课件：第章输血.ppt

第四章 输血,掌握:输血的适应症,输血的并发症及其防治。 熟悉:输血的功用及注意事项。 了解:自体输血。,第一节 输血适应症、输血技术和注意事项,（一）适应证 1大量失血 2贫血或低蛋白血症 3重症感染 4凝血异常,大量失血 失血 30输全血与CRBC各半。 50输大量库血要注意白蛋白、血小板及凝血因子的补给。,贫血或低蛋白血症 慢性失血、红细胞破坏及白蛋白合成不足。术前输CRBC、补充血浆或白蛋白可纠正贫血及低蛋血症。,重症感染 适用于全身严重感染。输浓缩粒细胞。 凝血异常 根据凝血异常的原因补充相关的血液成分。,输血技术 途径 一般周围静脉输血。大量出血可中心静脉置管或静脉切开。 输注速度 成人510ml/min；老年或心工功能差；1ml/min；小儿10滴/min。,注意事项 输血前核对病人及供血者姓名、血型及交叉配合单。血袋是否渗漏、血液有无异常及保存时间。输血时严密观察病人。输血袋应保留2小时，以备化验检查。,第二节 输血的并发症及其防治, 发热反应（最常见的早期输血并发症） 输血后15分钟2小时。 原因：1.免疫反应:体内有白细胞或血小板抗体;2.致热原(蛋白质、死菌或细菌的代谢产物)污染;3.细菌污染和溶血。 治疗：症状轻减慢输血速度，严重者停止输血及对症处理及过敏治疗。 预防：严格消毒，控制致热原。多次输血或经产妇输注不含白细胞及血小板的血（洗涤红细胞）。, 过敏反应:多发生输血后数分钟。皮肤局部性或全身性瘙痒或荨麻疹。严重为咳嗽、喘鸣、呼吸困难及腹痛、腹泻甚至过敏性休克。 原因： 1.过敏病人对血中蛋白类过敏，或供血者血中某种抗体,此反应抗体为IgE ; 2.病人因多次输血浆，体内产生抗免疫球蛋白抗体，以抗IgA抗体为主。, 溶血反应 是最严重的并发症。症状为沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战高热，呼吸困难、头痛、心率加快，血压下降，休克。后出现血蛋白尿和溶血性黄疸。少尿、无尿及急性肾功能衰竭。延迟性溶血反应。 原因: 误输了不合的ABO血型，A亚型、Rh及其它血型不合。输入有缺陷的红细胞后非免疫性溶血。自身免疫性贫血受血者的血液中自身抗体引起输入的异体红细胞破坏溶血。,延迟性溶血反应。 原因: 因输过（异型）血或妊娠被免疫再次输血“回忆反应” 体内抗体 溶血 症状：输血后37天发热（多为低热）、黄症（柠檬黄）、Hb不升高，甚至下降。多数无血红蛋白尿（血管外溶血），易漏诊。血涂片发现大量球形红细胞，直接抗球蛋白试验阳性即可确诊。,治疗: 可凝溶血立即停止输血，核对血液。离心静脉血后观察血浆色泽，如粉红色为溶血。尿潜血阳性及血蛋白尿。治疗抗休克保护肾功能若DIC明显可使用肝素血浆交换治疗。 预防: 加强输血配血核对工作严格输血规程操作尽量输同型血。, 细菌污染反应 污染的细菌多为革兰阴性杆菌，少数为革兰阳性杆菌和球菌。多数细菌在26生长受到抑制，少数嗜冷菌可在26生长，特别危险。嗜冷菌和非嗜冷菌在室温条件下能快速增殖。,原因： 保存液、采血和输血器具消毒不严，血袋有破损； 采血或成分制备中无菌操作不严格； 献血者有菌血症（有局部感染灶）； 血液贮存温度过高（要求42）； 血液在贮存前或输血前在室温中放置太久。,临床表现：轻者以发热为主。重者于输入少量血后发生畏寒、寒战、高热、血压下降，甚至发生休克和肾衰。 诊断： 取血袋剩余血直接涂片和找细菌（阴性不能排除）； 取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厌氧菌培养；（4、22 和37 ），二者细菌一致可确诊。, 循环超负荷 常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症。急性心衰及肺水肿。 原因： 输血速度过快致血容量上升超过心脏的负荷。原有心功能不全原有肺功能减弱低白蛋白血症不能耐受血容量增加。,症状：输血中或输血后1小时内，病人突然呼吸困难，被迫坐起，频咳、咯大量泡沫样或血性泡沫样痰、烦躁不安、大汗淋漓、两肺布满湿罗音等。,治疗：立即停止输血，保留静脉通道；高压吸氧（氧气通过30 50乙醇更佳）；速效利尿剂；强心药物（如西地兰）；镇静剂（可用吗啡）；血管扩张剂（如硝普纳或酚安拉明慢速静滴）；氨荣碱；肾上腺皮质激素；双下肢下垂，结扎止血带，减少静脉回流。