课件：冠心病、急性心肌梗死.ppt

冠心病、急性心梗的诊治,成都中医药大学附属医院 四 川 省 中 医 院,心内科,许勇 殷拥军,冠心病,是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病），它和冠脉功能性改变（冠状动脉痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）,冠心病的临床分型,1、慢性心肌缺血综合征 隐匿型冠心病 稳定型心绞痛 缺血性心肌病 2、急性冠脉综合征 包括不稳定性心绞痛 非ST段抬高性心梗 ST段抬高性心梗,冠心病常见临床表现,症状（典型） 1、部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等） 2、性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。 3、诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时 4、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内逐渐消失，一般15分钟； 5、缓解方式：停止原来活动、休息或舌下含服硝酸甘油15分钟内缓解 6、发作频率：可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作,冠心病的诊断,临床上常用的冠心病辅助检查,心电图 平板运动实验 核素心肌灌注显像 冠状动脉多层CT 冠状动脉造影（CAG）,心电图的重要性,对于所有因胸痛入院的患者，均应该作十八导联心电图，如患者胸痛症状持续不缓解，应该在半小时内复查十八导联心电图、心肌损伤标志物，以明确是否为急性冠脉综合征。,心电图 心肌缺血的心电图可表现为ST段改变或者T波改变。临床上可发现约一半的冠心病患者未发作心绞痛时，心电图可以正常，而仅于心绞痛发作时记录到ST-T动态改变。 典型心绞痛发作时，面向缺血部位的导联常显示缺血型ST段压低（水平型或下斜型下移0.1mV）和（或）T波倒置。 约l0的冠心病患者在心绞痛发作时心电图可以正常或仅有轻度ST-T变化。,心电图：ST-T改变、T波倒置,心电图：T波低平、倒置,冠脉多层CT（螺旋CT）,冠脉多层CT（螺旋CT） 是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值。 若患者症状不典型，且冠脉CT造影未见狭窄病变，可暂缓有创检查。 缺点是对患者心律有严格要求，检查时需患者长时间屏住呼吸，而由于心脏自身搏动干扰，可能误报阴性，造成漏诊！,冠状动脉造影,冠状动脉造影术（CAG） 利用特制得冠状动脉造影导管到达冠状动脉后，注入造影剂对冠脉的解剖结构进行放射影像学检查。 CAG对于无创检查难以确诊的患者，或无创检查禁忌的高危心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况，可明确诊断，是目前诊断冠心病的“金标准”。,冠状动脉造影,CAG可达到的诊断目的： 1.确定冠脉有无病变 2.病变程度：狭窄程度与长度 3.病变范围：影响的血管数量 4.有无介入治疗适应症 5.为外科搭桥术提供病变的详细情况。 6.冠脉有无畸形、变异， 7.病变血管有无侧枝、交通情况 8.冠脉功能有无异常 9.左心室壁运动及其舒张、收缩功能,病例1,患者石XX，男，63岁，因“反复活动后胸闷3+年，复发加重3天”入院。 入院后胸闷发作时心电图提示：V2V4ST段压低，V5、V6T波低平。 考虑诊断为： 冠心病，不稳定性心绞痛 入院后强化抗凝、抗血小板、扩冠、稳定冠脉内膜等抗心绞痛治疗能缓解，择期为患者行冠脉造影进一步明确诊断决定下一步治疗。,心电图,讨论：,造影结果：患者冠状动脉未见明显异常！ 排除冠心病诊断！ 这类有典型心绞痛症状，且心电图提示缺血的病人，给临床医生对病情的判断具有极大的迷惑性。所以，通过冠脉造影，第一，明确了真实诊断，第二，避免了患者“冤枉”服药的不良后果。,病例2,患者吴XX，女，85岁，因“发现血压升高20年”入院， 无胸闷、气紧、心绞痛等不适。 既往史：20年前测血压最高达260/80mmHg,未服用降压药物，有糖尿病、高脂血症病史。 辅查：入院心电图示： T波低平:、avF、V5、V6。 入院诊断：1、高血压病3级 很高危组 2、高脂血症 3、2型糖尿病 4、冠心病待诊,心电图,临床思路： 考虑患者为老年女性，虽无冠心病相关症状，但有多种危险因素，如高龄、高血压、高血脂、糖尿病，且心电图有T波低平缺血性改变，故为进一步明确诊断，在行肾动脉造影同时行冠脉造影术检查。,结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病 双支病变 累及右冠脉、前降支 讨论：本病例中，患者虽然自身无症状，但是造影结果提示冠脉存在严重狭窄，一旦血管堵塞，后果不堪设想！ 该患者为无症状心肌缺血患者，临床上较为常见。通过冠脉造影明确诊断，通过冠脉内支架植入术对患者行血运重建，改善了心肌缺血，大大降低患者心血管事件的发生，改善患者的预后。,冠心病、心绞痛治疗,原则： 改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化 二个目标：缓解(终止)急性发作和预防再发作。 