课件：检验系肠道疾病.ppt

肠道疾病 intestinal disease,沈依,上海交通大学医学院,肠梗阻,定义：肠内容物因各种原因不能正常通过肠道称肠梗阻。 病因和分类 按肠梗阻发生的基本原因可以分为三类： 1.机械性肠梗阻：最常见 各种原因引起肠腔狭窄，使肠内容物通过发生障碍。 原因：（1）肠内因素（肠腔堵塞）:结石、粪块、异物 （2）肠外因素（肠管受压）:粘连带、肠扭转、疝 （3）肠壁因素（肠壁病变）:肿瘤、炎性、先天性,2、动力性肠梗阻：较少见 由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物通过发生障碍。但无器质性的肠腔狭窄。 麻痹性肠梗阻：急性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染、低钾血症等。 痉挛性肠梗阻：肠道功能紊乱、急性肠炎、慢性铅中毒等。 3、血运性肠梗阻 由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠蠕动功能减低或丧失。,按梗阻肠段有无血循障碍分 单纯性肠梗阻：只是肠内容物通过受阻，无肠壁血运障碍 绞窄性肠梗阻：梗阻并伴有肠壁血运障碍，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起。,其他 按梗阻部位高位肠梗阻，低位肠梗阻 按梗阻程度完全性肠梗阻，不完全性肠梗阻 按发展速度急性肠梗阻，慢性肠梗阻 闭袢性肠梗阻,病理生理 1.肠管方面： （1）肠管扩张 急性：肠管扩张 肠壁变薄，肠腔内压力 肠壁血运障碍 易坏死穿孔 慢性：肠管扩张 代偿性肠壁肥厚（视诊可见肠型，肠蠕动波） （2）肠腔积气、积液：梗阻以上肠管明显积气、积液，以下则空虚或存积少量粪便。交界处即为梗阻部位 。,2. 全身性病理生理改变： （1）体液丧失：引起水、电解质紊乱和酸碱失衡，是肠梗 阻重要的病理生理改变。 （2）感染和中毒 （3）休克 （4）呼吸和循环功能障碍,临床表现 （1）阵发性腹部绞痛 1）机械性：阵发性绞痛，伴有高亢肠鸣音或气过水声。 2）麻痹性：慢性胀痛，肠鸣音减弱或消失。 3）绞窄性；持续性腹痛，阵发性加剧，肠鸣音减弱或消失。 （2）呕吐 高位肠梗阻：呕吐频繁，呕吐物为胃、十二指肠内容物。水电解质紊乱出现早 低位梗阻：呕吐出现迟而少，呕吐物可呈粪样的肠内容物 肠绞窄：呕吐物呈棕褐色或血性,（3）腹胀 高位肠梗阻：腹胀不明显。 低位及麻痹性肠梗阻：全腹胀，腹胀均匀对称。 闭袢性肠梗阻：腹胀不均匀对称。 （4）停止肛门排气排便 不完全性肠梗阻：可有少量排气、排便。 完全性肠梗阻：早期（尤其高位肠梗阻），残存的粪便和气体可自行或灌肠排出。 绞窄性肠梗阻：可排出血性粘液样粪便。,检查 单纯性肠梗阻早期：全身情况无改变 梗阻晚期或绞窄性肠梗阻：缺水征（唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失，尿少或无尿） 中毒和休克征象（脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发凉）,1)望：腹膨隆，可见肠型及蠕动波，或腹部不对称 2)触：单纯性梗阻可有轻度压痛，但发生绞窄后可出现固定压痛和腹膜刺激症，亦可触及痛性包块 3)叩：鼓音增强，若发生绞窄可叩出移动性浊音 4)听：肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，麻痹性肠梗阻或绞窄及肠坏死后肠鸣音可减弱或消失 5)直肠指诊：触及肿块直肠肿瘤；极度发展的肠套叠的套头；低位肠腔外肿瘤,辅助检查 （1）化验检查 1）白细胞计数和中性粒细胞比例 2）血红蛋白值 血细胞比容 尿比重 3）血气分析和K、Na、Cl测定、肾功检查（了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能状况）,（2）X线检查: 