课件：妇科肿瘤学.ppt

妇 科 肿 瘤 学,妇科肿瘤,外阴肿瘤 宫颈癌 子宫肿瘤 卵巢肿瘤 输卵管肿瘤,子 宫 肌 瘤,概 述 最常见的良性肿瘤，根据尸检资料35岁以上妇女约20%有子宫肌瘤。 由平滑肌、结缔组织组成，年龄以30-50岁多见 发病因素 1、雌激素作用：肿瘤中雌二醇含量及ER高 2、孕激素作用：孕激素及PR，促进肌瘤增殖 3、遗传:25%-50%子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常。,分 类 1、生长部位 宫体肌瘤（90%）、宫颈肌瘤（10%） 2、与子宫壁的关系： （1）肌壁间肌瘤60-70% （2）浆膜下肌瘤20% （3）黏膜下肌瘤10-15% 3、多发性子宫肌瘤,病 理 巨检：实质性、球型、单个、多个、 镜检：梭形平滑肌细胞及纤维结缔组织,变 性 由肌瘤局部供血不足引致退形性变或恶变 1、玻璃样变： 2、囊性变 3、红色变性 4、肉瘤样变 0.4%0.8% 5、其他：钙化、感染,临床表现 1、症状（1）无明显症状，检查时偶尔被发现 （2）月经量增多、经期延长 （3）下腹包块 （4）压迫症状 （5）其他：不孕、白带增多、继发贫血 2、体征：与肌瘤大小、位置、数目及有无变性有关。子宫增大、不规则 肌瘤脱出于子宫颈口、阴道内,诊断及鉴别诊断 1、妊娠子宫 2、卵巢肿瘤 3、子宫腺肌瘤 4、子宫恶性肿瘤 5、其他,处理 1、随诊：肌瘤小，无症状，3-6月随访一次。 2、药物：肌瘤较小、症状轻或不明显、近绝经年龄及全身情况不能手术者。 雄激素、GnRH-A、孕三烯酮、米非司酮 3、手术治疗,手术治疗,手术指征：子宫大于妊娠2个半月大小，症状明显致继发贫血，黏膜下肌瘤或怀疑有恶变者。 手术方式： 1、肌瘤切除术 2、子宫切除术,子宫肌瘤合并妊娠,妊娠期：流产、早产；胎位异常；胎盘前置；肌瘤变性等。 分娩期：阻塞产道造成难产；宫缩乏力引起产后出血、产程延长 产褥期易发生肌瘤变性。,子宫内膜癌 Endometrial Carcimma,概 述 子宫内膜癌又称子宫体癌 指子宫内膜发生的癌，以腺癌最常见 占女性生殖道恶性肿瘤的20%30% 女性生殖道三大恶性肿瘤之一 女性全身恶性肿瘤7%。近年发病率上升,发病相关因素 1. 雌激素对子宫内膜的长期刺激 2. 子宫内膜增生过长 3. 体质因素：肥胖、高血压、糖尿病等 4. 绝经后延 5. 遗传因素,病 理 巨检： 局灶型：息肉菜花状,癌灶小，可浸润肌层。 弥散型：面广,较少有肌层浸润。 镜检: 内膜样腺癌：最常见 腺癌伴鳞状上皮分化 (腺角化癌、鳞腺癌） 透明细胞癌 浆液性腺癌,转移途径 1. 直接蔓延 2. 淋巴转移 宫底部阔韧带上部淋巴网盆伞韧带卵巢 腹主动脉旁淋巴结 宫角部圆韧带腹股沟淋巴结 子宫下段、宫颈管宫旁、髂内、髂外、髂总 子宫后壁宫骶韧带直肠淋巴结 3. 血行转移,临床分期,临床表现 1.症状： 阴道流血：绝经后流血占65%70% 围绝经期妇女月经紊乱 40岁以下月经过多、紊乱。 阴道排液：血性、浆液性 下腹疼痛 全身症状,临床表现 2.体症 早期：一般无明显症状，部分患者子宫增大，软。 晚期：子宫 明显增大，触痛。 