炎症反应较轻。胃内有咽下的碳末比呼吸道的碳末沉积 更有诊断意义。 （4）其它器官组织改变：急性休克的后果。 （5）硬脑膜外热血肿：头部受火焰高温作用，脑及脑膜受热 凝固、收缩，与颅骨内板分离形成间隙，由于硬脑膜血 管及颅骨板障血管破裂，溢出的血液聚集于该间隙而形 成血肿，即硬脑膜外热血肿。尸解时，该血肿易与外伤 性硬膜外血肿相混淆，应注意鉴别。,气管支气管腔充满烟灰碳末,肺高度淤血、水肿,2019/4/19,19,可编辑,（二）烧死的法医学鉴定 明确死亡原因、是否烧死、个人识别及死亡方式等。 1. 现场勘查：保护原始火灾现场，详尽记录现场情况，检 验伤亡人员，全面收集现场的痕迹、物证，寻找火灾起始 地点。重点寻找火源或带有纵火痕迹的物证，如装有油类 的容器、火柴、烟头等；注意某些特殊的气味，如汽油、 煤油、硫磺等。必要时可采取现场空气、残存的衣物和现 场的灰烬，以备化验。 2. 尸体血液检查： (1) 心血HbCO饱和度测定：烧死者心血内HbCO饱和度升高， 可达40%或以上。有报道，如果火场中尸体心血 HbCO 饱和度大于30%，则可确定为生前烧死。但是，如果死亡 迅速（如汽油烧死），可不吸入或吸入很少CO，则心血 HbCO可不升高。此时，不能贸然肯定是死后焚尸。 (2) 其它有毒物质检测：如常见毒物的检查。,3. 死因的确定： （1）早发性死亡 1）休克：烧伤后数分钟或数小时内，因原发性休克死亡。 2）中毒：急性CO中毒；含氮物质如硝化纤维素膜燃烧，可 释放致死量的NO2、N2O4和氰氢酸；羊毛和丝织品燃烧， 释放硫化氢和硫的氧化物；现代建筑、装璜制品燃烧时， 释出Cl2、P3、HCN及NO等有毒有害气体。 3）窒息：吸入火焰、热空气、烟雾或刺激性气体，可引起 急性喉头水肿、支气管痉挛、分泌物堵塞呼吸道和急性 肺水肿等，迅速导致呼吸困难、窒息死亡。 （2）迟发性死亡：指烧伤后数小时、数天甚至数周后的死亡。 1）继发性低血容量性休克：可于伤后1248小时死亡。 2）器官功能障碍：烧伤病人可发生急性心功能不全；高血 钾性急性心功能不全；休克可引起急性肾功能衰竭；脑 水肿；肾上腺功能急性衰竭致死。 3）感染：继发严重感染、毒血症或败血症而死亡。,4. 生前烧死与死后焚尸的鉴别：,5. 个人识别： * 烧毁的尸体或有多人遇难，需进行个人识别。 炭 化尸体的身长可高度缩短，体重可减少60%。此 时，利用身长、体重进行个人识别不再可靠。 * 高温作用常使皮肤外形改变，原有的个人表面特 征如黑痣、纹身、疤痕等遭到破坏，但内生殖器 官、体内手术瘢痕及器官缺如等仍可确认。 * 取血或组织测定血型或分析DNA指纹也具有决定 性意义。 * 骨、牙齿及牙齿修复材料耐焚烧，常能较好保留， 是个人识别的最好依据。,6.确定死亡方式： （1）意外或灾害事故：多见。有明确的案情和现场。 （2）自杀：少见。常有明确的现场，多由于迷信或某种政治 目的。如自己浇洒汽油等，然后点火自焚。体表可见各 种程度的烧伤，且身体上部较下部烧伤严重。有时属于 自杀未遂后再自焚。自焚者常同时运用损伤或服毒等手 段达到目的。案情无他杀背景，有时可找到遗书。 （3）他杀：单纯利用烧死进行他杀罕见。 仅从尸体检查常无法判定是否他杀；而利用火烧焚尸灭 迹掩盖杀人罪行者较常见。此时，进行全身X线检查， 有助于寻找体内异物或发现骨折等征象，有时可以解释 损伤成因。他杀后焚烧的尸体无生前烧死的征象，尸体 解剖却可发现机械性损伤（注意外伤也可由建筑物倒塌 所致）、机械性窒息或中毒等迹象。,第二节 低温损伤 一、低温损伤及其后果 低温损伤是指低温寒冷对人体造成的损伤。分两类： 1.非冻结性：由10以下至冰点以上的低温潮湿环境所造成， 如冻疮、战壕足、浸渍足等； 2.冻结性：由冰点以下的低温所造成，分局部冻伤和全身冻 伤。本节主要介绍此类低温损伤。 低温所致体表局部损伤称为冻伤（frostbite）。 