课件：急性肾衰的诊治.ppt

急性肾衰的诊治,急性肾功能衰竭,各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。,ARF 临床表现,1. 尿素 ARF时尿素蓄积，血浆尿素增高。 内源性蛋白质破坏分解代谢是影响血浆尿素的最重要因素。蛋白质高分解代谢的程度与ARF基础疾病和并发损害有关如：外伤性、感染性、中毒性或代谢性肌损伤、横纹肌溶解、内脏深部感染或血肿、败血症等。每日血浆尿素可增加10mmol/L。,（一）、氮质潴留,2. 血浆肌酐 血浆肌酐主要由肾小球滤过，肾小管也分泌肌酐，但量很少。ARF时血肌酐增高。当患者完全无尿，血浆肌酐每天可增加200umol/L。 3. 尿酸 尿酸大部分从肾脏排泄，ARF血尿酸增高430umol/L。,（二）、电解质和酸碱平衡紊乱,1. 血钾 高血钾 6.5mmol/L：（1）尿少，钾的排泄减少；（2）组织分解代谢增加，细胞破坏如感染、肌肉损伤、出血及溶血。治疗下血钾每日仍上升1mmol/L；（3）酸中毒，细胞内钾释放至细胞外。低钾血症较少见。,电解质和酸碱平衡紊乱,2. 血钠 低钠血症：由于水分摄入过多（输入大量不含钠盐的液体）和/或内生水的产生；少尿致水潴留，血钠多低于130mmol/L。当有呕吐腹泻或大面积烧伤时钠盐丢失，可加重低血钠。低钠引起脑水肿，表现头痛、淡漠、定向力消失、抽搐、昏迷。高钠血症：少见，水分的丢失和高渗盐的过多摄入可造成严重的脑部并发症。,电解质和酸碱平衡紊乱,3.血钙 ARF后很快出现低钙血症。由于酸中毒游离钙浓度增加和高镁血症存在，不产生症状。如果过快纠正酸中毒，可引起严重的抽搐，甚至昏迷。低血钙加重高血钾时心脏的毒性作用。ARF早期伴明显低钙要警惕有否坏死性胰腺炎。,电解质和酸碱平衡紊乱,4. 血镁 高镁血症在少尿期易发生，当血镁高于3mmol/L时，可影响神经肌肉系统功能，出现反射迟钝、肌力减弱，重者发生呼吸肌麻痹和心脏停搏。 5. 血磷 高磷血症本身不产生症状，但可影响血清中钙离子浓度，使之更趋下降。 6. 血氯 由于呕吐腹泻与钠一起丢失，低氯与低钠血症同时存在。,7. 酸碱平衡紊乱 肾脏不能排泄H+和合成HCO3-，血浆碳酸氢盐下降，有机酸体内迅速积聚，脂肪大量分解产生酮体，血浆碳酸氢盐较少降低至15mmol/L以下。如果ARF合并肺功能障碍、呼吸肌麻痹、气道阻塞、肺炎或肺梗塞病变，肺部不能排出过多CO2，而出现混合性酸中毒，此时血p H迅速降低至7.20-7.10，严重威胁生命。,（三）、水,1. 水和水化状态 所有水失衡综合征（细胞内或细胞外水中毒）均可见。由于少尿水分排出减少，机体分解代谢亢进，特别是脂肪与蛋白质的分解，每日内生水可达450-500ml以上，容易引起水滞留。若再过多地补充液体摄入钠盐，则可引起急性肺水肿或脑水肿。,细胞外脱水,临床表现 体重轻度 直立性低血压 锁骨下皮肤皱折（+） 眼球凹陷，眼球张力 心胸比 0.5 表浅静脉干瘪,细胞外脱水,实验室检查 血球压积 50% PVC 75 g/L，或 先前 少尿 15) 尿渗透压(U/P渗透压 2) 血BUN 血Cr ,细胞外脱水,治疗 缓慢补充等渗氯化钠或小苏打 血压补充胶体（白蛋白、血浆） 血压补充低分子右旋糖苷 避免使用利尿剂,细胞内脱水（高钠血症）,实验室检查 血渗透压 300mOsm/kg.H2O 血Na 145mmol/L U/P渗透压0.2-1.5 (正常3）,细胞内脱水（高钠血症）,临床表现 体重明显 口干 皮肤粘膜干燥 发热 中枢神经病变（惊厥昏迷）,细胞内脱水（高钠血症）,治疗 清醒病人鼓励多饮淡水 昏迷病人 鼻饲管、静脉输入 液体种类 补低渗糖水（2.5%GNS）或纯糖水 24H均衡输入，避免肺水肿,2. 