腹部平片（立位）：可见多数液平面及气胀肠袢 但无上述征象也不能排除肠梗阻可能,不同部位肠梗阻的X线表现： 空肠黏膜环状皱襞显示鱼肋骨刺状 回肠黏膜无此表现 结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋形,诊断 是否肠梗阻 四大症状 腹部可见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进 X线检查,是机械性还是动力性梗阻,是单纯性还是绞窄性梗阻 绞窄性肠梗阻的特点： 腹痛发作急，持续性痛或伴阵发性加重，肠鸣音可不亢进，出现腰背痛，呕吐早而频 病情进展快，早期出现休克 有明显腹膜刺激征及炎症表现 不对称性腹胀 呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，腹腔穿刺抽出血性液体 经积极非手术治疗（包括胃肠减压等）症状无改善 X线检查见孤立、突出胀大的肠袢，不因时间和体位改变位置。,是高位还是低位梗阻 高位小肠梗阻：呕吐发生早而频繁，腹胀不明显 低位小肠梗阻：腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐粪样物 结肠梗阻：与低位小肠梗阻相似,是完全性还是不完全性梗阻 完全性梗阻：呕吐频繁，如为低位梗阻腹胀明显，完全停止排便排气。X线见梗阻以上肠袢明显充气和扩张，梗阻以下结肠内无气体 不完全梗阻：呕吐与腹胀较轻或无呕吐，X线见肠袢充气扩张较不明显，结肠内仍有气体存在,是什么原因引起梗阻 应根据年龄、病史、体征、X线检查等几方面分析,腹壁肠型,小肠梗阻可见扩张的肠袢,可见阶梯状的气液平,结肠梗阻,乙状结肠扭转,治疗,原则：矫正因肠梗阻引起的全身性紊乱和解除梗阻。 1.非手术治疗（基础治疗）： 禁食，胃肠减压：吸出胃肠道的积气积液，以减轻腹胀 补液、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡 抗感染 对症治疗：吸氧、解痉等。,2.解除梗阻 手术治疗： 适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人 目的：在最短的时间内，以最简单的方法解除梗阻，恢复肠道通畅,手术方法： 1.单纯解除梗阻的手术 粘连带松解术、肠扭转或肠套叠的复位术。 2.肠切除术 肠管肿瘤、炎症性狭窄或局部肠袢已经坏死，应作肠切除 3. 肠短路吻合术 梗阻部位解除有困难（多见于肿瘤），为解除梗阻行远近端肠管吻合，旷置梗阻部位。 4. 肠造口术 多见于低位肠梗阻（多因肿瘤不能切除或肠管扩张水肿且感染较重，不能行一期吻合。），可行梗阻近端肠管造口，以解除梗阻。,非手术治疗 适用于单纯性粘连性（特别是不完全性）肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。 除基础疗法外，还包括：中医中药治疗，口服或胃肠道灌注生植物油，针刺疗法，以及根据不同病因采用低压空气或钡剂灌肠，经乙状结肠镜插管，腹部按摩及颠簸疗法等各种手法复位,临床常见肠梗阻,粘连性肠梗阻 因腹腔内炎症或手术致肠粘连或粘连带压迫所致的肠梗阻，占各类肠梗阻的20-40%。 病因:粘连性肠梗阻除极少数为腹腔内先天性粘连外，大多为获得性。常见的原因为创伤、炎症和异物，如腹部手术、腹膜炎或腹腔内滑石粉或遗留纱布等。 粘连使肠管受压、成角、内疝形成或以粘连处为支点而发生扭转，易在肠道功能紊乱、暴饮、暴食或突然改变体位诱因下发生，以四大症状为主要表现 肠绞窄的风险:9%。易反复发作。,预防： 及时、正确治疗腹腔炎症 。 术中注意事项：无菌、轻柔操作，彻底清除手套滑石粉，彻底止血。 术后早期活动促进肠蠕动及早恢复。 治疗：以保守为主，手术治疗时只分离引起梗阻的粘连,肠扭转 指一段肠管以肠系膜为轴旋转而造成闭袢性肠梗阻。 病因：系膜过长、粘连收缩、肠内容量骤增、突然改变体位等。 