课件：妇科良性疾病临床诊断徐虹大纲.ppt

1,妇科常见疾病的诊断与治疗,解放军总医院超声科 徐 虹,2,前言,1、子宫肌瘤 2、特殊子宫肌瘤 3、子宫内膜异位症 4、慢性盆腔痛,3,一、子宫肌瘤 Myoma of uterus,概念：良性肿瘤，平滑肌组织及少量纤维结缔组织。 病因：不清。雌激素可促进子宫肌瘤增大，孕激素可促进肌瘤细胞核分裂，生长因子等促进肌瘤生长。 分类：宫体：粘膜下，浆膜下(游离性肌瘤，阔韧带肌 瘤)，肌壁间（60-70%)； 宫颈：剥除时出血较多,4,子宫肌瘤生长部位示意图,5,粘膜下子宫肌瘤,子宫肌瘤的超声改变,6,粘膜下肌瘤脱入宫颈,7,浆膜下肌瘤,子宫肌瘤的超声改变,阔韧带肌瘤,8,病理,大体 肌瘤为实质性球形结节，质较硬，周围有假包膜，手术时易剥出。切面呈灰白色、漩涡状结构。 镜下 肌瘤主要有梭形平滑肌细胞和不等量的纤维结缔组织构成，肌细胞排列呈漩涡状。,9,肌瘤变性,1、玻璃样变 2、囊性变 3、红色样变 4、肉瘤样变 5、其他,10,囊性变,11,钙化,12,肌瘤变性,13,子宫肌瘤临床表现,症状 月经改变 腹部包块 白带增多 腹痛、腰酸、下腹坠胀 压迫症状 不孕 继发贫血,体征 子宫增大 凸凹不平，质硬、活动 粘膜下肌瘤可均匀性增大或脱至阴道内,14,子宫肌瘤的诊断,症状 体征 辅助检查 B超 宫腔镜 子宫输卵管造影 腹腔镜 病理,15,子宫肌瘤的治疗,原则：据患者年龄，生育要求，症状及肌瘤 部位、大小、数目全面考虑。 1、随访观察：3-6月，超声检查 2、药物治疗： 雄激素、GnRH-a(达菲林36月）、抗孕激素药物（米非司酮3月） 3、手术治疗：子宫切除术 肌瘤剔除术(阴式、腹腔镜、经腹） 4、HIFU ：年轻未婚 5、妊娠合并子宫肌瘤,16,17,二、子宫富于细胞型平滑肌瘤,子宫富于细胞型平滑肌瘤近年来发病率上升，其特点与普通平滑肌瘤有区别也有相同点。 症状及体征 育龄妇女，约在33-42岁间，平均35岁，较正常平滑肌瘤小10岁。 下腹包块与月经过多，部分患者以压迫症状为首发。 生长迅速，1-2年内由3-4cm长至13-14cm。 相对较大，可大至孕4-5个月，质地偏软。 B超检查:CDFI显示血流信号丰富。,18,子宫富于细胞型平滑肌瘤,治疗 手术治疗为主。肿瘤大、组织脆，操作困难，作好输血准备。 对有生育要求者，剔除术为主，复发者多为富于细胞型，少有恶变。 病理特点 肿瘤细胞数量增加密集，形状一致，无异型性，核分裂相不增多，一般1-4个/10HPF。,19,子宫富于细胞型平滑肌瘤,鉴别诊断 不典型平滑肌瘤（atypical leiomyoma）：平滑肌细胞具有中重度核异型性，核分裂相达20个/10HPF。 核分裂活跃平滑肌瘤（mitotically active leiomyoma）：平滑肌瘤中核分裂相达15个/10HPF之多，异型性不明显，无凝固性坏死，肿瘤边缘无浸润。注意有无妊娠及口服避孕药。,20,子宫富于细胞型平滑肌瘤,鉴别诊断 弥漫性腹膜平滑肌瘤病（leiomyomatosis peritonealis disseminate, LPD）：在腹膜表面多个结节，酷似恶性肿瘤转移结节。多发生在盆腔腹膜及大网膜，一般2cm，大者10cm。 镜下：肿瘤分化良好，存在一些纤维母细胞。 病因：腹膜下纤维组织化生成平滑肌，也有认为与类固醇激素增加有关，妊娠及用避孕药者可见，良性经过。,21,三、子宫内膜异位症,概念：具有活力的子宫内膜出现于子宫体以外的部分，良性病变恶性行为，形成粘连 病因学：种植、血行淋巴播散、医源性播散、体腔上皮化生、免疫发病学说（免疫杀伤功能减退） 临床表现：继发性痛经，进行性加重、不孕等 发病率：310 异位部位：子宫肌层、卵巢、腹壁切口、输尿管等,22,子宫内膜异位症,传统观点 (OEM , PEM ,DIM) 具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外其他部位。 现代观点 异位内膜反复出血并引起症状。原因：异位的子宫内膜存在“自我消融”现象，为雌激素依赖的月经副现象。新的定义应当是当异位内膜种植、侵袭到 “异地” 发生周期性出血，出现症状，引起病变方可称之EMS。