课件：钙磷代谢.ppt

钙 磷 代 谢,解放军总医院内分泌科 陆菊明,钙代谢,体内钙：99%在骨骼中，总钙量约1180克 血钙只有300350mg 一、人体钙的需要量 儿童：正钙平衡240-900mg/天 成人：360mg/天 妊娠、哺乳、老年人、绝经期妇女： 增加入量,二、钙的吸收是一个主动过程,1. VitD VitD 25OHD 1,25(OH)2D(强) 双氢速变固醇（AT10） 25-OH.AT10(强) （VitD同分异构体） 1,OHD3(人工合成） 1,25(OH)2D3(强) 2. PTH 促肠钙吸收的作用是间接的，通过VitD. 3. CT 小剂量抑制、大剂量增加肠钙吸收,肝,肾,肝,肝,血钙的稳定性,波动很小，下午及晚上略下降，只变动5.6%, 主要是血钙对维持人体多种生理功能极为重要，调节机制精细。 血钙：离子钙 47% 蛋白结合钙 40% 与小分子阴离子结合 13% 血钙的调节：胃肠道、肾、骨,磷代谢,人体总磷量：600克，85%在骨和牙齿 每天摄入量：500 2000mg 需要量： 12.5mg/天/kg ( 750mg/60kg ) 吸收：主动转换、被动弥散 VitD：促进 PTH：促进 CT：未定,PTH、VitD和CT对钙磷骨的作用,1. PTH（前PTH原(PreproPTH)PTH原 （115个aa） （90个aa） 完整PTH） 前PTH原 （84个aa） PTH原 生理功能: (1) 促肾排磷 (2) 促骨转换,Ca入血 (3) 加快VitD活化 (4) 促进肠钙吸收,减少尿钙排出,不入血,2. VitD的生理作用 （1）促进小肠对钙磷的吸收 （2）进而促进钙盐沉积在骨中 （3）促进肾小管对Ca、P的重吸收 3. CT的生理作用 （1）抑制骨的吸收 （2）对肾作用不大，大量时增加尿钙排出 （3）对胃肠道，作用不明显,甲状旁腺机能减退症,PTH的缺陷 1.生物合成 2.释放入血 甲旁减 3.与靶器官受体结合,一、病因分类,（一 ）PTH合成和分泌不足,特发性甲旁减 颈部手术时误切（常见） 甲旁亢腺瘤手术切除后（萎缩的甲旁腺功能未恢复时） 甲状旁腺破坏（癌肿转移，出血等） 甲旁亢妇女的新生儿（高血钙抑制了甲状旁腺发育） 甲亢I131治疗后，多属轻型,（二）假性甲旁减 靶组织对PTH不起反应（假性甲旁减） 1. 假性甲旁减I型(肾和骨的细胞受体对PTH不起反应） 2. 假性甲旁减II型（靶细胞内对cAMP无反应） 3. 假性甲旁减伴亢进型（伴纤维囊性骨炎）(肾无反 应，骨有反应） 假性特发性甲旁减 PTH前体 活性PTH, 血PTH, 表现同甲旁减 假假性甲旁减（Albright骨营养不良症） 有体态异常无生化改变。,异常,二、病理生理,1. PTH不足造成 高血磷，低血钙，低尿钙、尿磷 骨钙动员减少，钙入血中 高血磷抑制肾合成1.25(OH)2D3 高血磷促进合成24,25(OH)2D促使Ca盐沉积在骨中 2.高血磷携带钙离子向骨及软组织沉积，骨转换减慢。骨密度增加,皮肤、血管壁有钙盐沉积。 3.血钙神经肌肉兴奋性增高,手足搐搦。,三、临床表现,1.神经肌肉症状，血钙不是太低时，症状轻。 血钙8mg/dL时，有手足搐搦，有诱因时发作，典型呈助产士手，严重时涉及到足、全身骨骼肌、平滑肌、喉痉挛、支气管痉挛、哮喘、肠痉挛（腹痛、泻）。 神志清楚。持续数分钟、数小时、连续几天。 轻者作诱发试验,面神经击试验（Chvostek） 束臂加压试验（Trousseau） 深呼吸试验,2. 精神症状 低血钙：无力、头痛、焦虑、烦躁、性格改变。有 时误诊为癔症，严重者表现为癫痫。 3. 