510分钟轮流放松止血带。, 输血相关的急性肺损伤（TRALI） 原因：献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输血病人，发生抗原抗体反应。 抗体（供者）抗原（受者)、激活补体 中性粒细胞肺血管内 聚集释放 蛋白酶、酸性脂质和氧自由基 肺血管内皮损伤，通透性肺水肿或ARDS。,症状和体征：输血后16小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压. 两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润。 治疗：气管插管、输氧及机械通气后4896小时内症状和体征有明显改善。 预防：不采用多次妊娠供血者的血浆作为血制品。, 输血相关性移植物抗宿主病 有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷受血者体内后，输入的淋巴细胞增殖并对受血者组织起反应。表现为发热、皮疹、肝炎、腹泻、骨髓抑制和感染。无有效的治疗方法。漏诊率高，疗效差，病死率90。 发病机制：与受血者免疫状态有关、与输注淋巴细胞数量有关、与供受者HLA单倍型基因有关,临床表现：症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血后 430天（平均21天），皮肤出现红斑和细小班丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、ALT升高，全血细胞减少，多死于严重感染。 预防：骨髓移植、加强化疗或放疗的病人要输入经射线辐照除去免疫活性淋巴细胞的血液成分。 需要辐照的血液：全血、红细胞、血小板、白（粒）细胞、新鲜液体血浆（新鲜冰冻血浆及冷沉淀除外）。, 疾病传播 包括EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV和人类T细胞白血病病毒。布氏杆菌、梅毒及疟疾等。预防严格输血适应症严格献血员体检血制品生产中采用有效的手段灭活病毒自体输血。, 免疫抑制 输血可使受血者的非特异性免疫功能下降及抗原特异性免疫抑制。免疫抑制与输血的量和成分有一定的关系。, 大量输血的影响 大量输血（24小时用库存血置换病人全部血液或数小时内输入4000ml）低体温碱中毒暂时性低血钙高血钾及凝血异常。临床上有出血倾向及DIC表现时，应输浓缩血小板。,2019/4/19,29,可编辑,发生输血不良反应时的处理程序,（一）发生输血反应后（特别是怀疑溶血反应或细菌污染血反应）。 1、立即停止输血，同时观察剩余血外观； 2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血库检测分析； 3、留取反应后第一次尿送检（急性溶血性输血反 应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋白,4、抢救； 5、指导血库技术人员设计检测分析程序。 临床上常常忽略的是： 1、几小时后才采患者的血，影响了直接抗球蛋白试验的检测； 2、未留第一次尿，影响了血管内溶血的检定,（二）血库收到输血反应的样本后，应当立即分析： 1、复核用血申请单、血袋标签、交叉配血记录 2、复核患者ABO血型（输血前留置样本，反应后采集的样本）。 3、复核输血前留置的供者血样本及血袋中剩余血的ABO血型。,4、患者输血前、后样本与血袋中剩余血交叉配血试验，采用盐水凝集法与抗球蛋白法（或凝聚胺法、酶法）。 5、患者输血前样本Rh血型（尤其D、E）检定 6、抗体筛选，抗体鉴定。 7、患者输血后血标本和剩余血涂片检查和细菌培养（分别在4、22、37作需氧菌和厌氧菌培养）。,第三节 自体输血,自体输血是收集病人自身血液后在需要时进行回输。其优点：可节约库存血，减少输血反应和疾病传播，且不需检测血型及交叉配合 回收式自体输血 收集到的创伤后体内积血或手术中失血，经抗凝、过滤后回输给病人。 预存式自体输血,稀释式自输血 即麻醉前从病人一侧静脉采血，同时另一侧静脉输入为采血量34倍的电解质或适量血浆代用品等补充血容量。 