在寒冷环境中，个体保暖不足，散热量超过了产热量，且超过体温调节的生理极限，导致体温过低，严重影响物质代谢和生理功能所引起的死亡，称为冻死（death from cold）。,（一）低温损伤发生的条件 与低温作用时间成正比，还受多种环境和机体因素影响。 1.环境因素： 气温寒冷、潮湿和风速大小为影响冻伤、冻死的重要因素。 高原或高空的气温低、风速大，且空气稀薄、缺氧，末梢 血液循环不良，极易造成冻伤和冻死。 2.机体因素： （1）年龄：婴幼儿及老年人的体温调节功能低下，对寒冷敏 感，特别是早产儿和新生儿。 （2）酒精或药物：饮酒适量时，皮肤血管收缩促进脑血液循 环，有一时性御寒作用。饮酒过量，皮肤血管扩张，产 生温暖感，主观以为体热增加、减少衣着；实际上更易 导致散热过度。深度醉酒者，体温调节中枢麻痹，不能 通过寒颤增加热能，极易引起“低温死亡”。 （3）凡属降低人体全身抵抗力的因素，均可削弱人体对外界 温度变化的适应和调节能力，容易发生低温损伤。,（二）低温损伤的程度、面积及法医学鉴定 1.局部冻伤的程度：与临床分级一致。 一度冻伤(红斑)：充血和水肿。伤及皮肤浅层，复温后出现红 肿、刺痛和灼热等症状。可自行消退，外表无明显变化。 二度冻伤(水疱)：水疱形成。伤及皮肤全层，有大小不等的水 疱形成，水疱内有渗出的纤维蛋白及炎性细胞。如不合并 感染，约2周后完全吸收，不留明显疤痕。 三度冻伤(坏死)：皮肤全层组织坏死。皮肤呈紫褐色，感觉消 失，周围形成炎症分界线，剧痛。愈合后留有疤痕和功能 障碍等后遗症。 四度冻伤(坏死深达骨质)：肢体全层包括骨组织都发生坏死。 皮肤呈青灰色，痛触觉消失。出现干性坏疽（坏死肢体干 燥、变黑，分离脱落）；或继发感染成为湿性坏疽，导致 严重全身反应或败血症、死亡。,2.局部冻伤的面积及冻伤的法医学鉴定： * 冻伤的面积：参照烧伤面积计算方法。 * 冻伤的法医学鉴定：应根据委托单位不同的鉴定 要求参照不同的鉴定标准： 如根据人体重伤鉴定标准之第八十三条规定， 冻伤出现耳、鼻、手、足等部位坏死及功能严重 障碍，参照本标准有关条文。即冻伤如出现容貌 毁损、肢体残废、丧失器官功能或其他对于人身 健康有重大伤害的损伤，均可评定为重伤。 人体轻伤、轻微伤、职工工伤与职业病致残程度 鉴定等，均参照各自相关标准予以评定。,（三）低温对全身的作用 在低温环境中，人体中心温度降低至35，称为体温过低。体温约32时还能维持产热的代偿作用，低于此温度则机体代谢逐渐停止，体温迅速下降，血液循环和细胞代谢障碍，导致全身各器官功能的变化和损害。一般认为1820是致死体温界限。 复温后，仍可发生广泛组织缺氧和细胞代谢障碍后的损害，如血管通透性改变、心肌和肾功能降低，发生低血容量性休克和急性肾功能衰竭等。,（四）冻死的过程及死亡机制 1.兴奋增强期：体温下降初期，出现进行性寒颤，降至35 时尤为剧烈。心跳和呼吸增快，血压上升，代谢增高。 2.兴奋减弱期：体温继续下降，血液循环和呼吸功能逐渐减 弱，血压降低、脉搏及呼吸减慢，逐渐意识障碍、幻 觉和运动能力低下。 3.完全麻痹期：体温降至25以下，体温调节中枢功能衰竭， 导致昏迷、心跳和呼吸抑制，少有恢复的可能。 冻死的主要机制：在低温条件下，心肌传导系统不应 期缩短，引起心室纤颤、心功能衰竭死亡；如不 发生心室纤颤，则由于血管扩张、麻痹，血流缓 慢、停止，最终造成组织缺氧，脑血管运动中枢 及呼吸中枢麻痹而死亡。,二、冻死的征象及法医学鉴定 (一)冻死的形态学变化 1.体表改变： （1）反常脱衣现象：冻死者经常衣着单薄，呈蜷曲状。也有 冻死者死前反而脱去衣服、鞋袜，全身裸露，或将衣服翻 起，暴露胸腹部，或仅穿内衣裤，称为反常的脱衣现象 （paradoxical undressing）。原因可能是由于体温调节中枢 麻痹，有幻觉热感即“反常热感觉”。此时，若死者为女性， 应注意与抢劫或强奸杀人案例相区别。 （2）苦笑面容与皮肤鸡皮疙瘩形成：面部表情似笑非笑，称 为苦笑面容。全身皮肤苍白或粉红，肢体外露部分由于立 毛肌收缩呈鸡皮疙瘩状，阴茎、阴囊