外胚层器官营养性损害 白内障、皮肤粗糙、脱屑、色素沉着、头发干、指甲脆。 4. 异位钙化 皮下、血管壁、四肢、关节周围（引起关节痛） 、脑内钙化（癫痫）、CT检查阳性率45%以上。,四、实验室检查,1. 血Ca，P, AKP正常或，尿Ca、P (4.52mg/dL) 肾小管重吸收磷率（TRP%）, 90% 血PTH，但在假性甲旁减时血PTH 2. ECG，低Ca改变，QT延长，T波低平，传导阻滞。 3. X线：骨密度增加，基底节钙化 CT：脑钙化（苍白球、尾状核、壳核、视丘、额叶、 顶叶、齿状核、小脑皮层、脑干中部） 4. Ellsworth-Howard试验，确定有无内源性PTH不足或无活性，是否肾脏对PTH不敏感，用于鉴别原发性与假性甲旁减。（静注PTH、测尿P、cAMP）,五、诊断及鉴别诊断,诊断：手足搐搦、低血Ca、高血P、血AKP正常，尿Ca、P低。 易误诊：神经官能症、癔症、癫痫。 已确诊者：分型、分病因,六、治疗,治疗目的：中止手足搐搦发作、消除症状，使血Ca接近正常，尿钙不400mg/天 1.手足搐搦时处理：iv 10%葡萄糖酸钙1020ml。 严重者：10%葡萄糖酸钙100ml+NS或GS 500-1000静滴（速度不超过钙元素4mg/kg体重为宜）,使血钙维持在7mg/dl以上即可。 如：60kg：10%葡萄糖酸钙100ml+NS500-1000ml 5-12小时内滴注，每4小时监测1次血钙。, 饮食：高Ca、低P 口服钙剂：钙元素至少1.5-2克/天（少数只需补Ca） 乳酸钙7.7克 (13% ) 1000mg无素钙= 葡萄糖酸钙11克 (9.1%) 氯化钙3.7克 (27%) 碳酸钙2.5克 (40%),2. 间歇期治疗,3. 补充VitD 常用量每天1-5万u ，可用到20-40万u/天，无效者换用AT10，1- OHD3，1,25(OH)2D3, 避免高血钙。 4. 补充钙和VitD效果不佳时测血镁，低者应补充镁剂。 有人试用甲状旁腺移植，但效果不肯定。,VitD制剂用法及特点,七、几种甲旁减的类型及主要特点,（一）特发性甲旁减。有些病因已明确, 介绍如下： 1. 先天性甲状旁腺不发育：隐性遗传，散发，血清中无甲状旁腺细胞的抗体。出生后就出现甲旁减表现。 2. DiGeorge综合症：胚胎期发育不良，伴胸腺发育不良。甲旁减表现，免疫功能低下。并可伴有其他异常表现（眼距宽、主动脉右移，法乐氏四联征 ）。,3. 多发性内分泌腺功能减退症 可合并： 肾上腺皮质功能减退症 性腺功能减退症 糖尿病 还可合并白色念珠菌病（常染色体隐性遗传），然后出现甲旁减，肾上腺皮质功能减退。血清中可查出抗体。 4. 原因不明的甲旁减 成年，散发发病，无家族史。,各型假性甲旁减的特征,Gs：刺激性G蛋白亚基,（二）假性甲旁减,主要特点：先天性发育异常、伴体态异常（矮小、园脸、斜视、短颈、短指（趾），第4掌骨短，智力低下），PTH正常或。 1. 假性甲旁减I型：肾和骨靶细胞无反应，不能激活腺苷酸环化酶，不能生成cAMP，不能发挥PTH的生理作用，血PTH，注射外源性PTH后，尿cAMP，尿P不增加。 2. 假性甲旁减II型：能使靶细胞cAMP增加，但cAMP后不能进一步发生生理效应，尿中cAMP，注射PTH后尿cAMP进一步增高，但尿P不增多。,3. 假性甲旁减伴亢进症（纤维囊性骨炎）： 肾对PTH无反应，而骨对PTH有反应。肾无反应引起排P ，血Ca ，继发性骨炎，血AKP，PTH。 4. 肾反应、骨不反应型，很少见。 骨不反应：血Ca，继发性甲旁亢，PTH ，AKP正常。 肾反应：排P ，低血磷，尿P及cAMP X线：骨密度增加或正常,此点可与软骨病变鉴别。 