课件：抗充血性心力衰竭药.ppt

第十一章 心血管系统药,第二节 抗充血性心力衰竭药,心力衰竭概念,充血性心力衰竭（CHF）也称慢性心功能不全，是指多种因素引起心脏损害，导致心排血量减少和心室充盈压升高，以组织血液灌注不足及肺循环和体循环淤血为主要特征的综合征。此时心脏收缩力减弱，心排出量减少，导致动脉系统供血不足，静脉系统淤血，表现为水肿、呼吸困难、心率加快、肝脾肿大、颈静脉怒张、食欲减退等症状和体征。,治疗CHF的药物 正性肌力药物 强心苷类 非苷类正性肌力药:受体激动药如多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制药如米力农等 减轻心脏负荷药 利尿药：氢氯噻嗪等 血管扩张药:肼屈嗪、硝 酸甘油、硝普钠 肾素血管紧张素系统抑制药 血管紧张素转化酶抑制药:卡托普利 血管紧张素受体阻断药:氯沙坦 受体阻断药:美托洛尔,心肌收缩力,心输出量,心内残余血量,回心血量,静脉压,左心淤血,肺循环淤血,（咳嗽、呼吸困难）,右心淤血,体循环淤血,（颈静脉怒张 、肝脾肿大、浮肿等）,肾血流量,尿量,醛固酮,水钠储留,为用药前,为用药后,正性肌力药:,(一)强心甙,1.慢效类：洋地黄毒甙,脂溶性高，口服吸收率90%100%，血浆蛋白结合率达97%，作用慢、持久，有畜积性，存在肝肠循环，主要在肝脏代谢。适用于慢性心力衰竭。 2.中效类：地高辛，口服吸收率60%80%，吸收率的个体差异大，口服1-2小时起效，亦可静注。排泄快，蓄积性较小。适用于急、慢性心力衰竭。 3.速效类：毒毛花甙K，口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率低、起效快、蓄积性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花甙丙宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其他强心甙维持。,药理作用 一、 心脏 1. 正性肌力作用 （1）加强心肌收缩力，心肌张力，缩短收缩时间，心肌收缩敏捷 （2）明显增加衰竭心脏的CO，TPVR （3）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量,强心苷,强心苷作用机制,细胞外,细胞内,Na-K-ATPase,Na-K-ATPase,G,K+,Na +,Ca+,Na+,Na+ ,强心苷正性肌力作用机制,Ca+ ,正性肌力机制 强心苷与Na+ -K+ -ATPase结合，抑制酶活性，Na+ -K+交换受阻，细胞内Na+ ，膜内外Na+ 浓度梯度， Na+ - Ca2+ 交换受阻，Ca2+外流，细胞内Ca2+ ，心肌收缩加强。,治疗心功能不全的药物,治疗心功能不全的药物,2. 负性频率作用 negative chronotropic action 舒张期延长，心脏休息充分,心肌自身供血,P,利于衰竭 心脏恢复,机制：继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。,3. 对传导的作用 治疗量：窦房结自律性，中毒量，浦氏纤维的自律性,治疗心功能不全的药物,.对心电图的影响 早期：T波改变，ST-段下降呈鱼钩状 后期：P-R间期Q-T间期,临床应用 1.充血性心力衰竭 (1)对动脉硬化、高血压、心瓣膜病引起的心衰疗效较好； 伴有房颤和心率加快的CHF效果最好； (2)对甲亢、严重贫血、肺心病、活动性心肌炎所致的心衰疗效差； (3)对缩窄性心包炎、心包堵塞所致的心衰疗效很差或无效。,治疗心功能不全的药物,2. 心律失常 （1）房颤:强心甙通过减慢房室传导作用，阻止过多的心房冲动传到心室，使心室频率减慢，消除心房纤颤。 （2）房扑:强心甙通过兴奋迷走神经缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。 （3）阵发性室上性心动过速 不良反应 1. 胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食。 2. NS反应：头痛，失眠，头晕，疲乏。 停药指征： a. 视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难。 b. 色觉障碍：黄视、绿视，早期中毒症状，停药指征之一。,3. 心脏毒性 （1）各型快速型心律失常：室早，二三联律，室速，室颤。 （2）房室传导阻滞，窦缓, 60次/分以下，停药指征之一。 中毒的防治 （1）预防： 了解并防止诱发中毒因素： *水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙 *病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良 识别中毒先兆，了解停药指征,治疗心功能不全的药物,治疗心功能不全的药物,（2）治疗：a. 停药：强心苷，排钾利尿药， 肾上腺皮质激素 b. 补钾： c.抗心律失常：室速 ：苯妥英钠， 利多卡因 窦缓：阿托品 d. 地高辛抗体：,给药方法,1. 传统用药方法:分两步骤进行,先在短期内给予充分发挥疗效的剂量,既全效量。随后补充每日从体内消耗的药量以维持疗效。,全效量给药方法,(1)缓给法：轻症病例或二周内用过洋地黄。在 34天给完全效量（洋地黄毒苷、地高辛）,(2)速给法：重症、二周内未用过洋地黄。