一、发作时治疗-迅速终止发作 1、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消除症状 2、药物治疗：首选作用快，疗效高的硝酸酯制剂 3、变异型心绞痛首选恬尔心,硝酸酯制剂 作用机制：扩张静脉回心血量前负荷 扩张冠脉，促进侧支循环形成 剂型：硝酸甘油针剂：1020g/min开始静滴 消心痛：10mg tid po 长效硝酸脂类：5单硝异山梨醇 副作用：头痛、心悸、血压下降，青光眼禁用,二、缓解期治疗防止复发、改善冠脉循环,1、一般治疗 避免各种诱因 积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素 调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒 劳逸适度 2、药物治疗 使用作用持久的抗心绞痛药物 可单独、交替应用或联用,缺血性心脏病四类药 硝酸酯类 -受体阻滞剂 Ca+通道阻滞剂 抑制血小板聚集药物 3、调整血脂药；他汀类药物 4、冠脉介入治疗： 经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA） 及冠脉内支架植入术（stent） 5、外科治疗：冠脉搭桥术, 通常在胸骨后或左胸部，呈压榨、紧迫、烧灼样。 向左肩、左手臂内侧、背心等部位放射。 持续时间20分钟以上。 伴出汗、恶心、呼吸困难、眩晕。 部分患者可无痛-如DM；老年人表现为呼吸困难；女性胸痛多不典型。 须与肺栓塞、主动脉夹层、心肌炎、胸膜炎、带状疱疹、急腹症等鉴别。,急性心梗的常见症状,急性心梗的诊治要求,目标的意义：时间就是心肌、时间就是生命、时间就是患者的生活质量！ 院前：迅速到达现场，采集病史、查体、初步处理，迅速送有条件医院。 急诊科：10分钟内完成临床检查、18导心电图。 病房：30分钟内开始溶栓/90分钟内开始急诊PCI。,临床诊断标准,缺血性胸痛的临床病史。 心电图的动态改变。 心肌坏死的血清标记物的动态改变。 至少具备两条！,心肌梗死的定位诊断,导联 心室部位 供血的冠状动脉 II III aVF 下壁 右冠或回旋支 I aVL V5 V6 侧壁 前降支的对角支或回旋支 V1V3 前间壁 前降支 V3V5 前壁 前降支 V1V5 广泛前壁 前降支 V7V9 正后壁 回旋支或右冠,Thrombolysis,适应症 两个以上相邻导联ST段抬高/AMI伴新发左束支阻滞，发病在12h以内，年龄在75岁以下。（1类）；75岁以上（IIa类）。 发病在12-24h，仍有缺血性胸痛（IIb类）。 血压在180/110mmHg以上，须将血压降至150/90后再溶栓（IIb类）。 发病超过24h后无溶栓指征。,Thrombolysis,禁忌及注意事项： 脑 三：脑血管意外、卢内肿瘤、2-4W脑外伤。 出血 三：华法令2-3、 2-4W活动性内脏出血、活动性溃疡。 创 三：2-4W创伤性心肺复苏/较长时间的心肺复苏（10M）、3W内外科大手术、2W内不能压迫大血管穿刺史。 高、夹、妊、链。,Assess,溶栓有效的标准 疼痛明显缓解。 抬高的ST段在2小时之内下移1/2以上。 再灌注心律失常。 心肌坏死标志物高峰前移，出现于16小时之前。 冠脉造影证实。,Revascularization,2011 ACCF/AHA/SCAI GUIDE,ACCF/AHA/SCAI2013 GUIDE For STEMI patient：,ACCF/AHA/SCAI2013指南 For STEMI,ACCF/AHA/SCAI2013指南 For STEMI：,2019/4/19,41,可编辑,ACS临床综合治疗方案,防病：综合控制多种易患因素。 防事件：稳定斑块、抗血小板、抗凝。 防后果：事件发生后的及时、正确、有效处理。 二级预防：A-阿司匹林、ACEI、anti-angina；B-block 、戒烟；C-降脂、运动；D-控制血糖、健康教育。 降脂：TG 1.69；Tch3.12；LDL-C 2.59；HDL-C 1.04。（强化降脂） 规范控制心力衰竭： ACEI、 受体阻滞剂 ，尽量用至靶剂量。,病例 1,患者胡xx，男，65岁。因“胸痛4小时”与2012年7月27日入住我院。,既往病史：否认 “高血压”、“糖尿病”、“高脂血症”病史，吸烟20余年。,入院查体：急性病容，双肺呼吸音清，未闻及确切干湿啰音。心界不大，心率80bpm，律齐，心音稍低，三尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音。无双下肢水肿。,现病史：4小时前，患者因活动后出现胸骨下段后压榨性疼痛，无牵涉痛及放射痛，持续5-6分钟经休息后缓解。3小时前休息状态下再次出现上述症状，持续不缓解，遂于金堂县中医院就诊，查心电图“ST段：、avl 导联下移0.05mv，V1-V5导联上抬0.1-0.3mv伴T波高尖”，考虑“急性心梗？”，遂急诊转至我院就诊。,急诊术前心电图,入院诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁ST段抬高性心肌梗死,1、阿司匹林肠溶片300mg 嚼服 st 2、氯吡格雷600mg 嚼服 st 3、阿托伐他汀 40mg 口服 st 4、美托洛尔12.5mg 口服 st 5、低分子肝素4000u ih st 6、替罗非班 10ml/h 静脉泵入 7、急诊血运重建治疗,术后治疗方案,1、Asprin 100mg qd 2、Clopidogrel 75mg qd 3、瑞舒伐他汀10mg qn 4、Metoplol 12.5mg bid 5、低分子肝素4000u ih q12h7天,1月后复查,心梗并发症,1、心室游离壁破裂 2、室间隔穿孔 3、乳头肌功能失调或断裂 4、室壁瘤 5、左室附壁血栓 6、心肌梗死后综合征,心梗患者如果就诊不及时，会因为心肌长时间缺血而导致心脏结构损害，造成室壁瘤等严重并发症，严重者，室壁瘤可能会破裂，导致死亡。,病例2,患者白xx，男，70