附件 包块，增厚。 贫血、全身衰竭、恶液质,诊 断 1.病史：症状、体征 2.分段诊刮：最常用、最有价值的方法 3.辅助诊断： （1） 细胞学检查：涂片找癌细胞，作为筛选 （2） B超 （3） 宫腔镜 （4） MRI、CT、淋巴造影、CA125,鉴别诊断 1、绝经过渡期功血:诊断性刮宫 2、老年性阴道炎:阴道壁粘膜有出血点 3、子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉：分段诊断 宫腔镜 4、原发性输卵管癌：“三联症”分段诊断 5、宫颈管癌：分段刮宫，宫颈活检，B超 子宫肉瘤：分段刮宫，宫颈活检，B超 6、子宫内膜炎，宫腔积脓,治疗,手术 手术加放疗 放疗 孕激素治疗 抗雌激素治疗 化疗,1、手术治疗： 期：筋膜外子宫切除+双附件切除术 透明细胞癌，浆液性乳头状癌， 未分化癌浸润肌层1/2 须行盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术 期：广泛子宫切除+双侧盆腔淋巴清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术,2、手术加放疗 手术后放疗:目的是减少肿瘤局部复发、提高生存率。 期患者腹水中找到癌细胞 期患者有深肌层浸润 手术前放疗: 、期患者可在术前放疗,3、放疗 有严重合并症 不能耐复手术 、期不宜手术者。,4、孕激素治疗:辅助性治疗和姑息性治疗。 晚期或复发者不能手术者年轻、早期者 孕激素受体阳性者 甲羟孕酮200-400g/d3月，密切随访 5、抗雌激素治疗:单独应用TAM对子宫内膜癌 的治疗作用很弱。 6、化疗:子宫内膜癌对化疗药物敏感性不高，加之其治疗对象多为晚期和复发患者，化疗疗效并不理想。,预 后 影响因素：病理类型、分级 肌层浸润深度 患者全身状况 治疗方案 5年生存率：b期94% c期87% 期84% 期40%-60%,随 访 术后2年内：每3-6个月疗 3-5年：每6个月-1年 盆腔检查、CA125、B超、CT、MRI、胸片,预 防 1、定期妇科检查，注重高危因素。 2、围绝经期，绝经后妇女，阴道出血， 应加以警惕 3、正确应用雌激素,卵 巢 肿 瘤,概 述 女性生殖器常见肿瘤， 女性生殖器三大恶性肿瘤之一。 因卵巢深藏盆腔，不易触及。 卵巢癌早期无症状。 卵巢癌五年存活率2030%,发病高危因素 1、遗传、家族因素 2、环境因素 3、内分泌因素，未孕，易发病 乳腺癌，子宫内膜癌合并卵巢癌机会高,病 理 1、卵巢上皮性肿瘤 好发年龄3060岁 良、恶性、临界恶性 （1）浆液性肿瘤 （2）粘液性肿瘤,病 理 （1）浆液性肿瘤 良：浆液性囊腺瘤：占良性肿瘤25% 单侧：球形，大小不等。 镜下：囊壁为纤维结缔组织 内为单层立方形 或柱状上皮间质的砂粒体,病 理 交界性浆液性囊腺瘤： 双侧多见，乳头向囊外。 上皮层不超过3层，无间质浸润。 5年存活率90%以上。,病 理,恶性 浆液性囊腺瘤，占4050% 5年存活率2030% 双侧多见，半实质性，结节状，有乳头 镜下：上皮增生45层以上。 