24小时给完全效量（毛花苷丙、毒毛花苷K ）,2. 逐日恒量给药法: 优点：毒性反应低，不适于急症。,强心苷药物的用药护理,(1)洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。 (2）注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。 (3）必要时监测血清地高辛浓度。 (4）严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏，当脉搏60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医师，用毛花甙丙或毒毛花甙K时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。,(5）密切观察洋地黄毒性反应： 心脏 胃肠道反应 神经系统 (6） 洋地黄中毒的处理： 停用洋地黄 补充钾盐，停用排钾利尿剂 纠正心律失常,（二）非洋地黄类正性肌力药物,1.肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺和多巴酚丁胺70年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重 2.磷酸二酯酶抑制剂：短期用 氨吡酮（milrinone，米力农） 磷酸二酯酶抑制药 选择性抑制PDE而细胞内cAMP，心肌收缩和扩张血管，改善心功能缓解症状。 用于急性心衰的短期治疗。,非强心甙类正性肌力作用药,多巴酚丁胺 主要激动心脏受体，增加心肌的收缩力，但不明显改变心率：能减低外周阻力，减轻心脏后负荷，用于强心苷效果不好的心衰治疗。,二、 减轻心脏负荷药药,（ 一）利尿药 （二）血管扩张药,促进Na+、H2O排泄，减少体液量，心脏的前后负荷，消除或缓解肺水肿和外周水肿。 对轻度CHF单独应用效果良好；对中度CHF常与留钾利尿药合用；对于严重CHF等则iv大剂量呋噻米；严重CHF伴腹水者，常与ACEI药及地高辛合用。,（一）利尿药 氢氯噻嗪 呋塞米,利尿剂,通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。,常用的利尿剂,呋噻米（furosemide）：首选药物。作用于Henle襻的襻利尿剂，强效，排钠排钾，副作用：低血钾。 噻嗪类：如氯噻嗪和氯噻酮，作用于远曲小管。肾功能中度损害（肌酐清除率30ml/min）时就失效。为中效利尿剂，轻度心衰者首选。 副作用：抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，还可干扰糖及胆固醇代谢，长期应用应注意监测。,常用的利尿剂,保钾利尿剂 螺内酯（spironolactone）作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿，但利尿作用不强。与噻嗪类或襻利尿剂合用能加强利尿并减少钾的丢失。 氨苯喋啶（triamterene）直接作用于肾远曲小管，排钠保钾，利尿作用不强。 阿米洛利（amiloride）作用机制与氨苯喋啶相似，利尿作用较强而保钾作用较弱，可单独用于轻型心衰的患者。 2、3不受醛固酮调节。,利尿剂在心力衰竭治疗中的地位,对有液体潴留的心力衰竭患者，利尿剂是任何一种有效治疗策略中的必不可少的组成部分，但单一利尿剂治疗是不够的。,利尿剂的临床应用,利尿剂治疗的适应证： 所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留，均应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂。然而，即使应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与ACEI和受体阻滞剂联用。,2019/4/19,26,可编辑,利尿剂的起始和维持 通常从小剂量开始，如呋噻米20mg/d；氢氯噻嗪25mg/d,并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0kg。 应用的目的是控制心衰的液体潴留，一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。 在利尿剂治疗的同时，应适当限制钠盐的摄入量。,制剂的选择 仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者，可选用噻嗪类，尤其适用于伴有高血压的心衰患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量效应曲线已达平台期），再增量亦无效。有明显液体潴留，特别当伴有肾功能受损时宜选用襻利尿剂，如呋噻米。呋噻米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。,对利尿剂的反应和利尿剂抵抗 克服方法： 静脉应用利尿剂：如呋噻米持续静滴（15mg/h）。 2种或2种以上利尿剂联合使用。 应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（25g/(kgmin）)。,不良作用： （1）电解质丢失：引起低钾、低镁血症而 诱发心律失常。 （2）神经内分泌激活。 （3）低血压和氮质血症。,（二）血管舒张药,分类 1.