课件：骨质疏松教学查房.ppt

,管群燕 夏佳琴 王燕丽 黄一敏,骨质疏松,骨骼为何如此重要？,为人体提供支持及保护的功能 人体制造血液的中心 人体内有的钙质储存于骨骼 运动功能,定义,骨质疏松是以骨组织纤维结构受损，骨矿成分和骨基质等比例地不断减少，骨质变薄，骨小梁数量减少，骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍的疾病，以骨骼疼痛、易于骨折为特征。 每年的10月20日是“国际骨质疏松”日,发病率,在我国，患骨质疏松的患者约有8000万，发病率为6.97%。,原发性骨质疏松,老年性骨质疏松：是随年龄增长而必然发生的生理退变，最常见于绝经后妇女，65岁以上妇女几乎都有不同程度的骨质疏松。,内分泌性 甲亢、肢端肥大症、糖尿病等 妊娠、哺乳 营养性 蛋白质缺乏、维生素C缺乏、低钙饮食、酒精中毒等 遗传性 染色体异常 肝脏病 肾脏病 慢性肾炎、血透 药物 抗癫痛药、抗肿瘤药、肝素等 废用性 长期卧床、截瘫、太空飞行等 胃肠性 吸收不良、胃切除 类风湿性关节炎 肿瘤 其他原因,继发性骨质疏松,好发人群,临床表现,一.疼痛,最常见的症状，腰背痛占疼痛 患者中的70%80%。,二.身长缩短、驼背,多在疼痛后出现，椎体缩短2毫 米，身长平均缩短36厘米。,三.骨折,最严重的并发症。,四.呼吸功能下降,脊椎后弯，胸廓畸形，肺活 量和最大换气量显著减少。,检查,实验室检查,（1）晨尿钙/肌酐比值 增高 （2）血甲状旁腺激素 正常或升高。 （3）骨更新的标记物,辅助检查,（1）X线片 胸椎、腰椎及骨盆有明显脱钙区， 通常需在骨钙量下降30%以上才能观 察到。 （2）骨密度检测,骨质疏松的诊断,绝经后和老年性骨质疏松症的诊断，首先需排除其他各种原因所致的继发性骨质疏松症，如甲状旁腺功能亢进和多发性骨髓瘤、骨质软化症、肾性骨营养不良、儿童的成骨不全、转移瘤、白血病以及淋巴瘤等。 1994年WHO建议根据BMD或BMC（骨矿含量）值对骨质疏松症进行分级诊断：正常为BMD或BMC在正常成人骨密度平均值的1个标准差（SD）之内；骨质减少为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低12.5个标准差；骨质疏松症为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低2.5个标准差以上；严重骨质疏松症为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低2.5个标准差以上并伴有1个或1个以上的脆性骨折。该诊断标准中BMD或BMC可在中轴骨或外周骨骼测定。,鉴别诊断,1.骨软化症 临床上常有胃肠吸收不良、脂肪痢、胃大部切除病史或肾病病史。早期骨骼X线常不易和骨质疏松区别。但如出现假骨折线（Looser带）或骨骼变形，则多属骨软化症。生化改变较骨质疏松明显。 （1）维生素D缺乏所致骨软化症则常有血钙、血磷低下，血碱性磷酸酶增高，尿钙、磷减少。 （2）肾性骨病变多见于肾小管病变，如同时有肾小球病变时，血磷可正常或偏高。由于血钙过低、血磷过高，患者均有继发性甲状旁腺机能亢进症。 2.骨髓瘤 典型患者的骨骼X线表现常有边缘清晰的脱钙，须和骨质疏松区别。患者血碱性磷酸酶均正常，血钙、磷变化不定，但常有血浆球蛋白（免疫球蛋白M）增高及尿中出现本-周蛋白。 