治疗：假性甲旁减基本上同特发性甲旁减，易纠正低Ca。,（三）假假性甲旁减（Albright遗传性骨营养不良）,1. 有体态异常（同假性甲旁减） 2. 甲状旁腺功能、生化检查均正常 3. 对外源性PTH反应也正常 4. 假性甲旁减亲属可有本病，可认为是未充分表现型,（四）假性特发性甲旁减,PTH前体 活性PTH （无活性） 血PTH高（交叉反应） 有甲旁减表现，注射PTH有效。,X,原发性甲旁亢,原来较为罕见，70年代以后筛查血钙，发现很多无症状或症状很轻的病人，占全部甲旁亢的80%左右。 美国报告：19651974年: 年发病率7.8/10万 19741976年: 年发病率51.1/10万 （40岁以下较少，为10/10万） （60岁以上女性为188/10万，约为1/500） （60岁以上男性为92/10万，约为1/1000）另有人：查1903人，高钙血症195人，只有7例不是 甲旁亢。有的地区(苏格兰)较低，2.2/10万,一、患病率及发病率,二、病理,1.甲状旁腺 甲状旁腺腺瘤 90%（单发、多发） 甲状旁腺增生 10% 甲状旁腺癌症 极少 2.骨病变 PTH正常或轻度增加时，成骨和溶骨速度平行。 PTH明显增多时，溶骨和成骨速度还与其他因素有关。 促成骨因素：血P、Ca、GH、活化VitD 促溶骨因素：血Ca、血皮质醇、卧床、活动 减少 因此，轻、中度甲旁亢，促成骨因素多时，可以 无骨病变。,纤维囊性骨炎：破骨细胞活跃，形成的新骨钙化不良，形成纤维性骨炎。易在长骨干骺端或下颌骨处由破坏的旧骨与膨大的新骨形成囊状改变，病变部位充满纤维细胞、钙化不良的新骨及大量毛细血管。陈旧性出血呈棕黄色，称之棕色瘤。 3.肾病变 钙排出增多，形成肾结石后影响1 羟化作用，活性VitD减少。,三、临床表现,1.生化改变引起的症状 高血钙、高尿钙多饮、多尿、夜尿多、还可引起肌无力、精神症状，注意力不集中、疲劳、嗜睡、淡漠等）。 2.肾病变：结石曾经是甲旁亢的一个主要表现，在1966年以前见于56.9-90%的病人，现只见于少数病人。功能异常: 重吸收碳酸氢盐减少（表现为高氯性肾小管酸中毒）。,3.骨病变 典型病变为纤维囊性骨炎,可发生在肋骨,四肢等。 主诉症状：骨痛、触痛、关节疼痛、活动受限，不能起床，可发生病理性骨折。 另一典型病变为指骨骨膜下皮质吸收，骨皮质呈虫蛀状。 体检可见：身高变矮，鸡胸、驼背、“O”形或“X”型腿。 其它表现；骨质软化、骨质疏松，尤其是绝经期妇女。,70年代以前： 肾结石：75% 肾病变：35-50% 无肾或肾病变：41岁的只有15例（19.5%），肾病变占49%，骨病变93%。 均为有临床症状就诊而确诊的。,4. 消化系统症状：食欲不振、腹泻、便秘、恶心、腹痛。 患消化性溃疡的机会多，其原因:（1）高血钙，刺激胃泌素分泌；（2）合并胃泌素瘤，表现为反复性溃疡，属多发性内分泌腺瘤病I型。 5. 发生高血压比常人多，原因不清。如果是合并嗜铬细胞瘤引起的高血压，属多发性内分泌腺瘤病IIa型。,诱因：脱水、服过量VitD、钙剂、手术、外伤等。 13 大部分病人有症状 15 发生危象 主要症状：恶心、呕吐、腹痛、脱水、嗜睡或烦躁，逐渐神志不清、昏迷、氮质血症、死亡率60%。,6. 甲旁亢高血钙危象,四、实验室检查,（一）生化检查 1. 血钙 高血钙主要生化改变 正常空腹血钙9.60.3mg/dL, 10.2mg/dL为高限。高钙血症：10.5mg/dL，可以是间歇性的，至少测二次。离子钙更有价值，但需特殊的仪器。 