课件：多囊卵巢综合征的中西医诊疗方法.ppt

多囊卵巢综合征,Polycystic ovary syndrome（PCOS）,陈子江教授,10,多囊卵巢综合征( polycystic ovary syndrome,PCOS)以持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗为重要特征，以闭经、不孕、多毛、肥胖为主要临床表现。 因Stein和Leventhal于1935年首先报道，故又称Stein- Leventhal综合征。 发病多因性，临床表现多态性 中医学无多囊卵巢综合征的病名，据其临床表现散见于月经后期、闭经、崩漏、不孕症等病中。,概念,11,临床表现,1.月经紊乱稀发或闭经 稀发、量少、闭经、功能失调性子宫出血 2.不孕 3.高雄激素症状 痤疮 性毛过多,4.肥胖,BMI 是公认评价肥胖程度的指标,腰臀比（WHR） 0.8,5.黑棘皮 黑棘皮以分布于颈、腋、腹股沟部位为显著，早期呈淡棕色毛绒样感觉，是局部皮肤角质化及色素沉着之故,6.远期并发症包括子宫内膜癌、乳腺癌、糖尿病、高血压、心血管疾病等。 在40岁的子宫内膜癌患者中, 1925%合并PCOS,PCOS 和妊娠,PCOS 患者妊娠期糖尿病的风险比较高，尤其是肥胖型的PCOS患者 妊娠期糖尿病的患者，在生产以后，PCOS风险也比较高，尤其是超重的患者,PCOS和高泌乳素血症,PCOS中有20-30%患者伴有高泌乳素血症。研究者认为PRL能刺激肾上腺皮质细胞分泌雄激素。,此外，PCOS与流产、复发性流产、妊娠期高血 压的关系尚存争议。,流行病学,占妇科内分泌疾病的20%-60% 占无排卵性不孕3060，有报道达75 占闭经妇女的25% 中国局部地区小规模流行病学调查，育龄妇女患病率约为6.467.2,PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病,PCOS小结,PCOS病因,以性腺轴失调为主 全身性神经内分泌代谢网络失调 异质性综合征 相关因素：基因、环境、生活方式、情绪等,PCOS病因,遗传因素: 候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等（以上众多基因均处于研究阶段，尚未确认与PCOS有肯定关系的基因） 常染色体显性遗传？ 环境因素:宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等,病因复杂，确切病因仍不清,PCOS病因,肾上腺功能初现时功能过盛-月经初潮之前2年，肾上腺开始分泌雄激素，肾上腺功能初现，标志生长发育的开始。如果持续不变或功能亢进，则可发展为PCOS。 胰岛素抵抗或高胰岛素血症-高水平的胰岛素与卵巢内的IGF协同作用-卵泡膜细胞产生雄激素过多发展为高雄激素血症。,诊断标准,2003年欧洲人类生殖协会和美国生殖医学协会在鹿特丹会议: 长期稀发排卵和/或无排卵； 高雄激素的临床特征和/或生化指标； 卵巢呈多囊样改变。超声提示一侧或双侧卵巢直径29cm的卵泡12个和（或）卵巢容积10ml。 具备其中的两项，在排除了其他病因（肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤、Cushing综合征等）引起的高雄激素血症后则可确诊。,1 陈子江,张以文,刘嘉茵等.(WS330-2011)多囊卵巢综合征诊断.中华人民共和国卫生行业标准.,PCOS的实验室检查,血雄激素水平升高 包括脱氢表雄酮(DHEA)、脱氢表雄酮硫化物(DHEA-S) 雄烯二酮(A2)或T 单凭一次性血T化验正常不能排除高雄激素血症 1.游离T比例增多 血循环中性激素结合球蛋白SHBG降低, 总血T不升高,仍可导致雄性化 2.T有时呈周期性分泌 PCOS雄激素水平升高并非源自肾上腺,而主要来自卵巢 A2和/或T的合成增多,肾上腺DHEA常无上升,血清FSH值正常或偏低，而LH值升高，LH/FSH23。 血清雌酮（E1）升高，E2正常或稍高，二者恒定于卵泡期水平，无周期性变化，ElE21，高于正常周期。 