3.遗传性成骨不全症 可能由于成骨细胞产生的骨基质较少，结果状如骨质疏松。血及尿中钙、磷及碱性磷酸酶均正常，患者常伴其他先天性缺陷，如耳聋等。 4.转移癌性骨病变 临床上有原发性癌症表现，血及尿钙常增高，伴尿路结石。X线所见骨质有侵袭。,并发症,骨质疏松症骨折 多发生在扭转身体、持物、开窗等 室内日常活动中,治疗,1.运动 在成年，多种类型的运动有助于骨量的维持。绝经期妇女每周坚持3小时的运动，总体钙增加。但是运动过度致闭经者，骨量丢失反而加快。运动还能提高灵敏度以及平衡能力，鼓励骨质疏松症患者尽可能的多活动。,治疗,2.营养 良好的营养对于预防骨质疏松症具有重要意义，包括足量的钙、维生素D、维生素C以及蛋白质。从儿童时期起，日常饮食应有足够的钙摄入，钙影响骨峰值的获得。欧美学者们主张钙摄入量成人为8001，000mg，绝经后妇女每天 1，0001，500mg，65岁以后男性以及其他具有骨质疏松症危险因素的患者，推荐钙的摄入量为1500mg/天。维生素D的摄入量为400800U/天。,2019/4/19,24,可编辑,治疗,3.预防摔跤 应尽量减少骨质疏松症患者摔倒几率，以减少髋骨骨折以及Colles骨折。,治疗,4.药物治疗 （1）激素代替疗法 雌二醇 雄激素。睾酮 （2）选择性雌激素受体调节剂 （3）二磷酸盐类 （4）降钙素 （5）维生素D和钙 （6）氟化物,治疗,5.外科治疗 只有在因骨质疏松症发生骨折以后，才需要。,骨质疏松症的预防,1.一级预防 应从儿童、青少年做起，如注意合理膳食营养，多食用含钙、磷高的食品，如鱼、虾、牛奶、乳制品、骨头汤、鸡蛋、豆类、杂粮、绿叶蔬菜等。坚持科学的生活方式，如坚持体育锻炼，多接受日光浴，不吸烟、不饮酒、少喝咖啡、浓茶及含碳酸饮料，少吃糖及食盐，动物蛋白也不宜过多，晚婚、少育，哺乳期不宜过长，尽可能保存体内钙质，丰富钙库，将骨峰值提高到最大值是预防生命后期骨质疏松症的最佳措施。对有遗传基因的高危人群，重点随访，早期防治。 2.二级预防 人到中年，尤其妇女绝经后，骨丢失量加速进行。此时期应每年进行一次骨密度检查，对快速骨量减少的人群，应及早采取防治对策。近年来欧美各国多数学者主张在妇女绝经后3年内即开始长期雌激素替代治疗，同时坚持长期预防性补钙，以安全、有效地预防骨质疏松。 3.三级预防 对退行性骨质疏松症患者应积极进行抑制骨吸收（雌激素、CT、Ca），促进骨形成（活性VitD）的药物治疗，还应加强防摔、防颠等措施。对中老年骨折患者应积极手术，实行坚强内固定，早期活动，给予体疗、理疗心理、营养、补钙、遏制骨丢失，提高免疫功能及整体素质等综合治疗。,病史汇报,基本情况,姓名：陈妹香 性别：女 年龄：74岁 婚姻：已婚 出生地：温岭市 民族：汉族 入院方式：步行 职业：农民 入院日期：2015-04-07 10:43 记录时间：2015-04-07 14:37 病史陈述者：陈妹香 与患者关系：患者本人,病史,主诉：发现骨质疏松4年，腰背痛1月余。 现病史：患者于4年前无明显诱因下出现腰背痛，无腹痛腹泻、尿痛尿急等不适，来我院就诊，诊断为“骨质疏松症”，予“福善美、骨化三醇胶丸”等药物抗骨质疏松治疗，效果尚可，此后腰背痛又多次复发，予同前治疗，好转。1月余前患者出现腰背部持续性酸胀痛，当时不剧，尚可忍，行走或活动时加重，休息后缓解；无明显放射痛，腰部活动略受限，无双下肢感觉麻木，无鞍区感觉异常，无二便失禁，无间歇性跛行。