多以顺时针方向旋转360以内者多见。最常发生于小肠和乙状结肠。 肠扭转是一种绞窄性肠梗阻，扭转的肠管迅速发生坏死穿孔和腹膜炎，是肠梗阻中病情凶险、发展迅速的一类，如未能及时处理，死亡率较高达30%。 治疗：诊断明确，及早手术。如无肠坏死，行肠扭转复位术。肠坏死行坏死肠段切除吻合术或肠造瘘术。,小肠扭转：最多见，常发生在青壮年男性体力劳动者。发病前常有暴食和剧烈活动史。 发病突然，持续性腹部剧痛并有阵发性加重，先有脐周疼痛，可发射至腰背部，不敢平卧，喜膝胸卧位。呕吐频繁，腹胀不对称，早期即可有压痛，但无肌紧张，肠鸣音不亢。 腹部X线平片可因小肠扭转的部位不同而又不同的显示。全小肠扭转时可仅有胃十二指肠充气扩张，但也可见小肠普遍充气并有多个液面。部分小肠扭转时可在腹部的某一部位出现巨大胀气扩大的肠袢，且有液气面。,乙状结肠扭转：多见于老年男性，多有乙状结肠冗长或便秘病史。病人有腹部持续胀痛，逐渐隆起，有下腹部坠痛感，但无排气排便。左腹部明显腹胀，可见肠型，叩之呈鼓音，压痛及肌紧张均不明显。 X线平片可见马蹄状巨大双腔充气的肠袢，且有液平面。钡剂灌肠示尖端呈鸟嘴状。,肠套叠 指一段肠管套入其相连肠管的肠腔内，与肠管活动度过大、肠息肉或肿瘤及肠功能失调有关。，是小儿肠梗阻的常见病因，80%发生于2岁以下儿童。 多为回肠末端套入结肠 三大典型表现：腹痛，腹部肿块，果酱色血便。 成人套叠多与息肉和肿瘤有关，应及时采用手术。 X线：气钡灌肠，梗阻端呈“杯口”状或“弹簧”状。CT：呈同心圆样靶征。 治疗：早期采用空气灌肠复位，手术治疗采用手术复位或坏死肠段切除吻合术或梗阻近端肠造瘘术。,上海交通大学医学院,结肠癌为胃肠道最常见的恶性肿瘤，发病高峰年龄4151岁，5%病人年龄在30岁以下，近年来在我国结肠癌发病有上升趋势，尤其是在大城市发病率高 结肠癌相关的高危因素 高脂、高蛋白、少纤维饮食； 缺乏体力活动； 家族性肠息肉病； 结肠腺瘤； 溃疡性结肠炎； 结肠血吸虫病肉芽肿； 妇科肿瘤放疗病史； 既往有大肠癌手术史。,根据肿瘤大体形态分为： 肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发右侧结肠 浸润型：沿肠壁浸润，多发生在左侧结肠，易致肠腔狭窄和肠梗阻。 溃疡型：最常见，向肠壁深层生长并向周围浸润,显微镜下组织学分类： 腺癌：大多数 粘液癌：预后差。 未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差,转移途径 淋巴转移：主要转移途径，结肠壁 结肠旁 肠系膜血管周围 肠系膜血管根部。 血行转移：肝、肺、骨等。 直接浸润 膜腹腔种植。,2019/4/19,45,可编辑,病理分期：改良Dukes分期 Dukes A期：癌肿在肠壁内 A1期：癌局限于粘膜下层以内 A2期：累及肠壁浅肌层 A3期：累及深肌层 Dukes B期：癌穿透肠壁但无淋巴结转移 Dukes C期：有淋巴结转移 C1期：伴结肠旁淋巴结转移 C2期：伴系膜或系膜根部淋巴结转移 Dukes D期：已有远处或腹腔转移，或侵及邻近脏器无法切除,临床表现,排便习惯与粪便性状的改变：为最早出现的症状；表现为大便次数增加、腹泻、便秘、粘液血便等。 腹痛：约75%的病人有腹部不适或隐痛，肿瘤位于肝曲处而粪便又较干结时，也可出现绞痛。 腹部肿块：肿块可能为癌肿，也可能是肠外浸润和粘连所形成的团块。 肠梗阻症状：一般为晚期，主要表现为腹胀、便秘或阵发性绞痛，左半结肠癌有时为首发症状。 全身症状：因慢性失血、癌肿溃烂、感染及毒素吸收等原因，病人出现贫血、消瘦、乏力、低热；晚期有肝肿大、黄疸、浮肿、腹水及锁骨上淋巴结肿大甚至全身恶液质。,左、右半结肠癌临床特点,右半结肠癌以全身症状为主，如腹痛不适、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现。 左半结肠癌主要表现为以肠梗阻症状，如急、慢性肠梗阻、便秘、腹泻、便血等。