尿量 监测尿量，必要时留置导尿。检测尿渗透压、尿素、钠、钾、蛋白质、尿常规和内生肌酐清除率，有助于推断ARF类型。ARF初期：补液治疗后每小时尿量逐渐增多为肾前性ARF，反之尿量减少，则考虑肾性ARF。如尿量100ml/24h多为梗阻性或肾实质损害性ARF。,（四）、各系统表现,ARF时血尿素氮及肌酐急剧上升，患者常在短期内出现症状。 1. 消化系统 早期有厌食、恶心、呕吐、腹胀。随着水潴留和氮质代谢产物积聚症状加重。 2. 呼吸系统 肺部感染在各脏器感染中占首位，可达40-70%，库氏型呼吸已少见。呼吸衰竭多继发于肺水肿和肺部感染。,3. 心血管系统 血压多正常或偏低。补充过多钠盐可致血压升高。高血压伴眼底损害常提示肾小球或肾血管性ARF。心律失常多与血钾和血钙变化有关。近年来治疗时加强水盐控制，心衰发生率减少，程度亦减轻，若处理不及时，可发展为心包积液，甚至出现填塞症状。,4. 神经系统 神志淡漠或烦躁、定向力障碍、抽搐昏迷、多为水、钠代谢紊乱，酸中毒，氮质代谢产物积聚的结果。,5. 血液系统 正细胞正色素性贫血，可有出血倾向，血小板功能异常，血小板因子降低，毛细血管脆性增加，表现鼻衄、皮下瘀斑，注射部位血肿等。溶血亦为贫血的重要原因。,6. 营养状况 由于蛋白质高分解代谢，营养状况下降。无尿几天后，消瘦明显，营养不良易发生各种感染。,急性肾功能衰竭-分型,肾前性或功能性ARF 肾后性或梗阻性ARF 肾实质损害性或肾性ARF 急性肾间质小管 急性肾小球或肾小血管病变,（一）肾前性ARF,肾脏因供血不足，循环不良等因素致ARF 肾实质组织学上并无损伤 肾血液动力学恢复正常，肾功能衰竭即纠正 病因常见，但易疏忽,病 因,细胞内外脱水低容量（伴或不伴低血压） 肾外失钠（肾素、醛固酮增高） 肾脏失钠 休克 出现ATN转ARF常见 出血 感染（败血症） 心源性 肾脏低灌注 肾病综合征 肝硬化腹水 心衰,（一）、低血压肾前性ARF 低血压伴有效容量降低是引起ARF的主要机理，中心静脉压降低，临床和X线检查无小循环负荷过重的表现。,（二）、心功能不全时肾前性ARF 由心衰本身引起较少见。是由于利尿剂应用不当，尤其襻利尿剂，中心静脉压多降低。,（三）、肾病综合征时肾前性ARF 尿白蛋白丢失，血浆胶体渗透压下降，液体从血管内渗入组织间隙致使血容量降低， 引起继发性醛固酮增多症,（四）、肝硬化时肾前性ARF 称之为肝肾综合征。 无明显诱因或出现在使用大量利尿剂、感染、消化道出血后或腹水骤增情况下。,肾前性ARF与ATN鉴别,ARF（肾前性） ARF（ATN） 血尿素氮 血肌酐 尿尿素氮/血尿素氮 15 30 2 1 尿钠（mmol/l） 40 钠排泄分数 1%,细胞外脱水伴肾脏丢钠，如慢性间质性肾炎或肾上腺皮质功能不足，醛固酮分泌缺乏时，上述指标例外。