课件：高通量透析.ppt

,高通量透析的新进展,主要内容,高通透析的定义及应用趋势 高通透析的临床研究 高通量透析的技术要求,高通量透析： 采用对水和溶质高通透性透析方式,通过增加透析膜孔径增加超滤及溶质清除. 超滤系数是决定因素: 透析器Kuf 20 ml/hmmHg。 高效透析： 提高尿素清除率的透析方式. 尿素清除率210 ml/min 单位面积清除率 KoA值600 ml/min 不管使用那种透析膜和治疗方式,高通量透析与高效透析,超滤系数Kuf 20ml/h/mmHg,其中部分属 于高效透析 尿素清除率210ml/min,高通量RRT,高通量HD,低通量HD,HD,HF,HDF,其他,肾脏替代治疗,Urea 1 Creatinine 1 Vitamin B12 0.65 Inulin 0.05 2-microglobulin 0 Albumin 0,Urea 1 Creatinine 1 Vitamin B12 1 Inulin 1 2-microglobulin 0.65 & 0.8 Albumin 0.001,膜的筛系数,1990,2004,透析器使用的全球趋势,高通量 合成膜,低通纤维素膜 40%,高/低通量合成膜13 %,低通量纤维素膜 87%,35%,低通量 合成膜,65%,高/低通量合成膜 60 %,高通量透析的临床研究, 对残存肾功能的影响 对透析患者慢性炎症和营养状态的影响 对透析患者心脑血管并发症的影响 延迟透析相关性淀粉样变性 血透患者生存率的影响,高通量透析有利保护RRF,两组年龄性别开始治疗肾功能 透析前血压/透析中血液动力学均相匹配 PS组Kt/V 高于CA组,McCarthy Am J kidney vol 29 ,576-683,McKane Kidney int ,Vol.61(2002),高通量透析对残肾功能的影响与CAPD相当,91.4% 聚砜膜,3.6%为聚丙烯晴,其他 5.1%,超纯水透析 Kt/V1.0-1.2 CAPD 保证残存肾功能每日达0.25,每三月检测残余肾功能,高通量透析对残肾功能的影响与CAPD相当,91. 4% 聚砜膜,3.6%为聚丙烯晴,其他51%,超纯水透析Kt/V1.0-1.2 CAPD保证残存肾功能每日达0.25,每三月检测残余肾功能,McKane Kidney int ,Vol.61(2002),微炎症反应: 亚临床水平的慢性炎症,血液透析病人：营养不良(低蛋白) 动脉粥样硬化,死亡率增高,0,0,5,1,1,5,2,2,5,Polyflux synthetic high flux,Cuprophan cellulosic low flux,Gambrane synthetic low flux,healthy controls,CRP mg/dl,*,无临床症状CRP,临床症状+CRP急性,0,5mg/l,2000mg/l,50mg/l,微炎症反应:膜特性不同（生物相容性和通量）对其的影响,高通量透析对Leptin的影响,纤维素,Leptin:16kDa 血浆蛋白,由脂肪细胞产生,认为它抑制食欲,参与体重的调节,高水平可致营养不良和厌食,细胞因子的升高可导致LEPTIN产生的增加.,Coyne et al. Am J Kidney Dis 32:1031-1035, 1998,用 F80之前(Low-Fux),用 F80之后(High-Fux),*,*,*,*,* P0.05 * P0.01,(g/dl),Marcus et al. Am J Kidney Dis 31: 491-494, 1998,白蛋白水平,高通量透析与患者营养状态的影响,两种治疗方法：t/V nPCR相同,AJKD,vol 29, No 4 (April), 1997 pp 576-583,Hb(g/L) HCT(%) 体重 白蛋白 透前血磷(mg/dl) 透后血磷(mg/dl) 血磷下降(%) CRP 透析前2-MG 透析后2-MG URR Kt/Vurea 尿量,Table 5 Effect of randomized dose and flux arms on cardiac outcomes according to intent-to-treat,9.50.4 29.01.9 63.511.0 4.60.3 5.20.6 4.00.3 0.220.04 6.74.7 42.09.1 31.99.1 667 1.210.18 220305,11.40.5 35.82.1 63.910.8 4.50.3 5.40.5 3.00.3 0.390.05 6.34.5 31.65.3 16.95.3 678 1.240.20 210310,0.001 0.001 NS NS NS 0.001 0.001 NS 0.001 0.001 NS NS NS,低通量,高通量,P,ADMA与血管疾病的相关性,ADMA (非对称二甲基精氨酸) 是NO合成酶抑制剂,ESRD患者ADMA水平升高,尿毒症毒素之一，心血管并发症的强烈危险因素,Ravani J Am Soc Nephrol 16: 2449-2455, 2005,HDF降低ADMA水平,Schroeder M, et al. Kidney Int 2001; 59: S19-S24,超纯透析液,交叉研究,36周,6 weeks,6 weeks,6 weeks,6L,14S,高通量透析降低LMW AGEs,Makita et al, ancet 1994 Jun 18;343(8912):1519-22,33%,具体方法? 33%减少什么水平?,高通量透析纠正脂质代谢异常,Blankestijn et al, 1994,可能机制： 通过对流,吸附清除脂蛋白酯酶(LPL)抑制分子(apo C) 生物相容性改善减轻LDL氧化,细胞因子,Lp(a)等的生成,高通量透析对脂蛋白的影响,Seres DS et al. J Am Soc Nephrol 3:1409-1415, 1993,Cholesterin TG HDL LDL,Cellulose Polysulfon,N=9(Cu), 10(PS),Proportional change,40- 30- 20- 10- 0- -10- -20- -30- -40-,Peter J.etc J Am.Soc.Nephrol.1995:1703-1708,高通量透析降低透析患者高同型半胱氨酸,10例高通量 20例超高通量 tHCY 分子量为268D 超高通清除了影响tHCY代谢的酶,Tellingen ,kidney Int,Vol.59(2001),pp.342-347,高通量透析能够改善透析患者的心血管的危险因素 减轻炎症和氧化应激 