,诊 断,右半结肠癌 由于右半结肠腔粗大，肠内粪便为液状，癌肿多为溃疡型或突向肠腔的菜花状癌，很少环状狭窄，故不常发生梗阻。但是这些癌肿常溃破出血，继发感染，伴有毒素吸收，因此其临床上以腹痛不适、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现为主。 左半结肠癌 左半结肠因肠腔较细，肠内粪便干硬，且多为浸润型，引起环状狭窄，故临床上主要为急、慢性肠梗阻、便秘、腹泻、便血等表现,辅助检查,诊 断,X线检查：钡灌肠、气钡双重造影、仿真结肠镜检查； 纤维结肠镜检查； 腹部CT检查：可了解肿瘤部位及淋巴结转移情况； B超检查：了解肿瘤部位、肝脏及淋巴结转移情况； 血CEA检查：主要用于判断预后和复发。,治 疗,手术治疗 右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的肿瘤，包括回肠末端1520cm、盲肠、升结肠及右半横结肠及肠系膜上静脉周围和右侧淋巴结、系膜。结肠肝曲癌尚需清除胃第6组淋巴结。 横结肠切除术：适用于横结肠癌，切除横结肠及肝、脾曲。 左半结肠切除术：适用于脾曲、降结肠癌， 切除左半横结肠、降结肠及部乙状结肠。 乙状结肠癌根治术：切除乙状结肠、部分或全部降结肠、部分直肠。,右半结肠癌切除范围,结肠癌合并肠梗阻的治疗,右半结肠癌：一期手术切除、吻合；肿瘤切除， 盲肠造瘘、二期手术；短路手术。 左半结肠癌：肿瘤切除、近端造瘘、二期手术； 近端造瘘。,预 后,预后较好，根治术后DukesA、 B、C期5年生存率分别为80%、65%、30%。姑息性切除术后中位生存时间为11个月。,上海交通大学医学院,从乙结肠、直肠交界处至齿状线之间的癌 1、 直肠癌多于结肠癌 （占60%） 2、 低位直肠癌比例高（75%） 根治术后总的5年生存率60左右，由于消化道缝合器的应用，术后保留肛门的病人增加了，提高了生活质量。,病因,饮食因素：高蛋白，高脂食物能分解不饱和多环烃能治癌 直肠慢性炎症 癌前病变：家族性肠息肉病、腺瘤（尤其是绒毛状腺瘤） 遗传因素,分型,大体分型 1、溃疡型.2、肿块型.3、浸润型 组织分型 1、管状腺癌。 2、乳头状腺癌。 3、粘液腺癌。4、印戒细胞癌。 5、未分化癌。6、腺鳞癌。 分期（按Dukes法）,扩散与转移： 直接侵润、淋巴转移、血行转移、种植转移 临床表现 大便习惯改变，大便次数增多。 直肠刺激症状：便意频，里急后重，下腹痛 肠腔狭窄症状：排便困难，大便变细，梗阻 肿瘤破溃感染症状：出血、粘液血便、感染 侵犯邻近组织：膀胱刺激症，骶骨痛 晚期：黄疸、腹水、恶液质,诊断,大便潜血检查 直肠指诊：75%通过指诊即可诊断 直肠镜检 X光钡灌肠 其他“B”超、CT等 肿瘤标记物：癌胚抗原CEA,治疗,原则：以手术为主的综合治疗。术前应作肠道准备。 最近研究表明，直肠癌向远端浸润2cm，只有不到3的超过2cm，因此，直肠癌远端切除3cm以上即可,常规手术： 1.局部切除：体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌 2.保留肛门的根治方法：Dixon术 3.不保留肛门治疗法：Miles术 4.不能耐受手术，乙状结肠造口术，肿瘤切除、远端关闭：Hartmann术 5.单纯乙状结肠造口术，肿块不能切除 目前因强调提高生活质量，尽量保肛。但不能为保肛而保肛，即不能为保肛而切除范围不够。吻合器的发明使过去因操作不便而切除肛门患者而保留肛门，保肛术式增多。,上海交通大学医学院,阑尾炎,居各种急腹症发病的首位 特点：转移性右下腹疼痛，伴恶心、呕吐、发热等。,阑 尾 的 大 体 解 剖,阑尾的形态 位于右髂窝,外形呈蚯蚓状,长约5-10cm,直径0.5-0.7cm 在腹壁的投影：右侧髂前上棘与脐部连线的中外1/3交点处，临床上称为阑尾点或麦氏点。 位置：回肠后位、盲肠后位、盆腔位、盲肠侧位等。 阑 尾 的 血 管 阑尾动脉为无侧支的终未动脉，当血运发生障碍时，易致阑尾坏死。 