课件：高危新生儿的早期识别及产儿科合作汪浩文.ppt

高危新生儿的早期识别 及产儿科合作,池州市人民医院新生儿科 汪浩文,一、概述,新生儿娩出后如果无异常情况就可以回到产科母婴同室病房，在这段期间需要我们医护人员和家属共同进行观察监护。 由于新生儿是人生的特殊时期，无语言表达能力，无自主生活能力，还可能存在一些先天的和潜在的疾病，在生后几天内突然发病。 故要求我们医护人员和家属对早期新生儿进行严密细致的观察，及早发现异常变化并给予积极的治疗与护理，防范于未然。,中国18城市19所医院 60960例活产婴儿,在新生儿期死亡566例 死于当天占32.6 第1周内死亡占83.3 死亡高峰集中在新生儿早期,二、新生儿分类,（一）根据胎龄分类 足月儿：满37不满42周 早产儿：满28不满37周 过期产儿：满42周以上,皮肤粘膜 初生时灰白色的胎脂，皮肤富含血管，易于损伤及感染 。 口腔粘膜柔嫩，血管丰富，有上皮珠和“吸奶垫”。 呼吸系统 足月新生儿呼吸频率4060次/分。 循环系统 心率较快，约120140次/分，血压较低，其收缩压约6.110.7kPa 。 消化系统 胃容量小，约为3050ml，生后24小时内排出绿色粘稠的胎粪 。 血液系统 泌尿系统 出生后24小时内排尿。 神经系统 觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射等原始神经反射 。 免疫系统 非特异性和特异性免疫功能均不成熟。 体温调节 新生儿体温调节功能较差。 能量和体液代谢,正常新生儿 是指出生时胎龄满37周42周，体重在2500g以上(平均约3000g)，身长47m以上(约50cm)无任何畸形和疾病的活产新生儿。,正常新生儿,的特点,新生儿死亡原因,中国18城市新生儿死亡风险及死因科研协作组资料（新生儿急救学2006）,新生儿窒息及并发症，33.5% 呼吸系统疾病（RDS及肺出血），21.8% 感染（肺炎、败血症），14.2% 严重先天畸形，11.3% 产伤（颅内出血及内脏损伤），6.3% 新生儿寒冷损伤综合症，5.8%,新生儿的发病率和病死率远高于生命的其它阶段，多与围产因素有关。 新生儿疾病往往缺乏特异性的症状，症状不典型，病情变化快，难早期诊断，也容易贻误治疗。 新生儿对外界环境适应和防御能力都较差，容易患感染性疾病，感染后易扩散，甚至引起败血症或中枢感染等。 新生儿各系统疾病的具有明显新生儿期特点。,新生儿疾病的特点,青紫 苍白 出血 黄疽 水肿 嗜睡 不动,新生儿患病，虽然病因、病理不同，但临床表现往往很相似 :,不哭 不吃（拒奶） 呕吐 腹泻 体温不升或发烧 体重不增,新生儿疾病的特点,早产儿,过期产儿,足月儿,巨大儿 低出生体重儿,超低出生体重儿,下述患儿均属于高危新生儿,1. 早产儿、低体重儿,2. 巨大儿,3.需要外科手术儿,4.患严重畸形儿,下述患儿均属于高危新生儿,5.同胞中患严重新生儿疾病或死亡者； 6.分娩情况不良，出生时Apger评分1min评分小于4分者； 7.母亲妊娠前或妊娠期有高危因素(严重疾病）者,下述患儿均属于高危新生儿,8.多胎妊娠或本次妊娠与上次妊娠仅隔3个月以内的新生儿； 9.妊娠及分娩过程中有羊水、胎盘、脐带及产程异常者 10.贫血或血型不合者。,二、新生儿分类,（三）根据体重与胎龄关系分类 小于胎龄儿：出生体重在相同胎龄平均体重的 第10个百分位以下 适于胎龄儿：出生体重在相同胎龄平均体重的 第1090个百分位者 大于胎龄儿：出生体重在相同胎龄平均体重的 第90个百分位以上,二、新生儿分类,（四）根据出生后周龄分： 早期新生儿：出生后一周以内 晚期新生儿：出生后第2周开始至第四周末,二、新生儿分类,（五）高危新生儿 指有可能发生危重情况和已出现危重情况的新生儿。 母亲因素：高危妊娠、死胎或死产史、 妊娠期疾病、异常分娩（难产和手术产） 婴儿因素：阿氏评分低、前一胎死亡或 严重畸形、早产儿、过期产儿、 出生体重低、疾病,三、早期新生儿观察的重点,（一）反应 正常新生儿神志清、反应灵敏，肌张力良好。