,23,AFS表格 I期 15分 II期 615分 III期 1640分 IV期40分,24,子宫内膜异位症诊断,超声检查：敏感性97%，特异性96囊壁厚，与周围粘连 CA125：月经期可能高于非月经期，复发时增高 腹腔镜检查：,25,子宫内膜异位部位,26,子宫内膜异位症超声改变,巧克力囊肿,子宫腺肌症,2019/4/19,27,可编辑,28,A、卵巢子宫内膜异位症,症状 继发不孕 痛经,29,左卵巢巨大包快12cm10cm，可见 左输卵管近段，子宫与包块膜状粘连,30,包块与子宫后壁亦粘连，直肠窝未能暴露,31,镜下见右卵巢瘤，包膜厚，无粘连,32,术后缝好的右卵巢，冲洗盆腔,33,子宫内膜异位症治疗,治疗原则：应依据年龄、症状、部位及生育要求考虑，缓解痛经，改善生育功能 巧囊 1、超声引导下穿刺治疗 2、药物：口服避孕药假孕疗法；孕激素、IUD；孕激素受体调节剂(米非）；孕三烯酮；达那唑；GnRH-a药物性卵巢切除 3、 手术：经腹；腹腔镜；经阴道 复发性内异症：穿刺治疗 腺肌症：子宫HIFU、药物,34,子宫内膜异位症复发,治疗 复发的定义：手术及药物治疗6个月之后，症状重新出现；出现附件包块；血清CA125升高。三项之中2项以上者称为EM复发。 总复发率：2.9；保留卵巢功能手术：4.4；保留生育功能手术：8.3。 提示：45岁以上EM者采用保守或根治性手术复发率均低。,35,B、子宫肌腺症,子宫肌腺症（adenomyosis）是指子宫内膜侵入子宫肌层的良性病变，在入侵的子宫内膜腺体及间质周围可见增生的肌纤维，近年该病的诊治出现多样化。,36,子宫肌腺症,临床特点 月经过多：子宫增大或合并息肉，使内膜表面积增大；子宫肌层进行性肥大失去收缩力，无法控制充盈血管，导致子宫出血过多；卵巢分泌功能失调，雌激素水平持续升高。 经期延长：卵巢功能失调，雌激素上升，呈增生状态。 形位态及定：位于前后壁者40%，前壁者6%，后壁者54%。,37,子宫肌腺症,手术方式 分类：分保留子宫和子宫切除术。 途径：腹腔镜、开腹和阴式三种。 选择保留子宫患者近年上升，原因在于保留生育机能；治疗方法增多；腹腔镜技术广泛开展；个人意愿增强等。 方法：病灶切除术，LUNA，UAB，TCRE，放置宫内节育器，B超指引下射频治疗。,38,子宫肌腺症,LUNA：完全横断子宫骶韧带，切断子宫神经，疼痛重者采用。 曼月乐：如有避孕要求、痛经，放置宫内环。 UAB：子宫体积大、盆腔粘连轻、疼痛者，可缩小子宫体积，减少月经量，对合并子宫肌瘤者有显效。 TCRE：合并内膜息肉、月经量达多者，热损伤深度达5mm，有助于破坏浸及肌层的异位子宫内膜组织，既可改善症状，又可满足保留子宫要求。 保留子宫的手术依据：患者主要症状；手术者技能；仪器设备。,39,曼月乐治疗子宫腺肌瘤疗效观察,结果 放置后VAS及VRS评分均有显著下降。 放置后3个月：经量明显减少；12个月：20%闭经，11%月经稀发；点滴出血32%；不规则出血27%。 放置后，子宫大小变化、雌二醇水平变化无差异。 放置后副反应：12个月时，体重增加2kg占46%，轻微下腹痛18%；痤疮11%；乳房及全身胀感11%。,40,曼月乐治疗子宫腺肌瘤疗效观察,治疗机制局部高浓度左炔诺孕酮 对子宫内膜腺体和间质直接作用，使内膜萎缩； 对子宫内膜雌、孕激素受体表达调节，使循环中雌激素反应下降，抑制内膜增生，减少内膜出血，控制痛经； 使内源性前列素I2（PG-I2）和血栓素A2产生减少，进而使痛经得以缓解； 使内膜血管发生退行性变化，影响内膜血管内皮生长因子表达； 局部释放直接作用使腺肌症病灶萎缩及活性减弱，而减轻疼痛； 明显缩小内异病灶，特别是深部作用，减轻性交痛。,41,曼月乐治疗子宫腺肌瘤疗效观察,副反应及内分泌影响 阴道不规则出血：1，单纯孕激素所致突破性出血相差；2，子宫肥大细胞数量增加，基底膜特异性水解（MMPs）导致；3，减少血管平滑肌中肌动蛋白，影响血管收缩；4，血管外膜受损，增加脆性而出血；5宫腔炎性变化，释放纤溶激活酶，纤溶活性增加。 下腹痛：子宫受异物刺激引起收缩，局部炎性反应，体重增加，痤疮，乳胀，全身胀。,42,三、慢性盆腔痛 chronic pelvic pain CPP,定义： 指盆腔疼痛持续时间超过急性病程或外伤愈合一个月以上 ，由于某种慢性病造成持续疼痛或反复发作六个月。,43,腹壁瘢痕子宫内膜异位,44,盆腔痛的病因,45,慢性盆腔痛诊治程序,病史,疼痛、焦虑、压抑医疗评分；性功能和生活质量评估，时间及周期,检查,临床检查、窥器及阴道检查、盆腔各部位检查,检测,生殖道感染筛查（尿路、宫颈及内膜、阴道拭子）； 尿液及分泌物培养及相应检测； 妊娠试验； B 超筛查； 子宫内膜活组织检查(在生殖道感染阴性筛查者)； 腔镜检查；,46,慢性盆腔痛诊治程序,治疗,47,常见妇科原因分类,子宫内膜异位症 盆腔炎症 手术后表现：粘连、淋巴囊肿 盆腔淤血综合征,48,A、盆腔炎症,症状：腹痛伴有或不伴有体温升高 输卵管积脓 脓液吸收后也可形成积液 双侧