,治 疗 年轻以往无肾脏损害、心功能正常者 扩充容量即可纠正 老年心功能减退者 监测中心静脉压和胸片 避免发生急性肺水肿和脑水肿,勿因少尿而大量使用襻利尿剂， 加重低容量和钠丢失,（二）肾后性ARF,ARF首先应排除泌尿道梗阻因素 可出现于各种尿路梗阻情况 膀胱以上梗阻除非为双侧性或一侧肾脏已失功或单一肾脏，否则很少发生ARF,病 因 结石、前列腺肥大 肿瘤、后腹膜纤维化 神经源性膀胱和尿潴留 老年男性患者 排除膀胱前列腺肿瘤 女性患者 排除小盆腔肿瘤,临床表现,尿路完全性梗阻 突然出现无尿 发病前多有肉眼血尿和肾绞痛史 尿路不完全性梗阻 腰痛、血尿伴或不伴排尿紊乱 有少尿和多尿交替史,诊 断 影像学检查,腹部尿路平片和肾脏断层 肾脏B超首选 发现有否输尿管或肾盂肾盏扩张 可疑病例需行双倍剂量静脉肾盂造影并加24小时延迟摄片,治 疗,对急性梗阻性肾衰 分流尿液 去除外源或内源性梗阻是唯一重要治疗方法 对尿路梗阻伴高热感染者 施行紧急手术解除梗阻 否则加重肾衰竭，引起致死性败血症,（三）肾实质性ARF,急性肾间质小管病变 急性肾小管坏死（A T N） 急性间质性肾炎 (A I N) 急性肾小球或肾小血管病变,肾组织病理有助于明确类型，指导治疗,急性肾小管坏死（ATN）,ARF最常见类型，约80%，多可逆 根据尿量分为 少尿型或非少尿型 以少尿型ATN为例，临床分 初始期 肾衰期 多尿肾功能恢复期,(1) 初始期,无血尿、水肿、高血压 仅有病因疾病表现 尿量迅速或逐渐减少，应测每小时尿量 中心静脉压监视下增加补液量后，尿量仍继续减少，证实肾实质受累,(2) 肾衰期,尿检阴性，尿量少于300ml/24h Ccr0.53ml/min，尿BUN/血BUN0.7，尿钾/血钾10mmol/L，（脓肿、肌肉损伤、消化道出血等） 少尿期长短不定，一般在12周,2019/4/19,41,可编辑,(3) 多尿肾功能恢复期,612d后，尿量逐渐增多，可达10002000ml，GFR上升至2030ml/min 未透析BUN50mmol/L者 多尿明显，尿量4000ml/日，造成脱水 大量饮水或补液，使多尿期延长,多尿初期，肾小管调节功能未改善，补液宜适量,病 因,休 克 外科、妇科、盆腔术后、内科疾病 产科性肾病 感染性流产、分娩伴胎盘功能异常 肾脏病伴肌球蛋白尿 中毒性肾病 溶血性肾病 弥漫性血管内凝血(DIC),治 疗,ATN治愈后多无后遗症 急性肾皮质坏死已少见 1820天后仍无尿、尿量不恢复要疑及肾皮质坏死 肾功能恢复时间长且缓慢 行肾穿刺明确诊断,急性肾小球病变所致ARF 急进性肾小球肾炎(RPGN) 急性肾小球肾炎(AGN) 肾血管病变所致ARF 溶血性尿毒症综合征 急性肾小动脉胆固醇结晶栓塞 系统性坏死性血管炎,急性肾小球或肾小血管病变,主要实验室检查,1）肌酐(Cr) Scr水平主要取决于GFR和肌肉组织 对于GFR相对恒定成年人，每日尿排泄Cr是恒定的，仅与下因素有关 年龄 老年 性别 女性 妊娠妇女 若Scr80umol/L应视为肾功能受累 肾移植病人 长期使用皮质激素肌肉含量下降，Scr低 估其肾功能受累程度。