降低高同型半胱氨酸 减低AGE 降低ADMA 改善脂代谢 改善继发性甲旁亢,2019/4/19,23,可编辑,改善心血管的结果,球蛋白与死亡的关系,高通量透析对2微球蛋白的影响,Locatelli F et al. Kidney Int 50:1293-1302, 1996,(prospective randomized trial),膜通量和膜材料对淀粉样变性的影响 (Hemo Study),Schiffl et al. Nephrol Dial Transplant 15:1399-1409, 2000,(Retrospective examination),低通量，纤维膜,低通量，合成膜,高通量，合成膜,P = 0.03,Locatelli F. et al.,Kidney Int. 55: 286-293 (1999),n = 6.444,1623,HD与HDF及HF对CTS进行外科干预相对危险度的比较,透析膜和感染,Hakim et al. J Am Soc Nephrol 5: 450, 1994 (randomized studies),0,5,10,15,20,25,30,天,住院天数,门诊患者静脉使用,抗生素的天数,生物相容性不好的膜,生物相容性好的膜,p0.05,并发症少,住院天数少,感染用药少,Serum Ca/P/iPTH levels in patients of different dialysis years between high- and low-flux groups,PTH,透析膜和死亡率,(Woods et al.),高通量透析：降低死亡率的相对危险度,Leypoldt et al (1999) 5 % Bloemberger et al (1999) 18 % Port et al (2001) 24 % Koda et al (1997) 39 % Woods et al (1999) 70 % Hornberger et al (1992) 76 % Eknoyan et al (2002) 32 % (pts. 3.7） （ years on dialysis） (HEMO Study),膜通透析对生存率的影响,P=0.24,Eknoyan et al. New Eng J Med 347: 2010-2019, 2002 (randomized clinical trial),Improves survival Reduce hospitalization Maintain albumin level,(HEMO STUDY),高通量透析膜的新发展,不同聚合物的联合应用，增加安全性和稳定性,改良膜材料,合理的亲水-疏水微区域 弥散层技术，对血液成分的低吸附率,生物相容性更好(减少血膜接触激活),不对称的三层膜微结构,通透性更好,高通量肾脏替代治疗的技术条件,高通量透析器/滤过器 在线产生HDF和HF的置换液 透析用水：超纯、无菌、无致热原 透析方案和处方：34h/次，3/W,小结,延迟透析相关淀粉样变性发生 增加中分子溶质清除,提高患者生存率 降低并发症发生率和住院率 改善脂质代谢 改善营养状况 减少感染发生的危险 保护残余肾功能,100- 80- 60- 40- 20- 0-,0 5 10 15 20 25 30 35 40,Cellulose,Polysulfone,Patients with intrinsic renal function (%),Months of hemodilysis,Fig 3 Kaplan-Meier survival analysis for maintenance of intrinsic renal function,all patients,p=0.028,AJKD,vol 29, No 4 (April), 1997 pp 576-583,12- 10- 08- 06- 04- 02- 00-,Low-flux HD hihg-flux HD Low-efficency High-efficency HDF HDF,Relative risk,Fig 1 Relative risk of mortality by dialysis type (Adjusted for age,sex time on dialysis,14 summary co morbid conditions, weight, catheter use, hemoglobin, albumin, normalized protein catabolic rate, cholesterol, triglycerides, K/TV, erythropoietin,MCS,and PCS,Kidney International (2006) 69 2087-2093,Relative risk of mortality by dialysis type,AJKD,vol 29, No 4 (April), 1997 pp 576-583,Randomization to high K/TV Randomization to high flux No.of events RRa 95%5CIb RRa 95%5CI,All-cause mortality 1st cardiac hosp or ACM 1st cardiac hosp or cardiac death IHD deathc CHF deathd Arrhythmia death Death from other heart disease Total cardiac hosp or cardiac deathc,Event,871 1079 835 343 211 36 59 37 1878,0.96 0.99 1.00 1.03 1.03 0.82 1.20 1.12 1.06,0.92 0.90 0.87 0.80 1.89 0.65 0.67 0.71 0.86,0.84-1.10 0.88-1.12 0.87-1.15 0.83-1.27 0.78-1.36 0.41-1.63 0.71-2.03 0.58-2.15 0.90-1.26,0.81-1.05 0.80-1.01 0.76-1.00 0.65-0.99 0.68-1.17 0.32-1.29 0.40-1.14 0.36-1.37 0.75-1.05,Table 5 Effect of randomized dose and flux arms on cardiac outcomes according to intent-to-treat,14.0- 12.0- 10.0- 8.