当时未予诊治，现症状无明显缓解，遂来我院就诊，门诊拟“骨质疏松症”收住入院。 起病以来，患者精神可，胃纳差，睡眠可，大小便无殊，体重无明显改变。,既往史：患者40余年前曾行臀部手术（具体不详），术后恢复可。否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”病史。否认“高血压”、“糖尿病”史，曾因腰痛就诊于温岭市中医院给予行相关检查，腰痛未见明显缓解。否认心脑血管、肝、肺、肾、内分泌系统重大疾病史。否认外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。 婚育史：17岁结婚，配偶体健，育有2子，体健，家庭关系和睦。 家族史：父母已故，死因不详，2兄1姐，均体健。否认家族性遗传病、精神病、传染病或类似的病史。,一般检查,T:36.7 P:76次/分 R:18次/分 BP:130/72mmHg,专科检查,一般情况：意识清楚，自主体位，无病容，查体合作。 脊柱无明显畸形，生理曲度存在，胸腰椎无明显疼痛、叩击痛，腰部伸屈、旋转活动稍受限，直腿抬高试验、加强试验（-），双下肢感觉存在，鞍区感觉无殊，双侧膝腱反射（+），肌力级。,辅助检查,2015年03月29日 肺部CT示右肺中上叶及左肺上叶舌段少许纤维化灶；主动脉及冠状动脉硬化；附见甲状腺左右叶肿大伴结节及钙化灶，气管明显受压变形。 2015年03月29日 彩色多普勒超声示两侧甲状腺增大伴结节多发（部分伴粗大钙化）两侧淋巴结肿大多发。,入院诊断,1.骨质疏松症 2.腰4椎体度滑移 3.多发陈旧性胸椎骨折（胸6-胸11） 4.房性早搏,治疗经过,2015-04-07：患者入院后医嘱二级护理，普食，卧床休息，监测血压，药物予活血等治疗。 2015-04-09：遵医嘱定于明日手术，常规术前准备，患者情绪稳定，接受手术。 2015-04-10：患者在全麻下行腰4/5椎间盘斜侧前方摘除+取髂骨椎体间植骨融合+后路椎弓根螺钉内固定术，术毕返回病房，予安置平卧位，妥善固定尿管。术后遵医嘱予一级护理，排气后改普食、鼻塞吸氧、心电监护，药物予抗炎、补液、护胃、活血、抗凝等治疗。 2015-04-11：患者术后第一天，诉切口疼痛，NRS评分2-3分。查体：腰背部切口敷料包扎干洁，左髂骨取骨处敷料见陈旧性渗血，留置导尿畅，色清，双下肢肌力、感觉同术前，肢端血循正常。指导直腿抬高训练及踝泵锻炼。患者惧怕疼痛，配合欠佳。,护理诊断,有受伤的危险 与骨质疏松导致骨骼脆性增加有关 疼痛 与骨质疏松有关 知识缺乏 缺乏疾病相关知识 活动无耐力 与骨痛有关 焦虑,护理措施,用药护理 钙剂、激素、二膦酸盐、降钙素、氟化物、类固醇、维D等 预防跌倒 防跌倒宣教 饮食护理 多食用含Ca、P高的食品如鱼、虾、虾皮、海带、牛奶、骨头汤、鸡蛋、豆类、精杂粮、芝麻、瓜子、绿叶蔬菜等。不吸烟、不饮酒、少喝咖啡、浓茶及含碳酸饮料，少吃糖及食盐，动物蛋白也不宜过多。 心理护理 Op给患者带来极大不便和痛苦，患者可出现情绪低沉、悲观、易激怒等负面心理。护士可通过亲切言语与患者沟通，帮助其了解Op，有利于患者保持健康的心理状态，调动机体内在的抵抗力，并积极治疗。,健康教育,1.加强钙的摄取量 钙是形成骨组织的主要成分，只有摄入足量的钙才能有效促进骨形成。