部分患者血清PRL水平偏高。 其他检查 肥胖患者，应测定空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、空腹胰岛素水平（正常20gml）及葡萄糖负荷后血清胰岛素最高浓度（正常150gml）。肥胖型患者可有甘油三酯增高。,PCOS的实验室检查,表现为单相，月经周期后半期体温无升高。,BBT测定,双侧卵巢均匀性增大，包膜回声增强，轮廓清晰，内部回声增强，一侧或两侧卵巢各可见10个以上直径29mm的无回声区（卵泡）围绕卵巢边缘，呈车轮状排列，称为“项链征”。有时卵泡散在分布于卵巢内。连续监测未见优势卵泡发育和排卵迹象。,B超,于月经前数日或月经来潮6小时内行诊断性刮宫，子宫内膜呈增生期或增生过长，无分泌期变化。年龄35岁的患者应常规行诊断性刮宫，以早期发现子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌。,诊断性刮宫,治疗,调整月经周期 促排卵 抗雄 改善胰岛素抵抗,31,抗雄激素治疗,促排卵治疗,PCOS患者IR的治疗,PCOS的近期治疗目的是治疗代谢综合征、改善生殖功能； 远期目的是防治代谢并发症，治疗手段是改善IR、降低代偿性高胰岛素血症。,目的,PCOS患者IR的治疗,1.节食、运动及减肥 这是治疗PCOS患者IR的基本措施 患者体重下降7%15%，即可降低T水平，改善IR并使糖耐量降低好转，部分患者可恢复自发月经，甚至有30患者排卵受孕。 部分节食困难的患者可考虑食欲抑制剂。,减肥：最安全、最经济的治疗方法,很多小样本研究显示体重减少1020就可以改善PCOS的所有症状：痤疮、多毛、月经紊乱；胰岛素水平降低、胰岛素抵抗也有所减轻。 还可以改善代谢综合征的其他问题：血脂紊乱、高血压。,减肥：最安全、最经济的治疗方法,低热量饮食（10001200kcal/d)或改变膳食结构（增加纤维素含量，低碳水化合物）。 进食速度过快可以导致胰岛素分泌增加和胰岛素抵抗。,运 动,除了减轻体重外，还可以增加葡萄糖的利用，使肌肉对胰岛素的敏感性增加。 有报道在18例肥胖的PCOS中，9例主要通过运动就可以使胰岛素敏感性增加、游离睾酮水平下降、诱发排卵。,PCOS患者IR的治疗,二甲双胍的作用机理： 抑制小肠吸收葡萄糖，降低肝葡萄糖的合成 增加肌肉等外周组织对胰岛素敏感性 增加外周组织对葡萄糖非氧化代谢（包括糖原储存以及转化为乳酸和TG) 对胰腺B细胞分泌胰岛素无直接影响,2019/4/19,38,可编辑,PCOS患者IR的治疗,噻唑烷二酮类药物(TZD) 胰岛素增敏疗法都可降低血清雄激素及促性腺激素水平，改善血脂，凝血酶原因子，纤溶酶原激活物抑制剂I，同时也可减少多毛、痤疮，恢复规则月经及改善排卵及生育功能。 高浓度的胰岛素和IGF1共同刺激卵泡细胞和颗粒细胞,促进其增生和合成雄激素,TZD类药物通过直接作用于卵巢或间接作用于垂体的胰岛素受体,使LH的分泌下降,雄激素的合成也减少,PCOS患者IR的治疗,降低空腹胰岛素浓度及糖耐量后的胰岛反应浓度； SHBG血浓度升高0.42倍，游离睾酮下降； 卵巢17羟孕酮基础浓度及GnRH-a刺激后反应浓度也下降； 约40%50%患者恢复月经规则来潮，少数自发排卵并受孕； 对糖耐量低减及血脂异常也有逆转作用。,PCOS患者IR的治疗,生长抑素类似物 奥曲肽(octreotide)： 生长抑素是一种下丘脑内源性14氨基酸肽，不仅能抑制LH对GnRH的反应性，还能减少垂体生长激素的释放，抑制胰岛素的释放。 生长抑素类似物是由人工合成的模拟生长抑素作用的一类新型的治疗PCOS的药物，能降低高胰岛素血症者LH、生长激素、胰岛素水平，使SHBG升高，并恢复其糖耐量试验中胰岛素的正常反应 近来发现卵巢中存在生长抑素受体，因此奥曲肽可在卵巢直接发挥作用促进排卵。,PCOS患者IR的治疗,其他降糖药 阿卡波糖(acar- bose)为-葡萄糖苷酶抑制剂， 通过抑制小肠内单链淀粉分解为葡萄糖，有效延缓葡萄糖在小肠内的吸收。PCOS患者可试用，每日150300mg,调节月经周期,PCOS患者长期不排卵，子宫内膜受到雌激素长期作用而无孕激素对抗，常发生子宫内膜增生过长病变，甚至子宫内膜癌。