禁忌症血液已被污染血液可能受肿瘤细胞沾污肝、肾功能不全者巳有严重贫血有脓毒症或菌血证者胸腹开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久。,术中自体输血回收机,第四节 血液成分制品,输血目的：纠正贫血、补充血液丢失和补充血液中的其它成分。 现代输血提倡成分输血，输保存血，不输或少输新鲜血，尽量少输全血。,成分输血的概念： 成分输血就是将全血中各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的制品，然后根据不同患者的需要，输给相应的制品。 优点： 制剂溶量小、浓度高和纯度高。 使用安全，不良反应小 减少输血传播疾病的发生 便于保存，使用方便 综合利用，节约血液资源,全血输注的缺点,大量输全血可使循环超负荷。 全血输入越多，患者的代谢负担越重。 全血容易产生同种免疫，不良反应多。 全血内所含的不浓、不纯和不足一个治疗量，疗效差。 全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是对血源的浪费。,用于大量血容量丢失可能出现低血容量休克。 存在持续性活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%患者。,全血输注适应症,血细胞成分 红细胞制品 白细胞制剂 血小板制剂,浓缩红细胞 每单位总量为110-120ml，RBC+30ml血浆+15ml抗凝剂，该制品具有与全血同样的携氧能力，而容量只有全血的一半，同时抗凝剂、乳酸、钾、氨比全血少，使之用于心、肾和肝功能不全的患者更为安全。,洗涤红细胞 该制品已去除80%以上的白细胞和99%的血浆，保留了至少70%的红细胞，在洗涤中去除了K+、氨、乳酸、抗凝剂和微小凝块等，血小板也随血浆去除，应用本制品可明显减少输血不良反应的发生率。,输入全血或血浆后发生过敏反应的患者。 自身免疫性溶血性贫血患者。 高钾血症及肝、肾功能障碍需要输血者。由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起的输血发热反应的患者。,浓缩血小板剂量及用法 每M2体表面积输入血小板数1.01011个，输后1小时血小板数增高10109/L。儿童为2U/10kg，1个治疗量分工2-4袋。,浓缩血小板适应症 各种不同原因引起PLT20109伴出血 PLT计数正常，但功能异常会导致严重出血 大量输血所致的血小板稀释性减少,输注前要轻摇血袋，混匀。 因故未及时输用要在室温下放置，不能放冰箱。 以患者可以耐受的最快速度输入，以便迅速达到1个止血水平。 要求ABO同型输注。 Rh阴性患者需要输注Rh阴性血小板。 如患者有脾肿大、感染、DIC等非免疫性因素存在，输入剂量要加大。,新鲜冰冻血浆,200ml一袋FFP内含有血浆蛋白6080g/L。纤维蛋白原2-4g/L，其它凝固子0.7-1.0IU/ml.,新鲜冰冻血浆适应症,单个凝血因子缺乏的补充 肝病患者获得性凝血功能障碍 大量输血伴发的凝血功能障碍 口服抗凝剂过量引起的出血 抗凝血酶缺乏 免疫缺陷综合症 血栓性血小板减少紫癜,首次剂量10-15ml/kg,维持剂量5-10 ml/kg,多数凝血因子水平上升25-50%,新鲜冰冻血浆剂量及用法,FFP不能在室温下自然融化,以免有大量纤维蛋白析出。 融化后的FFP应尽快输用,以免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性。 输注前不必做ABO血型交叉配合试验,也不要求ABO同型输注,但最好与受血者ABO血型相容。,新鲜冰冻血浆注意事项,输注前肉眼检查为淡黄色的半透明液体,如发现颜色异常或有凝块不能输注 FFP一经融化不可再冰冻保存，4 24h 目前国内外均有滥用趋势。用量过多的原因主要是用于补充血容量和营养,新鲜冰冻血浆注意事项,普通冰冻血浆,-200C 以下可保存5年 与FFP主要区别是缺少不稳定的凝血因子和，适应症为用于因子和以外的凝血因子缺乏者的替代治疗。,冷沉淀,以400ml全血分离出来的血浆制备的冷沉容量为20-30ML，含有因子80IU，含纤维蛋白200-300mg，血管性假血友病v