要注意有无昏睡、昏迷情况，有无肢体抽动。若对刺激无反应或反应低下、肌张力差是病态的表现。,反应低下的判定，主要看新生儿意识障碍： 1、嗜睡，很容易唤醒，但不易保持觉醒状态，弹足底3次，哭12声又睡。 2、迟钝，用非痛性刺激可以唤醒，但醒来很迟，不完全清醒，不能保持觉醒状态，弹足底5次，才稍有弱哭声。 3、昏睡，弹足底10次不哭，只有疼痛刺激才能唤醒。 4、昏迷，疼痛刺激也不能唤醒。,（一）反应 反应低下原因： HIE、败血症、低体温、低血糖、 呼吸衰竭、药物（母亲分娩前用过麻醉药 或降压药，如大量硫酸镁可致高镁血症）,（二）呼吸和哭声 正常呼吸：4060次/分、平稳、有规律。 呼吸困难的常见原因： 呼吸窘迫综合征 吸入综合征 肺炎 新生儿暂时性呼吸增快症 新生儿窒息 颅内出血、缺氧缺血性脑病,呼吸困难,三、早期新生儿观察的重点,（二）呼吸和哭声 新生儿的哭声是最早的语言，有多种哭声： 本能需要 疾病 饥饿 大小便 疼痛 交往,三、早期新生儿观察的重点,正常的哭声洪亮有力、均匀有回声。 若哭声软弱无力并有呻吟，哭时口周发绀伴鼻翼煽动、呼吸急促、三凹症，表明可能发生了肺部病症。 如哭声中伴随尖叫，并且有前囟饱满、双眼凝视等表现可能为颅内病变。 有腹痛腹胀时，往往伴有阵发性哭声尖锐。,三、早期新生儿观察的重点,新生儿出生后的皮肤红润。 有贫血的新生儿皮肤苍白。 高胆红素血症可见皮肤黄疸：生理性、病理性、母乳性。 观察方法：1.自然光线下肉眼观察 2.仪器检验,2019/4/19,35,可编辑,（三）皮肤颜色 要正确区分周围性青紫和中心性青紫。口唇和口腔粘膜是反映有无真正青紫最可靠和最灵敏的部位。 新生儿常可见普遍的皮肤花纹，低温环境下更明显，是因皮肤血管舒缩的自动调节不稳定引起。 正常新生儿在用力啼哭时偶可出现青紫，是因为胸腔内压增加，使右房压力升高，右至左分流，啼哭停止后立即消失。,（三）皮肤颜色 青紫常见的原因： 中心性青紫： 由心肺疾病使动脉氧饱和度和氧分压降低所致。 1、肺源性青紫：窒息、RDS、肺炎、气胸、 先天性膈疝、持续胎儿循环等。 2、心源性青紫：伴有右向左分流的先天性心脏病， 常见法洛氏四联症、大血管移位、 左心发育不良综合征等。,（三）皮肤颜色 周围性青紫： 由于血液通过周围循环毛细血管时血流速度缓慢，组织耗氧增加，HB增多，但动脉氧饱和度和氧分压正常。 1、全身性疾病：红细胞增多、硬肿症、心力衰竭时 循环血流速度缓慢，休克时毛细血管内血流淤滞。 2、局部血流障碍：压迫性青紫、寒冷。,（三）皮肤颜色 3、其它青紫 中枢神经系统疾患所致的呼吸中枢衰竭 低血糖、低血钙引起的继发性呼吸暂停 鉴别：轻度青紫伴三凹征-肺部病变 重度青紫-多为先心 青紫伴呼吸表浅-颅脑疾病 处理：吸氧、保温、对症,（四、）体温 新生儿正常体温：肛温在36.237.8之间，腋温在3637.5之间。 新生儿由于体温调节中枢发育未完善，体温易受环境温度的影响而改变。 低体温：寒冷、感染、低血糖 发热：脱水热、捂被综合征、感染,一般常识告诉我们，有感染必然会有发热。但新生儿不一定适用，新生儿重症感染时非但不发热，甚至体温不升。 要特别注意新生儿低体温或体温不升，低体温不仅可引起皮肤硬肿，并可使体内各重要脏器组织损伤，发生严重后果。 因此，对早期新生儿要采取适当的保暖措施，防范低体温和保温过度导致的发热。,（五）消化 注意新生儿吃奶情况，吸吮与吞咽是不是协调。 腹胀：生理性腹胀、肠梗阻等。 胎便、过渡便、正常便和便血的鉴别。,呕吐的原因： 胃容量小，食管括约肌较松弛 胃呈水平位，贲门括约肌发育较差 肠道蠕动的神经调节功能较差等。 呕吐物易呛入气道引起窒息或吸入性肺炎。,呕吐的原因： 内科原因：胃粘膜受刺激（咽下综合征、胃出血、 药物）溢乳、喂养不当、胃肠道功能失调（胃食管反流、胎粪性便秘）感染、颅内压升高等 外科原因：食管闭锁、幽门狭窄、胃扭转、 肛门及直肠闭锁或狭窄、巨结肠,处理要点：询问病史、体格检查、 初步诊断、紧急处理 定位：上消化道：呕吐物均无胆汁 中消化道：呕吐物少量/大量胆汁，有胃型 下消化道：呕吐物棕褐色粪便样，有便秘腹胀，呕吐常在生后三天,（六）循环 观察皮肤肤色、肢端温度、毛细血管充盈时间、尿量、脉搏氧饱和度,（七）惊厥 病因：围产期窒息、颅内出血、感染、 代谢异常（低血糖、低血钙、低镁 血症、低钠高钠等） 惊厥与四肢抖动的鉴别,惊厥,微小型其特征表现为： .