血浆蛋白对血钙的影响，可用矫正公式： 血钙（矫正)=总血钙-0.8( 白蛋白g/dL-4.0) 有肾功能减退时，1,25(OH)2D，血P，血钙会。 2.血磷 多数3.0mg/dL。,3. 血AKP 高低与骨病变有关。 无症状或仅有肾结石者，AKP可正常。有骨病变者几乎均升高。 4. 血氯与PH 血氯，代偿性酸中毒，血磷，故血氯/PO4比值增高，33%，但特异性稍差。 5. 尿羟脯氨酸排出量，尿cAMP。 6. 24h尿钙：多数200mg 7. TRP：80%,8. PTH浓度 （1）完整PTH， 占5-20%，半衰期短，10分钟。 （2）N-端，134片断PTH（PTH 134） （3）C端，约占80%，半衰期长，无生物活性，诊断价值小。 中段 ， PTH 134，诊断价值大。,可见纤维囊性骨炎，骨质疏松，局限性骨吸收，骨皮质吸收，病理性骨折，畸形。佝偻病或软骨病表现。,（二）X线检查,五、诊断,主要依据： 1. 高钙血症：低血磷、高尿钙、AKP 2. 血PTH，TRP33 3. X线表现,六、甲旁亢的定位诊断,甲旁亢腺瘤大小在0.5-3cm之间，极少数可摸到。既往定位诊断正确率不高，大多直接手术探查，成功率较高。现有多项技术可用定位诊断，尤其是第一次手术失败者，及异位腺瘤病人。 （一）非侵入性方法 1.B超：敏感性 55%，特异性 95% 2.MRI：不如CT，敏感性 56%，特异性 85%,2019/4/19,46,可编辑,3.CT：诊断价值大，敏感性70%，特异性92%。电影CT三维模型诊断价值很高，可检出2-3mm大小的小包块。对异位腺瘤诊断价值大。 4.核素检查：铊锝减影扫描，分辨率为5mm，腺瘤大小300-400mg，对直径7-8mm者分辨好，敏感性69%，特异性94%，如同时作CT检查，敏感性增加到88%。,（二）侵入性方法,最敏感(91-95%)和最特异性定位方法，假阳性率很低。常用于第一次手术失败者，尤其是异位病变。 1. 高度选择性动脉造影（Highly selectively arterography) 2. 静脉取血采样测定PTH,1.动脉造影 造影剂注射到甲状腺上或下动脉，或内乳动脉,甲状旁腺富含血管，能发现直径4-5mm大小的肿瘤, 腺瘤或增生的腺体呈延时显像。很少是少血管的。 发现异位甲状旁腺肿瘤：纵膈、颈上部、颈下部等。 缺点：技术要求高，个别病人发现脊髓缺血合并症,2. 静脉导管取血测PTH 确定甲状旁腺的功能状态 分辨增生或腺瘤。,七、鉴别诊断,继发性甲旁亢，如：软骨病，肾小管酸中毒，抗维生素D佝偻病等。 其他病因的高钙血症（见表）,高钙血症的原因,肿瘤引起高钙血症的机制 （肿瘤相关性高钙血症）,肿瘤转移破坏骨质，钙进入血液 肿瘤产生PTH类似物, PTH相关蛋白（PTH-related-protein, PTHrP) 肿瘤分泌细胞因子，如前列腺素, 能动员骨钙和磷，有的能促进25 - OHD转化为1,25 (OH)2 D。 常见肿瘤有：乳腺癌、肺癌、多发性骨髓瘤、肾癌、淋巴瘤等。,肉芽肿性疾病导致高钙血症,常见疾病：结节病（约10%-20%），结核病。 机 制：维生素D代谢异常，肾外合成1,25(OH)2D3。结节病病人的肺泡巨噬细胞能把25OHD3合成为1,25(OH)2D3 。,低尿钙性高钙血症 （遗传性高钙血症）,是钙镁代谢的显性遗传疾病，特点如下： 终身高钙血症，程度不一的高镁血症，无症状体征，不影响健康，血清PTH正常，中度低磷血症，尿钙排出量100mg/日。确诊需做家系调查。不需治疗。,八、治疗,（一）手术治疗 为根治方法（腺瘤，增生） 病人年龄40岁，均应手术。 探查4个甲状旁腺。 手术成功率90%左右， 术后永久性甲旁减4-14%