阑尾静脉入门静脉，当阑尾炎性菌栓脱落时，可引起门静脉炎及细菌性肝脓肿。,急性阑尾炎,病因： 阑尾管腔阻塞 阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管腔易于阻塞。 淋巴小结增生占60%、粪石占35%、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。 管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。 细菌入侵多为G和厌氧菌。,病 理 类 型,急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾周围脓肿,临床表现,主要表现为腹部疼痛，胃肠道反应和全身反应。 1腹痛：急性阑尾炎患者即早就医的主要原因就是腹痛 （1）腹痛的部位 开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经68 小时或1-2天后，腹痛逐渐下移，固定于右下腹部，初发部位的疼痛可减轻，甚至消失。称为转移性右下腹痛， 是急性阑尾炎所独有的特征，也是和其他急腹症鉴别的主要依据之一 ，大约80的病人具有一这特点。,(2)转移性腹痛的机制 初期的疼痛是阑尾为了排除粪石或异物，管壁产生强烈的蠕动，或早期炎症侵及粘膜、粘膜下层反射性引起内脏痛，而内脏神经是不能准确定位的 当炎症波及到阑尾的浆膜及系膜时，右下腹的壁层腹膜（体N）受到刺激，疼痛的定位比较准确。,（3）腹痛的特点： 以突发性和阵发性开始的，逐渐加重。 完全梗阻时，由于阑尾腔内压力增高，阑尾壁强力收缩，引起剧烈的阵发性腹痛。 腹痛的程度和特点与阑尾炎病理类型关系密切，单纯性阑尾炎多呈持续性钝痛或隐痛，梗阻化脓性阑尾炎为阵发性剧痛或胀痛，坏疽性阑尾炎开始为持续性跳痛，坏疽后为持续性剧痛,(4)不典型的病人 腹痛开始的部位可能在全腹部，或左侧腹部，甚至在腰部、会阴部； 无转移性腹痛，开始就是右下腹部疼痛。 因此，没有典型的转移性腹痛，不能完全排除急性阑尾炎。,（5）腹痛突然减轻的意义 粪石、异物被排入盲肠，梗阻突然解除，腔内压迅速减轻，疼痛即缓解，表示病情好转； 阑尾壁坏死、穿孔后，脓性渗出进入腹腔，阑尾腔的压力迅速减轻，腹痛即减轻，但腹腔内的炎症逐渐扩散，在短暂的缓解后，右下腹痛又会逐渐加重。 因此，腹痛突然减轻，不一定是好转,胃肠道的反应,恶心、呕吐最为常见 早期为反射性，呕吐物为食物残渣和胃液；晚期的呕吐则与腹膜炎有关 ；多数病人有便秘或腹泻 ； 盆位阑尾炎时，阑尾的尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多，而阑尾穿孔后的盆腔脓肿，甚至会有里急后重,全身反应,部分病人自觉全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。 发热：体温多在37.538C 之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，可达39C 左右，极少数出现寒战高烧，可达到40C 以上。,体征,强迫体位:弯腰行走，双手按压右下腹部。平卧时，右髋常呈屈曲位。 右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但始终固定在一个位置。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。 腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。,特殊检查,结肠充气试验(Rovsing试验):用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。 腰大肌试验:左侧卧位后将右下肢向后过伸，右下腹痛说明阑尾在盲肠后