面 ,口，舌的异常动作： 眼皮微颤，反复眨眼，皱眉，面肌抽动，咂嘴，吸吮、伸舌，流涎，吞咽，打哈欠。 .眼部异常运动： 凝视，眼球固定直视（早产儿）或眼球强制性水平斜视，眼球震颤。,惊厥,微小型其特征表现为： .四肢异常运动： 上肢呈游泳样，划船样或击鼓样动作，下肢 踏步样，踏车样运动，某一肢体震颤或固定在某一姿势。 .自主神经性发作： 呼吸暂停，屏气，呼吸增强，鼾声呼吸，心率增快，血压升高，阵发性面红或苍白，流涎，出汗，瞳孔扩大或缩小。,产儿科医生的愿望,产儿科,产儿合作的历史,1952年前国内实行苏联专家施行“新生儿都由儿科管理，产科管理产妇，对母婴都有利”的工作模式。 上海市第一妇婴保健院在石树中等教授提议下，新生儿与产科合作，创建了我国最早的产儿合作模式。 1957年创建国内第一个围产新生儿病理室. 1958年提出要求请工厂制成新生儿喉给氧器械，正式开始儿科医师进产房。 1982年上海卫生局规定产院和综合性医院产科婴儿室由儿科医生管，儿科医生要进产房。,产儿合作的现状,紧密合作型：产科与新生儿科组成围产医学科。产科主任和新生儿科主任共同担任其行政管理。 例：北京妇幼保健院、上海国际和平妇幼保健院医院。,产儿科合作的现状,较紧密合作型：产科管理孕产妇，产前进行会诊、儿科参与复苏、新生儿科管理婴儿，死亡进行讨论。 例：北京海淀妇幼保健院。,产儿合作的现状,松散合作型：产科管理孕产妇及婴儿室，儿科不参与复苏或部分参与、疾病新生儿儿科管理。 例：部分综合医院,产儿合作的现状,简单合作型：儿科医生固定在产科，无新生儿病房。 例：部分基层医院 无合作型：无儿科医生支持， 例：部分乡镇医院。,加强产儿合作的几点体会,行政管理：重视支持。 专业管理: 因地制宜。 科室之间: 理解补台。 建立制度：切实可行。 科室布局：便于抢救,产前会诊与例会制度的建立,产儿科每周交班会：为了使新生儿医生掌握孕妇,尤其是高危孕妇的情况,做好新生儿出生后的观察, 产儿科的医生与护士长每周一起召开一次交班会,对各病区重点的孕产妇情况进行通报,使新生儿科医生掌握即将出生的高危胎儿情况,做好相应的准备措施同时将高危新生儿的情况及时汇报给产科医生,对产科质量的提高防范可能发生的纠纷。 高危孕妇定期会诊制度：对伴有严重妊妊娠合并症的孕妇,当宫内条件不适宜胎儿生存,并威胁到孕妇生命安全时,根据儿科现有技术力量，产科与儿科医生共同协商，决定使胎儿及时娩出还是宫内转运。,儿科医生看台制度,所有高危妊娠分娩时均有儿科医生到场，24 h随叫随到，指挥复苏和抢救，对极低出生体重儿预防性气管内滴入肺表面活性物质，并及时转运高危儿至新生儿科监护；,儿科医生在母婴同室的查房制度,儿科医生坚持每天到产科查房，密切观察新生儿生命体征的变化，及时发现新生儿异常情况及时处理，发现危重儿及时转人NICU治疗，及时阻断了新生儿疾病的发展，有利于降低新生儿的病死率，提高了新生儿的生存质量。,加强对孕期高危新生儿的观察,在母婴同室偶会发生新生儿在母亲床旁突发青紫、呼吸障碍、低血糖等,但因抢救时间的延误,会造成一些医疗纠纷。 方法：增加了NICU观察的对象范围,如对凡是羊水胎粪污染的新生儿分娩后先至NICU观察4 h,再送回母婴同室，Apgar评分低、母有糖尿病、母亲产前曾有发热或有胎膜早破史等新生儿,病床允许都可作为留观对象。由于抓住重点,因而避免了母婴同室内新生儿急症的发生。 新生儿科医生对母婴同室的婴儿进行每日的体检,定期巡视病房,定期培训母婴同室护理人员,并与产科医生及护理人员及时交流产妇及婴儿情况,共同管理。,病历讨论制度,围产儿死亡病历讨论：每季度产儿科及有关科室如B超、遗传、病理等进行围产儿死亡讨论，总结经验,吸取教训,查明死因，共同提高医疗质量。 疑难病历讨论：窒息