课件：关节炎鉴别诊断.ppt

关节炎鉴别诊断思路,北京儿童医院 潘宇琛,病史,全身性或是局限性问题? 什么关节和什么结构受累？ 关节受累以什么形式和什么规律出现？ 关节炎症发展速度的快慢及严重性 自限性：每次发作时间的长短 游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发作 进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又有关节出现病理变化。,（一）关节炎,（1）起病特点与发展过程: 注意是关节疼还是关节炎：关节疼应注意生长痛、关节过伸症，关节脱位，肿瘤等。 JRA：起病缓慢与迅速畸形的恶性进展均为少数；大部分处于亚急性状态 骨结核：隐袭起病、缓慢进展 化脓性关节炎：起病急骤，关节红肿疼痛明显，病情进展迅速 风湿热：起病急，关节炎变化快,（2）持续时间与演变：,JRA：关节晨僵，肿痛时间至少6周，随后出现程度不同的关节损伤；轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。 JAS：关节疼痛夜间或早晨重，初期可表现为间断臀部疼痛 反应性关节炎（ReA）：无论症状持续长短，最终完全恢复，一般无关节和骨质破坏，不留后遗症。,（3）痛的性质及与活动的关系,JRA：疼痛一般尚可忍受，有时活动后症状减轻。 原发性OA：疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。,（4）痛的部位,对称性或非对称性？大关节或小关节？多关节或单关节？是否牵扯到脊柱中轴？ 1）多关节受累 JRA：侵犯任何动关节，最多为手腕，MCP，PIP等小关节，对称性，除颈12（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。 自身免疫性疾病：如SLE、系统性血管炎等都有关节受累的表现（大小关节均可）除进行性系统性硬化症（PSS）外多为非侵蚀性，非畸形性。,2）单关节或少关节受累： 化脓性关节炎：多为下肢承重大关节、单关节受累多见 JRA全身型与少关节炎型：均以单关节或少关节受累起病。 肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。 感染性关节炎：（非淋球菌关节炎，结核性、霉菌性或支原体性关节炎）：单关节或少关节。 感染反应性关节炎：大部分累及单关节或少关节。,3）中轴脊柱受累的关节病：,JAS：腰痛和僵硬，并有不活动加重及活动后减轻的特点；后期呈完全性强直，一般没有跳跃领域。 血清阴性脊柱关节病（瑞特综合征，牛皮癣关节炎，肠病性关节炎），单侧不对称的骶髂关节炎；少数可发展为脊柱炎；呈跳跃性区域受累，表现为不完全的非对称性强直。 感染性：脊柱结核（POTT）病：胸椎下段和腰椎。,（5）疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊）,JRA：“腘窝囊肿（Baker囊肿）” ，“假性血栓性静脉炎” JAS：附着点炎（踝及跟部肌腱受累） 系统性硬化：腊肠指（屈肌腱与关节同时受累） 淋球菌皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见 结核引起腱炎,6）疼痛是否伴随全身其他部位的症状,JRA：除关节症状外，还有发热，乏力，肌肉等附属器官的损伤（大小鱼际、骨间肌萎缩） PM/DM：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩 纤维性肌痛综合征（FS）：全身性疼痛，压痛点及压抑 SLE：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变 SS：口干，眼干 SSc：皮肤的水肿和硬化 Bechet：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑 PsA：特有的银屑样皮疹 Reiter：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现 肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病,（7）关节病起病年龄，性别及过去史、遗传史,JRA：2至10岁儿童多见 JAS：起病于年长儿，多发于男性 SLE：男：女1：9，几乎均发生在生育年龄妇女 