,Ccr正常参考值 女性 11020ml/min 男性 13020ml/min Ccr测定值(体表面积1.73 m)：一次抽血，留24h尿 测定Ccr= 24hUcr V/ Scr = GFR,Ccr按CG公式计算（Cockcroft Gault） 男性 Ccr = (140-年龄)体重/ Scr72 女性 Ccr= 男性Ccr0.85 CG公式对肥胖和浮肿病人高估了其GFR,2）尿素氮(BUN) 血BUN浓度并不能真实反映GFR 受饮食与蛋白分解影响 每分解3克蛋白质产生1克BUN 血BUN轻度升高并不表示肾功能受损 可能是体内蛋白质分解增多及水分摄入不足 相反肾功能受累一半，其血BUN亦可能正常 主要见于蛋白质摄入不足及酒精中毒、肝脏病变和妊娠妇女。,急性肾功能衰竭-诊断,ARF与CRF鉴别 主要根据肾脏大小 腹部尿路平片或肾脏断层摄片 双侧肾脏对称，大小正常或增大，肾脏长13cm或3 1/2腰椎 CRF除多囊肾、糖尿病或肾脏淀粉样变外，双肾缩小，或不对称 B超检查意义同X线摄片，提示泌尿道是否扩张,ARF早期多为高磷，血钙正常， 若出现低钙，应怀疑急性坏死性胰腺炎 ARF大多无贫血，除非有失血,ARF诊断步骤,肾功能衰竭 慢性肾衰 急性肾衰 加重因素 终末期？ 加重因素？（休克体液紊乱内脏损害） 参与? 对症处理 替代治疗 确定类型 立即治疗 （透析） 肾前性肾衰 梗阻性肾衰 肾实质性肾衰 病因治疗 解除梗阻或分流尿液 （伴发感染时需紧急施行） 临床提示急 病因不明，肾脏和肾外体征 性肾小管坏死 提示非肾小管性损害 治疗原发病和 肾穿刺（疑及肾小球、间质 对症处理 和肾小血管性病变穿刺）,ARF肾穿刺指征,渐进性的ARF 临床不明原因或有多种病因可能ARF ARF伴大量蛋白尿、血尿、高血压、浮肿 肾脏病变伴肾外多脏器受累表现 持续性无尿（3周）和延迟改善肾功能 凡疑及肾小球、肾间质或肾小血管疾病所致 ARF，有肾穿刺指征。,反指征 肯定临床诊断的ATN 尿路梗阻性ARF 出血综合征 未控制的高血压 为相对反指征,ARF的防治：,早期识别处于危险期的患者，消除对肾脏的潜在损害是防治ARF的原则。及时补充循环血量和细胞外容量对防止肾前性ARF进展为ATN相当重要。,在肾脏处于慢性低灌注情况下，如慢性肾血管性病变、心衰、肝功能衰竭和肾病综合征者应避免容量缩减、低血压和非类固醇类抗炎药， 强利尿剂或强力外周血管扩张剂，如需应用，宜仔细监测肾功能。,高血钙、高尿酸血症、多发性骨髓瘤者在接触含碘造影剂、氨基糖甙类药物及某些抗肿瘤药物时应避免发生脱水和容量骤减。,（二）、ARF治疗 1. 少尿或无尿期 水中毒、高血钾、氮质潴留和代谢性酸中毒是此期威胁患者生命的主要并发症，应积极治疗。,(1)、 液体的平衡 严格限制液体量，仔细和正确地记录出入水量，观察体重。每日入水量原则上以前一日尿量加500ml。,患者由于分解代谢，每日体重减轻0.2-0.3kg提示外液适量； 体重稳定和增加表示容量扩张； 血钠降低提示水过多， 血钠升高表示有脱水状态。,（2）、营养 ARF时保证营养是必需的，蛋白质摄入须保证在(0.5-1g/kg/d)，给予优质蛋白质，每天不应低于1500千卡，以减少酮症发生和内源性蛋白质分解。,高分解代谢性ARF，多主张高热量营养摄入，每日供应30-40kal/kg及蛋白质1-2g/kg，最好消化道摄入（口服或鼻饲）或采取静脉营养疗法。 