课件：溃疡性结肠炎的治疗.ppt

溃疡性结肠炎的治疗,治疗目标,诱导缓解 维持撤离激素的缓解 诱导和维持粘膜愈合 防治并发症（包含癌变）,治疗原则,活动性UC的治疗,活动期UC治疗方案的制定,根据： 病情严重程度 病变部位 治疗反应,UC的临床分型,病变范围（蒙特利尔分类） E1- 直肠炎 E2 - 左半结肠炎（脾曲以远） E3 - 广泛性结肠炎 (脾曲以近，包括全结肠),病情严重程度 轻 中 重,Can J Gastroenterol 2005; 19(Suppl A):5-36 JGH 2010; 25:453-468,UC的临床分型,病变范围 远段结肠炎 (直肠、直肠乙状结肠) 广泛性结肠炎 (到达降结肠或及以近),病情严重程度 轻 中 重,Am J Gastroenterol 2010; 105:501-523 中国IBD共识 2007,中华消化杂志 2006; 26(6):368,41.2% rectal 14.8% recto-sigmoid 26.4%,25.0%,32.1%,N = 2944,部位,1.7%,治疗UC的药物,药物 氨基水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂,给药方式 口服 静脉用药 局部治疗 (灌肠、栓剂),氨基水杨酸制剂是治疗UC的基础药物,美沙拉嗪剂量药效关系,Am J Gastroenterol 2005;100:2478-85,美沙拉嗪剂量药效关系,Cocheane Database Syst Rev 2006; 2:CD000543,5-ASA vs Placebo 临床改善 OR = 0.40 95%CI 0.30; 0.53,5-ASA 疗效剂量依赖关系 临床改善 2g 2-2.9g 3g (p =0.002),远段结肠炎治疗以局部治疗为主,直肠乙状结肠：5-ASA灌肠剂、激素灌肠 直肠：5-ASA 栓剂，布地奈德泡沫剂,单独口服5-ASA效果差，应以局部治疗为主 联合局部治疗与口服5-ASA优于单独一种,Combined oral and rectal 5-ASA treatment for ulcerative colitis,Marteau et al. Gut 2005; 54; 960-965,对治疗的反应,缓解：症状完全消失和内镜下粘膜愈合 （要求撤离激素） 复发：自发或经治疗达到缓解，之后又出现活动症状，内 镜下已愈合的肠粘膜又呈活动性炎症表现 激素抵抗：使用相当于泼尼松0.75mg/Kg/d剂量，超过4周， 病情不缓解 激素依赖：激素减量至相当于泼尼松10mg/d或以上，即无法 控制病情活动； 或，停用激素3个月内复发,病变范围 严重度 远段 广泛 （直肠乙状结肠） （到达降结肠或及以近） 轻度 局部治疗 口服5-ASA （+口服5-ASA） （+局部治疗 ） 中度 局部治疗 口服5-ASA 口服CGs +口服5-ASA （+局部治疗 ） 重度 局部治疗 静脉CGs CGs （+局部治疗 ）,活动期UC治疗方案的选择,无效,远段结肠炎的治疗,轻度 局部治疗: 直肠栓剂 (0.5-1.5 g/日) / 或 布地奈德灌肠 (2 mg/日) 直肠乙状结肠5-ASA灌肠 (2-4 g/日) / 或 糖皮质激素灌肠 可口服： 5-ASA (3-4 g/日、分3-4次) 中度 局部治疗：同上 口服：5-ASA (同上) / 无效 糖皮质激素 (泼尼松 0.75-1.0mg/Kg/d),广泛结肠炎的治疗,轻度 口服：5-ASA (3-4 g/日、分3-4次) 局部治疗: 5-ASA灌肠 (2-4 g/日) / 或 糖皮质激素灌肠 中度 口服：5-ASA (同上) / 无效 糖皮质激素 (泼尼松 