细胞异型明显；癌细胞向间质浸润,病 理 （2）粘液性肿瘤 良性：粘液性囊腺瘤，占20% 单侧，巨大、光滑、多层 囊内面胶冻 粘液。 镜下：囊壁为纤维结缔组织； 内为单层高柱状上皮； 穿破后形成腹膜粘液瘤,交界性粘液性囊腺瘤：较大，多为单侧，多房。囊壁厚，有实质性区域和乳头，上皮不超过3层，核分裂少，无间质浸润 恶性粘液性囊腺癌：占卵巢恶性肿瘤的10% 单侧，囊实性，镜下，腺体多，腺上皮超过3层有间质浸润，5年存活率4050%。,病 理 2、卵巢生殖细胞肿瘤 好发于儿童、青少年 （1）畸胎瘤：由两个或两个以上的胚层组织构成的肿瘤，偶见含一个胚层成分良、恶性， 成熟畸胎瘤，良性，最常见 双侧占10%17%；恶变率2%4% 未成熟畸胎瘤，为恶性 肿瘤含未成熟胚胎组织，以原始神经组织为主，具有向成熟转化特点，易复发，转移。5年存活率20%。,病 理 （2）无性细胞瘤：中等恶性肿瘤 单侧，右侧，多见 对放疗敏感，5年存活率90%。 （3）内胚窦瘤 又称卵黄囊瘤 产生甲胎蛋白，血AFP增高 恶性程度高，手术加化疗，生存期提高,2019/4/19,42,可编辑,病 理 3、卵巢性索间质肿瘤 来源于原始性腺中的性索及间质 （1）颗粒细胞瘤 低度恶性，占36% 分泌雌激素，单侧，大小不一，分叶状，组织软，实质性或囊实性。 5年存活率80%，远期复发倾向。,病 理 （2）卵泡膜细胞瘤 良性，分泌雌激素 实质性，常与颗粒细胞瘤合并存在。 （3）纤维瘤 良性，单侧，中等大小，实性，硬。 偶有伴有腹水、胸水，称梅格斯综合症,病 理 4、卵巢转移灶肿瘤 库肯勃氏瘤： 原发部位为胃肠道 双侧性，中等大小，肾形，活动 实性，镜下见印戒细胞 预后差,卵巢肿瘤术中所见,卵巢肿瘤手术标本,双侧卵巢肿瘤,卵巢肿瘤,卵巢肿瘤剖视,转移途径 1、直接蔓延，种植，腹膜，大网膜等。 2、淋巴转移 卵巢淋巴管腹主动脉旁淋巴结 卵巢淋巴管髂内、髂外、髂总、腹主动 脉旁淋巴结 圆韧带髂外、腹股沟淋巴结 3、血行少,临床表现 1、卵巢良性肿瘤 早期无症状，逐步腹胀、腹部肿块 压迫症状 妇科检查、触及包块,临床表现 2、卵巢恶性肿瘤 早期无症状 腹胀、腹水、腹部肿块、下肢浮肿， 功能性肿瘤可产生雌激素过多症。 恶液质，贫血。 妇检：盆腔肿块质硬，不活动，高低不平,诊 断 1、症状、体征 2、B超 3、CT、MRI 4、CA125、AFP、HCG、性激素 5、腹腔镜 6、腹水穿刺找癌细胞,鉴别诊断 1、卵巢良、恶性肿瘤的鉴别诊断 2、良性鉴别： 黄体囊肿、滤泡囊肿 输卵管卵巢囊肿 子宫肌瘤 妊娠 腹水,鉴别诊断 3、恶性肿瘤 子宫内膜异位症 盆腔结缔组织炎 TB 腹膜后肿瘤 转移性卵巢肿瘤,并发症及处理 1、蒂扭转： 2、破裂： 3、感染： 4、恶变：,治 疗 1、良性手术 2、恶性手术 期 期以上肿瘤细胞减灭术 3、化疗：PC方案、PAC方案、VBP方案、PT方案 4、放疗：,预 后,临床分期 组织类型 患者年龄 治疗方式,随 访 术后1年：每月1次 2年：3月1次 3年：6月1次 3年以上：1年以上 内容：症状、妇科检查、B超、CA125、CEA,妊娠合并卵巢肿瘤 对妊娠影响：易流产、胎位不正、难产 对肿瘤影响：中等大小肿瘤易扭转 晚期肿瘤易破裂，易扩散 处理：手术切除肿瘤 临产时若阻塞产道剖宫产，切除肿瘤。 