必需氨基酸与非必需氨基酸比例以3：1为好，应补充乳化脂肪和各种维生素及微量元素，纠正人工营养造成的代谢紊乱 营养疗法的同时需积极给予透析治疗，以保证摄入营养中水和尿素的排泄。,（3）、电解质和酸碱平衡 a. 高钾血症 是少尿期的主要并发症，必须严格限制钾盐摄入和含钾丰富的中草药，避免应用久存库血，纠正代谢或呼吸性酸中毒，对创伤者要彻底清创，去除坏死组织，减少钾的释出。如血钾6.0mmol/L，仅需密切随访，给予钠型或钙型阳离子交换树脂15-30g口服或60g保留灌肠。口服降钾树脂1g能去除钾1mmol。钠型离子交换树脂可使容量负荷增加，胃肠道不适。若患者血钾大于6.5mmol/L，心电图有明显高钾改变，如QRS增宽，应紧急处理，给予10%葡萄糖酸钙10-20毫升静推2分钟以上（必要时重复使用）和/或静脉注射5%碳酸氢钠60-125ml（10-30分钟内），可使血钾下降。碳酸氢盐和胰岛素加高渗葡萄糖可使钾进入细胞内，每3-5g葡萄糖中加1U胰岛素静推或静滴。危重病人应立即透析。,b. 低钠血症 轻度低钠血症，仅需限制进水量，若出现中枢神经系统症状，可用高渗盐水或透析治疗。,c. 低钙血症 无症状时，勿需治疗。纠正酸中毒时应补充钙剂。 d. 高磷血症 饭后服用氢氧化铝30-60毫升，阻止肠道内磷的吸收，禁忌摄入含磷高的食物，包括鸡、鱼、猪肝、黑木耳等。 e. 高镁血症 治疗与高钾血症相同，危急时使用葡萄糖酸钙。,f. 代谢性酸中毒 血清碳酸氢盐浓度低于15mmol/L或pH7.25-7.30给予5%NaHCO360-100毫升静注，纠正碳酸氢盐达17mmol/L为宜。过多的碱性药物可致抽搐和肺水肿，经补碱后酸中毒不易纠正者进行透析治疗。,(4)、 高血压和心力衰竭 少尿期因尿少使血容量过多，加上血管痉挛引起高血压，甚而发生高血压脑病。降压药物多选用b-受体阻滞剂加血管扩张剂和血管紧张素转换酶抑制剂，后者可引起GFR下降和高钾，应谨慎使用，同时限制钠、水摄入。急性左心衰时，洋地黄制剂慎用，维持量减少3/5。透析可迅速祛除体内过多水分，为最有效的治疗方法。,（5）、感染 继发感染为ARF死亡的主要原因之一，祛除局部或深部感染病灶尤为重要。尽量选择无肾毒性的抗生素，并根据药物在体内清除速度决定首剂药物的剂量、给药间隔和维持剂量。,（6）、消化道出血 早期透析和预防性使用组胺H2受体阻滞剂，消化道出血较为少见。一般多用雷尼替丁或奥美拉唑，口服。,（7）、透析治疗 经保守治疗不能改善症状，表现为下列情形之一者，需选择透析治疗：血尿素氮30mmol/L，血肌酐500umol/L，或有高分解代谢状态，血尿素氮每天上升10.7mmol/L(30mg/dl)，血肌酐每日增加176umol/L；高钾血症：经内科处理血钾仍6.5mmol/L；严重代谢性酸中毒：碳酸氢盐小于15mmol/L，补碱不易纠正者；水钠潴留：难治性高血压、充血性心力衰竭、肺水肿、脑水肿。,a. 血液净化 高分解型ARF合并多脏器衰竭、严重高血钾和代谢性酸中毒以及近期腹部手术或呼吸困难者，以血液透析为宜，多采用锁骨下静脉或股静脉插管，一般选择隔日透析，每次4小时，其有利于迅速清除体内过多的氮质代谢产物，对防止严重并发症的发生起着重要作用。连续性动静脉血液滤过（CAVH）或CVVH（持续性静静脉血液滤过）在治疗ARF中，对心血管系统不稳定（心衰、低血压）、多脏器衰竭、创伤后ARF及严