我国根据FAO/WHO专家委员会建议，每日钙需要量为：成人400500 mg/d，绝经期妇女1 2001 500 mg/d，老年人1 0001 200 mg/d，我国政府建议钙剂摄入量8001 000 mg/d，含钙丰富的食品主要有乳制品、鱼、虾米、虾皮、豆类、海藻类、鸡蛋、骨头汤、粗杂粮、芝麻、瓜子，绿叶蔬菜及坚果等。乳制品牛奶的含钙量高(100 ml牛奶含钙100120 mg)，而且易吸收。据近年来的调查：食物中钙含量不够应通过钙剂补足。钙剂服用最佳时间在晚上临睡前，因为甲状旁腺介导的骨吸收主要发生在晚上空腹时。适量的维生素D摄入对钙的吸收是很重要的，不能充分得到日照的老年人每日应补充维生素D 400800 IU，含维生素D丰富的食物有鱼肝油、动物肝脏、蛋黄等。,2.加强运动，构造强健骨骼 众所周知，骨骼是一种活组织，锻炼可以使之更加强壮。孩童时期骨骼生长发育最快，2030岁之间达到骨量峰值，在今后的20年内流失过多的骨量。因此，30岁以前积极运动：如步行、爬楼、跑步、有目的的负重锻炼，有助于增强骨骼，避免骨质疏松症的发生2。坚持45分钟/次，34次/周的负重锻炼可通过提高身体的灵敏性和协调性来增加骨密度和预防跌倒。高龄者可按专家的建议，卧位或立位锻炼时均保持腰背挺直，避免弯腰弓背。每天站立3小时以上也可产生效果，重要是使身体活动，步行、蹲下、起立，努力强化足和腰的运动也很重要。非负重锻炼如骑自行车也对逆转健康绝经妇女的骨丢失有效。40岁后长期的中等强度的锻炼有助于阻止老化过程中的身高降低。已患有骨质疏松症的老年人锻炼方式和强度要遵循医生的建议。 3.倡导健康生活方式 尽量禁烟、酒，防止过多摄取食盐和糖。因为食盐和糖多的情况下，钙质容易从尿中排泄掉，所以在补钙的同时要防止丢失钙。,4.药物预防 绝经期妇女遵医使用雌激素、降钙素、钙剂和维生素D等药物预防。讲解用药的益处，如可促进骨形成和抑制骨吸收，以及可能出现的不良反应，如便秘、胃部不适、增加乳腺癌和子宫内膜癌的风险等，告知服药的注意事项3。但也应让人们在用药前知道雌激素替代疗法可引发乳腺癌和子宫内膜癌，增加心肌梗死、脑卒中和静脉血栓的危险。以便根据个体的家族史和疾病史选择是否用激素治疗和用量大小，并且提醒用药者进行治疗时的监测：治疗期间每6个月监测体重和血压，每12个月检查乳房和盆腔。单一雌激素周期性治疗时，不论是否出血，均应定期作子宫内膜活检。雌、孕激素序贯治疗时，规则的撤退性出血或无出血均属正常，但突破性出血需行子宫内膜活检。 5.定期体检和监测 利用骨密度测量仪和X线诊断技术等定期监测骨密度和骨质量变化。老年人的外周骨密度测量有利于及早制定预防措施，指导功能锻炼和预防并发症4。骨密度测量对妇女决定接受激素替代疗法有显著影响，测量结果为低骨密度者更愿意选择激素疗法。,4.药物预防 绝经期妇女遵医使用雌激素、降钙素、钙剂和维生素D等药物预防。讲解用药的益处，如可促进骨形成和抑制骨吸收，以及可能出现的不良反应，如便秘、胃部不适、增加乳腺癌和子宫内膜癌的风险等，告知服药的注意事项3。但也应让人们在用药前知道雌激素替代疗法可引发乳腺癌和子宫内膜癌，增加心肌梗死、脑卒中和静脉血栓的危险。以便根据个体的家族史和疾病史选择是否用激素治疗和用量大小，并且提醒用药者进行治疗时的监测：治疗期间每6个月监测体重和血压，每12个月检查乳房和盆腔。单一雌激素周期性治疗时，不论是否出血，均应定期作子宫内膜活检。雌、孕激素序贯治疗时，规则的撤退性出血或无出血均属正常，但突破性出血需行子宫内膜活检。 5.定期体检和监测