主要扩张小动脉：肼酞嗪、硝苯地平等。 2.主要扩张小静脉：硝酸甘油等。 3.扩张小动脉和小静脉：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪等。 应用 强心甙和利尿药无效的慢性心衰、高血压危象 引起的急性左心衰。,三、血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素受体拮抗药,临床试验证明：ACE抑制药能缓解心衰症状，又能CHF的病死率及改善预后。 基础研究证明：ACE抑制药能逆转左室肥厚，防止心室重构等。,（一）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）,卡托普利（Captopril） 依那普利（enalapril） 西拉普利（cilazapril）等,治疗CHF的作用机制 1.抑制Ang I转化酶 使Ang 生成。缓激肽水降，使血管扩张，心脏前后负荷。 2.抑制心肌及血管的肥厚、增生 用不影响血压的小剂量则能有效阻止或逆转心室重构、肥厚。,3.对血流动力学的影响 可全身血管阻力，降低肾血管阻力，肾血流量等。其特点为，扩血管作用持久有效，临床上表现为缓解症状，运动耐力，生活质量。 现广泛用于CHF的治疗，常与利尿药、地高辛合用。,（二）血管紧张素受体（AT1）拮抗药 沙坦类 氯沙坦（Losartan） 缬沙坦（Valsartan） 阻断Ang与其受体结合，发挥拮抗作用；亦拮抗Ang的促生长作用。 作用与ACEI药相似。 不良反应少，不引起咳嗽，血管神经性水肿。,ACEI在心力衰竭的应用要点,1.全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACEI，包括无症状性心力衰竭，LVEF45者，除非有禁忌症或不能耐受。 2.必须告知患者：疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用。,ACEI在心力衰竭的应用要点,3.ACEI需无限期、终生应用。 4.ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用，一般不需补充钾盐。ACEI亦可与受体阻滞剂和（或）地高辛合用。,ACEI在心力衰竭的应用要点,5.ACEI禁忌症或须慎用的情况：对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACEI。,ACEI在心力衰竭的应用要点,以下情况须慎用： （1）双侧肾动脉狭窄。 （2）血肌酐水平显著升高225.2mol/L(3mg/dl)。 （3）高钾血症（5.5mmol/L)。 （4）低血压（SBP90mmHg）：低血压患者需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。,ACEI在心力衰竭的应用要点,6.ACEI的剂量：必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔37d剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后12周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。根据ATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量。ACEI的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加至最大耐受量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用。,受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭的机理为：,通过生理反馈调节并恢复多受体的敏感性，使受体向上调节。增加心脏1受体密度。恢复交感神经系统对衰竭心脏的支持作用中断恶性循环。 通过阻止或削弱儿茶酚胺对心脏的毒性作用使心率减慢。减少心脏的能量需求，增加心肌能量贮备，并松弛心肌。改善心脏舒张充盈和顺应性。 间接或直接地抑制肾素血管紧张素醛固酮系统的活性：扩张周围血管，减轻钠水潴留，降低心脏前后负荷，减少血管紧张素对心肌的损害，有利于心力衰竭的纠正和逆转。,四、受体阻断药,美托洛尔，卡维洛尔 抑制交感神经张力，阻断CA对心肌毒性作用； 上调受体数目，恢复受体对CA的敏感性； 抑制RAAS而减轻心脏的前后负荷； 减慢心率和减少心肌耗氧量，而改善心功能。,以基础病因为扩张型心肌病者为适合。 不良反应有：低血压、心动过缓、传导阻滞、诱发或加重心衰。 用时注意：观察时间宜长（约3个月）；从小剂量开始，逐渐增加剂量；并用其它抗CHF药。 禁忌或慎用：严重心动过缓，左室功能减退等。,受体阻滞剂,所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能、级患者，LVEF40%，病情稳定者，均必须应用受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。 应告知患者：（1）症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。（2）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药