定期合理运用药物对抗雌激素作用并控制月经周期至关重要。多采用口服避孕药全周期疗法或孕激素后半周期疗法。,多毛治疗,非药物治疗：包括剃毛、电凝是安全的，但电凝比较昂贵，化学性脱毛价廉，但可引起皮肤过敏，激光治疗可能有较好的效果。 肥胖妇女通过减肥降低血中雄激素浓度，从而减少毛发的生长。 抗雄激素药物: 1、安体舒通可抑制睾酮合成,亦可与雄激素受体竞争性结合,降低睾酮效应, 30-50mgbid,po 2、达英-35,抗雄激素治疗,每晚服用地塞米松 0.25mg，治疗肾上腺分泌雄激素过多，但效果不太理想。 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-A）可抑制垂体LH,FSH释放及卵巢雄激素的合成, 是一种新的治疗多毛方法，每天皮下注射500g -1000g，持续6个月。,不孕治疗,克罗米芬可以在下丘脑、垂体水平与内源性雌激素竞争受体，抑制雌激素的负反馈，增加GnRH脉冲频率，调整FSH/LH比例。 克罗米芬每天50mg，共5天，于月经第5天开始给药，若第一周期用药无效，第二周期的药物剂量加至100mg，共5天。一般连用36个周期，超声监测排卵。诱导排卵高达80%。 克罗米芬加地塞米松，如单用克罗米芬无效时加用地塞米松0.5mg/d。 PCOS患者伴有PRL升高时，加用溴隐停可以改善黄体功能。,促排卵,人绝经期促性腺激素HMG,内含FSH:LH=1:1 肌肉注射诱发排卵，适用于促性腺激素水平低者，在B超及雌二醇严密监护下进行,并避免卵巢过度刺激综合征 纯FSH每日1支，最大剂量1.5-3支。小剂量缓慢渐增方案的妊娠率16%-35%（单卵泡发育，减少多卵泡发育，避免卵巢过度刺激）。,手术治疗,在药物治疗（CC至150mg/d）效果不佳且B超示卵巢增大、多囊样改变或有并发症如低血糖、顽固性子宫出血、高LH血症且体重较轻，同时无手术禁忌证者可考虑手术治疗。 对于有生育要求，经6个月以上标准促排卵周期治疗后有排卵但仍未妊娠的PCOS患者，可以选择体外受精和胚胎移植( IVF-ET)治疗 卵巢锲形切除术：去除一部分卵巢组织及局部所积聚的抑制素（约1/3），通过反馈使垂体增加FSH分泌，促进卵泡发育成熟，分泌适量雌激素，激起LH的释放，利于排卵。但术后易复发，易粘连导致继发性不孕。,腹腔镜下穿刺打孔术 采用电凝或激光，每侧卵巢打孔410个，能明显降低卵巢雄激素和抑制素生成，增强卵巢对促排卵药物的敏感性，且较少引起盆腹腔粘连，可获得50%90排卵率和40%70妊娠率。,手术治疗,体外受精胚胎移植 对于前面的治疗无效，或合并其他不孕因素的患者，如男方因素、输卵管问题等，因根据适应症选择合适的体外受精治疗。,预 后,一般预后尚可。但多数患者病程较长，影响生育，孕后早期宜保胎治疗，生育后亦需长期治疗，防止发生糖尿病、子宫内膜癌、乳腺癌的可能。,合并症和并发症的防治,因PCOS可影响多个器官系统，所以在诊治过程中，对部分病人可加用抗高血压、降血脂药物，并定期检测子宫内膜和乳腺变化。长期有效的随访对于防治PCOS合并症的发生有着积极深远的意义。,溯源,中医病症描述PCOS早于西医500年 较系统研究报道始于20世纪80年代初期 明代万全万氏妇人科 “惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为经闭，为无子之病。”,病因机理,清傅山女科仙方卷二 “肥胖之妇，内肉必满，遮子宫，不能受精” 元朱丹溪丹溪心法 “痰积久聚多, 随脾胃之气以四溢,则流溢于肠胃之外, 躯壳之中, 经络为之壅塞, 皮肉为之麻木, 甚至结成窠囊, 牢不可破” “痰挟瘀血,逆成窠囊”之“窠囊”如同多囊卵巢改变。 “若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰”,我们的认识,肾、肝、脾三脏功能失调及痰湿、血瘀、郁火等因素密切相关，或为肾虚血瘀，或为肾虚痰实，或为脾肾虚损、湿聚成痰，或与痰湿郁火有关，或肝失疏泄、肝郁化火等。 