0.75-1.0mg/Kg/d) 局部治疗：同上,特殊问题,激素依赖UC的治疗,免疫抑制剂（如硫唑嘌呤） 生物制剂（如英夫利西） 择期手术(回肠肛门小袋吻合术),激素减量至停药过渡到氨基水杨酸制剂维持,激素依赖,激素无效/依赖发生率,硫唑嘌呤诱导缓解的疗效,治疗激素依赖UC的随机对照研究：AZA vs 5-ASA,Gut 2006; 55:47-53,5-ASA与AZA/6-MP合用 对骨髓抑制发生的影响,多因素Logstic回归分析合用5-ASA为增加骨髓抑制发生的唯一独立因素 OR = 3.445（95%CI 1.3129.046） 高翔.中华消化杂志 2011;(4):付印中,139例IBD发生骨髓抑制的回顾性分析,探讨合用5-ASA时AZA合适剂量的前瞻性研究,& 服药4周采血；# p = 0.000；*骨髓抑制 6-TGN浓度：单用AZA 50mg/Kg.d时87.5%低于有效阈 合用5-ASA时87.5%高于有效阈,高翔.中华消化杂志 2011;待发表,英夫利西治疗UC的疗效,N Engl J Med 2005; 353:2462-76,Colectomy,J pouch,回肠袋囊肛门吻合术（IPAA）,难治性直肠炎或远段结肠炎,加强局部治疗 - 加大剂量或/及用药频率 - 联合5-ASA及激素 口服激素 + 5-ASA 考虑硫唑嘌呤维持治疗 中药灌肠 英夫利西或手术问题,重度UC的治疗,糖皮质激素静脉用药 必要时加用广谱抗生素静脉给药 注意排除巨细胞病毒或艰难梭菌感染 转换治疗的时机（激素无效：3天？5天？7天？） - 环孢素静滴或生物制剂 - 急症手术,2019/4/19,29,可编辑,UC的长程维持治疗,氨基水杨酸制剂最常用 剂量：5-ASA半量 全量 SASP半量 全量 疗程：至少35年或终生,中国IBD共识 2007,注意服药依从性,单独局部用药 （如直肠炎用5-ASA栓剂0.5g、日12次） 单独口服氨基水杨酸制剂 联合局部与口服用药,远段UC,免疫抑制剂（如硫唑嘌呤） 生物制剂（如英夫利西）,激素依赖UC,结肠癌风险增加及其相关因素 结肠镜监测推荐方案 5-ASA的化学预防作用,UC癌变的预防,结肠癌风险增加及其相关因素,UC结肠癌风险增高是一致结论 相关危险因素 - 病程长 - 病变范围广（直肠炎无关） - 合并原发性硬化性胆管炎 - 结肠癌家族史,结肠镜监测推荐方案,UC发病后8-10年行结肠镜检查以了解UC病变范围 广泛性结肠炎初次筛查后每隔2年检查，发病20年后每年检查 左半结肠炎发病15年后开始定期检查 直肠炎不须额外检查 合并原发性硬化性胆管炎从诊断开始定期检查,Gut 2002; 51(Suppl 5): V10-12,生物制剂时代美沙拉秦制剂仍然扮演重要角色，在炎症性肠病特别是溃疡性结肠炎的治疗中起着重要作用！,SASP等 微生物依赖片剂,时间依赖性片剂,Etiasa pH依赖性超微颗粒制剂,直径范围250-500m,5AS55A5ASA药物发展过程 A药物发展过程,pH依赖性肠溶片剂,重度溃疡性结肠炎处理的特殊问题,定 义,发病率,重度15%,UC患者,5-ASA,2000,Dg,5-ASA,激素,硫唑嘌呤,手术,MTX,5-ASA.,IFX,2004,Dg,激素,硫唑嘌呤,手术,MTX,5-ASA?.,IFX,Dg,5-ASA,激素,硫唑嘌呤,手术,5-ASA,MTX,1990,2007,Dg,激素 or 抗TNF,手术,5ASA,Anti-TNF,5-ASA,MTX,硫唑嘌呤,IBD治疗策略的演变,一般处理,住院治疗 监测大便次数和生命体征 腹平片 除外中毒性巨结肠和穿孔 实验室检查 血RT、炎症指标、电解质、肝功、白蛋白、CMV病毒抗体 大便细菌培养和难辨梭状芽胞杆菌毒素测定分析 