化脓性关节炎：多为幼儿，并常伴有严重疾病或用过皮质激素及免疫抑制剂，也可发生在RA或其他慢性风湿病的基础上 病史：痢疾、肠炎、银屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、结膜炎、病毒性乙型肝炎 遗传背景：HLA-DR4(RA) HLA-B27(AS) HLA-B5(Bechets),（二）晨僵,对判断关节炎、肌炎、滑囊炎价值较大，并可估量炎症的活动性，严重性，要同时注意晨僵的强度及时间的长短 晨僵持续时间完全松快的时间离开床的时间 JRA：一般在1hr以上，甚至4hrs或更长 OA：几分钟或几秒,关节镜检查在各种关节炎诊断中的价值,JRA及其它许多关节炎的病理基础是滑膜炎，关节镜下滑膜形态及病理、免疫病理检查对RA及多种关节炎的诊断及鉴别诊断都有一定的意义。 关节镜是应用于关节腔内部检查的一种内窥镜，借助它可以直接观察滑膜、软骨与韧带，特别是通过关节镜技术采取滑膜更为各种关节炎提供了病理依据。利用关节镜技术进行滑膜切除术也可应用于RA及某些关节炎的治疗。因此它在滑膜炎的诊断、治疗及科研工作中起着其它手段不能代替的作用。 主要适用：诊断不明的炎性与非炎性关节病（尤其拟诊JRA、OA或晶体性关节炎的患者）；已诊断的炎性关节病的症状与临床表现不符合，治疗无效者；临床表现提示急性化脓性关节炎而培养阴性，或采用合理的抗菌素治疗及重复闭式引流无效者。,2019/4/19,14,可编辑,1）正常滑膜,髌上滑膜光滑、平整，可清楚地看到平行走向的小动、静脉。滑膜色泽淡红，有少数滑膜绒毛，为薄膜状、细长、半透明。,（2）类风湿关节炎,早期类风湿滑膜炎依靠关节镜检查诊断比较困难。和一般滑膜炎一样，仅显现滑膜的非特异性病变，而其他关节内组织，如关节软骨面、半月板等无明显改变。进入渗出期时，可见有混浊细长绒毛增生，发红，水肿，有丝状、膜状或不规则块状渗出物，称之为“纤维素”。病程进展时，绒毛呈膜样息肉状或块状增生，关节腔内可见“纤维素坏死物”的沉积。进入慢性期时，滑膜有纤维组织修复性绒毛，新旧交杂。 特征性表现：内、外髁近滑膜缘软骨、甚至内、外侧半月板软骨部位有明显的血管翳伸入形成不均匀的软骨糜烂面。继续发展，关节软骨面和半月板逐渐纤维化，胫股关节和髌股关节纤维组织增生并粘连后，关节腔被封闭，则关节镜无法进入。 滑膜的典型病理改变：（1）淋巴滤泡形成，（2）类纤维蛋白变性，（3）炎性肉芽肿形成，这三型可重叠存在并交叉进行。滑膜中还可有IgG 、IgM、补体及类风湿因子（RF）的沉积。,3）结晶性关节炎（痛风、假性痛风等） 年长患者迟发的单关节炎还应考虑结晶性关节炎的可能性，关节镜下可见白色发亮的尿酸盐或焦磷炎结晶，位于滑膜、软骨及关节腔壁上。在关节液中及滑膜病理切片均可发现相应晶体的存在。急性期时，绒毛亦可呈现充血、肿胀状态。 1）痛风：关节镜下可见白色发亮的点状尿酸盐沉积于滑膜及软骨上，滑膜病理切片可看到单钠尿酸盐结晶（MSU），呈针状或短棒状； 2）假痛风：为焦磷酸钙沉积在滑膜及软骨上，病理切片可找到双水焦磷酸钙结晶（CPPD），呈纺锤状、长方形或菱形； 3）羟磷灰石关节炎：肉眼可见钙沉积，滑膜切片电镜检查可见羟磷灰石结晶。,（4）结核性关节炎,早期结核性滑膜炎无明显变化，以后可出现滑膜红肿，凹凸不平，绒毛肥厚，混浊，有的可见浮肿发红的肉芽组织覆盖于滑膜表面，最后滑膜纤维化，坏死脱落组织充填在关节腔内，大量形状规则的软性游离体是其特症性的改变，滑膜病理见较多肉芽组织形成，散在郎罕氏细胞，滑膜表面较多干酪样坏死物。,5）感染性关节炎 肉眼可见滑膜粘连，坏死，软骨变色，病理检查可发现致病菌及大量多形核白细胞浸润。,滑液（关节液）检查的临床意义,1. 滑液检查的步骤和项目： 正常关节的滑液量极少，一般穿刺抽不出来，有的大关节（如膝关节）最多不超过4ml，足以遮盖住滑膜的多处皱褶。关节穿刺后抽出的关节液分成如下几份以进一步检查。 无菌管：做细菌培养用。 抗凝管：做血细胞计数及分类用。 取0.1ml肝素钠（5000U/ml）溶于0.4ml蒸馏水中，混匀后每管放50l，晃动管子以湿润，放烤箱中2小时，塞好保存于冰箱中备用。每管放入5ml关节液，相当于10l肝素/ml关节液。 非抗凝管：用以观察颜色、清亮度、量、粘性、透明质酸定性试验（粘蛋白凝集试验）、自发凝集以及湿涂片晶体检查。,滑液分析包括,常规检查 特殊项目检查 1. 肉眼检查 1. 病原学检查 a. 颜色 a. 细菌、真菌、病毒及 b. 清亮度 结核菌培养 c.