在疾病发生过程中，根本在于肾虚癸水不足，稍久则阴虚及阳，阳虚则致痰湿壅阻，另外一方面心肝气郁，血行不畅，气滞血瘀，痰瘀互阻，胶结成癥为主。,2019/4/19,Nanjing University of Chinese Medicine TAN YONG,56,阳长阴消 (经前期),重阴转阳 (经前排卵期),阴长阳消 (经后期),重阳转阴 (行经期),月节律-调周法,月初一，阴中之阴 上弦月，阳出于阴 月十五，阳中之阳 下弦月，阴出于阳,月球绕地球一周，为一月的圆缺阴晴，月钟，是以一月中的朔望变化为特点，与年钟相一致，是一月的阴阳变化特点。出现月钟的时间节律象征。,阴长至重,重阴必阳,周期节律中阴阳消长转化,经间期,2019/4/19,Nanjing University of Chinese Medicine TAN YONG,58,行经期 经后期 经间排卵期 经前期,经后初期 经后中期 经后末期,经前前半期 经前后半期,月经周期调节理论七期新论,2019/4/19,Nanjing University of Chinese Medicine TAN YONG,59,经后期阴长运动的形式和特点 经后期是阴长运动时期 目的-补阴 阴精(卵子)发育 血海充盈(子宫内膜增长) 津液旺盛(雌激素的增加),60,2019/4/19,经间期,氤氲 真机 的候,女科证治准绳引袁了凡言：“凡月经一月经行一度，必有一日氤氲之候，顺而施之则成胎。”,2019/4/19,Nanjing University of Chinese Medicine TAN YONG,61,经前期阳长运动的形式和特点 经前期，是阳长运动时期 目的-温阳 助孕(着床,建黄) 排经(进入新周期) 溶化湿浊(代谢),肾虚,月经初潮迟至、后期、量少，色淡质稀，渐至停闭。偶有崩漏不止，或经期延长；面色无华，头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力怕冷，大便溏薄；带下量少，阴中干涩，婚后日久不孕。舌质淡苔薄，脉沉细。 治法：补肾调经。 方药：右归丸（景岳全书）。 熟地 山药 山茱萸 枸杞子 菟丝子 鹿角胶 当归 杜仲 肉桂 制附子,辨证论治,脾虚痰湿证,证候：月经后期、量少，甚则停闭。带下量多，婚久不孕; 形体丰满肥胖，多毛，头晕胸闷，喉间多痰，四肢倦怠，疲乏无力，大便溏薄，舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑。 治法：化痰除湿，通络调经 代表方：苍附导痰丸 药物组成：苍术、制香附、胆南星、枳壳、姜半夏、陈皮、茯苓、党参、炒白术、石菖蒲等,气滞血瘀,月经后期量少，经行有块，甚则经闭不孕。精神抑郁，心烦易怒，小腹胀满拒按，或胸胁满痛，乳房胀痛；舌体黯红有瘀点、瘀斑，脉沉弦涩。 治法：行气活血，祛瘀通经。 方药：膈下逐瘀汤（医林改错）。 桃仁 红花 当归 赤芍 川芎 丹皮 五灵脂 乌药 延胡索 枳壳 制香附 甘草,肝经郁火证,月经稀发、量少，甚则经闭不行，或月经紊乱，崩漏淋漓。形盛体壮，毛发浓密，面部痤疮；经前胸胁乳房胀痛，肢体肿胀；大便秘结，小便黄，带下量多，阴痒；舌红苔黄厚，脉沉弦或弦数。 治法：疏肝理气，泻火调经。 方药：丹栀逍遥散（女科撮要）。 丹皮 山栀 柴胡 当归 白芍 茯苓 白术 炙甘草 煨姜 薄荷少许,调整月经周期法,（1）经期 活血调经,除旧生新，五味调经汤加减，药用丹参、赤芍、五灵脂、艾叶、益母草。 （2）经后期 滋阴养血补肾，归芍地黄汤加减，药用当归、白芍、山萸肉、熟地、丹皮、茯苓、泽泻、川断、桑寄生、怀牛膝等。 （3）经间期 补肾调气血，促排卵，补肾促排卵汤加减，药用炒当归、赤白芍、熟地、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、鹿角片、山萸肉、五灵脂、红花等。 （4）经前期 温补肾阳，毓麟珠加减，药用炒当归、赤白芍、山药、熟地、茯苓、白术、川断、菟丝子、紫石英、炒丹皮、枸杞子等。,辨“症”加减用药-1,若脾胃不和，兼有腹胀便溏，加 炒白术、砂仁以健脾和中； 若脾虚痰湿不化，加白术、党参、陈皮健脾化痰；