肠镜检查(无需肠道准备)： 部位：直肠乙状结肠 目的：评估疾病的严重程度，活检以明确诊断除外感染 注意：避免全结肠检查，操作过程尽量少打气,激素抵抗重度UC,1/3重症UC患者激素无效,定义：静脉足量激素5-7天无效 除外其它影响疗效的因素 是否饮食不当 是否同时合并肠道感染 (如梭状芽孢杆菌感染及CMV病毒感染) 诊断是否正确 是否合并其他肠道疾病,环孢素A(CsA),抗TNF-抗体,外科手术,其它(他克莫司、血浆置换术等),激素抵抗重度UC治疗方案,环孢素,CsA静脉使用2mg/(kg.d)疗效与4 mg/(kg.d)的疗效相似，不良反应发生降低 短期有效率78%，长期疗效不肯定，似乎不能降低手术率 静脉起效中位时间4-5天，静脉治疗有效者，1周后可改为口服CsA治疗，5-8mg/kg.d 治疗期间检测血药浓度，150-250ng/ml 同时伴随激素减量及硫唑嘌呤或6-MP的治疗 同时使用3联免疫抑制治疗时应考虑预防PCP的治疗，同时警惕其它机会性感染的可能 使用CsA之前应纠正低镁血症和低胆固醇血症以降低发生神经毒性的风险,环孢素A(CsA),抗TNF-抗体,外科手术,其它(他克莫司、血浆置换术等),激素抵抗重度UC治疗方案,Colectomy rate in acute severe ulcerative colitis in the infliximab era,重度UC52例 激素治疗37例 类克治疗15例（激素抵抗） 随访时间：2001-2006年 结论：类克治疗组和激素治疗组长期结肠手术率无明显差异,Dig Liver Dis, 2008. 40(10): p. 821-6,OR=1.9 95%CI(0.26-14.5),结肠手术率,类克（小结）,短期诱导难治性重症UC患者缓解疗效较好，证据强度和疗效似乎弱于CsA，但尚无这2者比较的临床研究 长期维持缓解的临床研究较少，疗效不肯定 5mg/kg和10mg/kg的临床疗效无明显差异 激素难治性UC和非难治性UC的临床疗效相似 对类克过敏、活动性感染、脱髓鞘疾病、重度充血性心衰患者、合并或新近肿瘤病史患者不应使用,环孢素A(CsA),抗TNF-抗体,外科手术,其它(他克莫司、血浆置换术等),激素抵抗重度UC治疗方案,治疗前后肠镜图片,治疗前,治疗后,他克莫司,现有临床研究他克莫司治疗难治性UC的剂量为0.01-0.02mg/(kg.d)静脉滴注或0.1-0.2mg/(kg.d)口服，静脉治疗多是维持数周的短期治疗，口服治疗维持时问从数月到2年不等 有研究显示他克莫司的短期及中长期使用均有良好疗效，且患者耐受及安全性良好，但他克莫司治疗难治性UC的剂量及用药时程仍有待大规模的临床试验数据支持 目前研究显示他克莫司治疗难治性UC的适宜血清质量浓度为10-15 g/L 他克莫司通常在2周内快速起效，因此可以作为等待硫唑嘌呤起效的桥梁 使用3联免疫抑制接的患者，如果其中一种是神经钙蛋白抑制剂或抗TNF-a制剂则推荐预防PCP的治疗,白细胞吸附血浆分离置换术,治疗UC的临床疗效并不肯定，非对照试验的阳性结果并未能被对照试验证实，而且不同研究结果的差异也较大（21%-90%） 方法相对较复杂且费用昂贵，是否能进行临床推广还存在争议,A randomized, double-blind, sham-controlled study of granulocyte/monocyte apheresis for active ulcerative colitis,迄今为止最大的一项随机双盲对照研究 研究对象：中到重度UC患者（Mayo score 6-11），包括北美、日本、欧洲，共215例患者 方法：白细胞吸附血浆分离置换术治疗9周 结果：和安慰剂组比较，临床有效率分别