卵巢癌应尽早手术,宫 颈 癌,概 述,最常见的妇科恶性肿瘤之一； 北美、欧洲发病率第3、4位，发展中国家居首位； 原位癌年龄以30-35岁为多，浸润癌以50-55岁为主。 宫颈癌发病趋于年轻化:北京肿瘤医院报道，年轻宫颈癌发生率由20世纪80年代的1.4 %上升至2002年的12.7 %；,发病相关因素,宫颈癌的病因尚未完全明了，目前认为与早婚、早育、性生活紊乱等有关系 高危男子是宫颈癌发病因素的论点已被重视，凡有阴茎癌、前列腺癌或其前妻患宫颈癌的男子均为高危男子，与高危男子有性接触的妇女易患宫颈癌 病毒与宫颈癌的发病可能有一定的关系 （1） HPV16、18、31、33等 HPV16宫颈鳞癌，HPV18宫颈腺癌 （2）单纯疱疹病毒型 （3）人巨细胞病毒,组织发生和发展 宫颈组织学特殊性： 1、宫颈阴道部鳞状上皮 2、宫颈管柱状上皮 3、移形带：原始鳞柱交界处和生理性鳞柱交界处之间的区域。,组织发生和发展,癌前病变及原位癌： （1）宫颈上皮内瘤变（CIN）：移行带区的未成熟的鳞状上皮在一些物质刺激下，发生细胞分化不良，排列紊乱、细胞核异常，有丝分裂增加。CIN分三级包括不典型增生和宫颈原位癌。 （2）原位癌：不典型增生的异常细胞累及上皮全层，发生癌变，基底膜完整，无间质浸润。异型细胞沿宫颈腺腔开口进入宫颈腺体，但腺体的基底膜完整，称宫颈原位癌累及腺体。,组织发生和发展,CIN转归 ： （1）CIN10%发展成CIN及CIN 30%存在；60%消退 HPV16、18浸润癌 HPV 6、11CIN （2）原位癌：10-15年浸润癌 （25%在5年内）,病 理,鳞状细胞癌 占80-85% （1）巨检 外生型、内生型 溃疡型、颈管型 （2）镜检 镜下早期浸润癌 宫颈浸润癌（细胞分化分、级）,病 理,腺癌 占1525% （1）巨检 宫颈外观正常， 宫颈管增粗如桶状 （2）镜检 黏液腺癌 宫颈恶性腺病 宫颈腺鳞癌,宫颈癌大体标本,宫颈鳞癌,宫颈癌I期,宫颈癌II期,转移途径 1、直接蔓延 2、淋巴转移 一级组：宫颈旁，闭孔，髂内，髂外，髂总， 骶前 二级组：腹主动脉旁淋巴结 3、血行转移：极少见 分 期 FIGO（1995）,临床表现 症状 （1）阴道流血 （2）阴道排液 （3）晚期症状： 体征 （1）宫颈光滑、轻度糜烂 （2）外生型：息肉状、菜花状 （3）内生型：肥大、颈管膨大 （4）结节状溃疡型：空洞,诊 断 临床表现、妇检（必须三合诊）、病理检查 1、宫颈细胞学检查： 2、碘试验 ：对癌无特异性，主要识别危险区，提高活检率。 3、宫颈和宫颈管活检： 4、阴道镜检查： 5、宫颈锥切术： 6、其他，CT、MRI等。,鉴别诊断 （1）宫颈糜烂、息肉、结核 （2）宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤 （3）宫颈淋巴瘤、肉瘤等,处 理 根据分期、年龄、全身情况等制定治疗方案 1、手术治疗：aa a1：子宫全切术 a2a：广泛子宫切除术，盆腔淋巴清扫,处 理 2、放疗 3、手术+放疗 4、化疗:目前对于病变4cm的B期肿瘤和中、晚期宫颈癌患者，多采取化疗