肺炎：呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施（新）

肺炎呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施xx市第一人民医院ICU xx 邮政编码xxx摘要 :目的 降低呼吸机相关性肺炎的发生率和死亡率。方法 通过回顾性观察2010年6月-2012年6月我院ICU收治的76例应用呼吸机的患者进行病原学分析，采取严格的医疗护理措施来减少该病的发生率,提高治愈率。结果 通过加强对ICU的管理和各种预防护理措施，有效预防了呼吸机相关性肺炎的发生。结论 通过对ICU环境、人员、技术、制度等的干预。做好基础护理，加强患者呼吸道管理，增加营养，增强免疫功能，从而减少肺部并发症，降低呼吸机相关性肺炎的发生率和死亡率。关键词 呼吸机 肺炎 预防 护理措施呼吸机相关性肺炎是机械通气过程中常见而又严重的并发症,因其发病率、病死率较高,为重症监护病房医师广泛关注。本文就近两年关于呼吸机相关性肺炎的病原学、危险因素、治疗及各种预防护理措施进行总结,以便引起广大医护人员的重视。.呼吸机相关性肺炎( ventilator-associated pneumonia,VAP)是患者接受机械通气48 h后所并发的肺实质感染。VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一,其发生率根据诊断标准、患者群体等的不同可达9% 70%【1】。患者一旦发生VAP,则易造成脱机困难,从而延长住院时间,增加住院费用,严重者甚至威胁患者生命,导致患者死亡。国内文献报道,VAP的患病率为43. 1% ,病死率为51. 6%。鉴于VAP的致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎,加上其病死率高,近年来国内外对VAP的研究受到广泛的重视【2】。资料与方法一、一般资料我科在2010年1月至2012年1月共收治应用呼吸机的患者76例。其中男39例女37例。年龄3-82岁，平均年龄为49岁。重型颅脑损伤24 例，脑出血13 例，心脏外科术后4 例，肺纤维化2例 ，格林巴利患者1例，有机磷中毒 11例，慢阻肺19 例，重型甲流感1例，重症胰腺炎1例。最短应用呼吸机时间 3 小时，最长应用呼吸机 504 小时。清醒患者32 例，昏迷 44 例，气管插管 57 例，气管切开19 例.诊断为VAP的 31 例，死亡 14 例，其中因原发病合并VAP死亡 11 例，原发病好转出现VAP并多重耐药患者死亡 3例。从2010年1月至2012年1月，病人做痰液的细菌定量试验结果以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌最常见,其次为肺炎克雷伯杆菌、阴沟杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、木糖葡萄球菌（G+）(MRCON) 等。其中铜绿假单胞菌 11例，鲍曼不动杆9例，阴沟肠杆菌（G-）5 例，金黄色葡萄球菌（MRSA）5 例，肺炎克雷伯菌（G-）3例 大肠埃希菌2例。二、方法 根据ICU医院感染监测技术规范要求，对ICU进行呼吸机相关肺炎监测。由ICU护士每日在固定时间填写ICU日志和患者基本情况表。院内感染控制专职人员每周至少两次到ICU进行床边调查，并记录。ICU病人发生感染时由主管医生填写“医院感染病例登记表”。【3】 三VAP的危险因素 引起VAP的相关危险因素包括高龄、慢性阻塞性肺疾病（COPD）者,长期卧床, 意识丧失,有痰不易咳出,应用呼吸机正压通气且机械通气时间长, 气管插管、气管切开、反复吸痰、雾化吸入、无菌操作不严格、使用广谱抗生素等【4】；医护人员在操作前手卫生制度执行不好，不洗手或洗手不彻底、患者因素如大量胃液误吸等。四、VAP的预防措施 4.1 ICU环境管理 4.1.1将病人尽最大可能安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；严格控制探视，家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染；4.1.2每日开窗通风2次，保持空气清新，每日使用动态消毒机行空气消毒2次，每次1-2小时。尽量在查房和探视时进行，必要时延长消毒时间或增加消毒次数，尽可能减少院内感染的发生。4.1.3 地面、台面、物体表面采用湿式清洁，被污染时及时进行清洗消毒.因为潮湿是各种细菌孳生的良好环境。重症监护室均应保持干爽，监护室内不能放置鲜花和存放拖把等物。对于非急诊用仪器如血压计、听诊器每床一套专用。其它不能专用的 物品如轮椅、担架等，在 每次使用后必须经过清洗及消毒处理（1000mg/L含氯消毒剂）。进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在 检查完成后用 1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭。 4.2加强对人员的管理：4.2.1尽量减少不必要的人员进出ICU,进入时须 洗手、穿隔离衣、换专用鞋。4.2.2我们配备了充足的快速手消毒液，医护人员在医疗护理前后、脱去手套后及接触患者前后必须严格洗手或手消毒，防止通过操作人员的手引起交叉感染。手上有明显污染时，应当洗手，无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒4.2.3实施诊疗护理操作中，有 可能接触患者的 伤口、溃疡面、粘膜、血液和 体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。当 可能产生气溶胶的 操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。4.2.4严格执行探视制度，限制探视人员数，避免交叉感染。 4.3.对患者的管理4.3.1呼吸道管理5.3.1.1气道湿化 ：人工气道建立后，上呼吸道加温湿化功能丧失，会使呼吸道分泌物干燥变稠，耗损肺泡表面活性物质，也会损伤呼吸道的纤毛上皮细胞，妨碍纤毛运动。因此必须重视气道温化、湿化管理。但是要保证充分湿化必须以全身不失水为前提，如果液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分因为进入到失水的组织而仍然处于失水状态【5】。因此，呼吸机治疗时，液体入量必须保持50-60ml/kg/d。气道湿化方法主要有（1）呼吸机上的加温和湿化装置：呼吸机治疗时，湿化器的温度一般控制在32-35度为宜。湿化液应用无菌蒸馏水（2）如果有痰痂者通常用生理盐水100ml+盐酸氨溴索30mg，以每次2-3ml滴入气道.也可持续滴注以起到湿化作用。（3）气道冲洗法 应用2%碳酸氢钠，每次吸痰前抽吸2-5ml，于病人吸气时注入气道。注入冲洗液后应给予叩背，使冲洗液和粘稠的痰液混合震动后利于吸出。对于痰液粘稠者，可以间断反复多次冲洗，但一次冲洗时间不要过长。气道湿化的标准：（1）湿化满意 分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅。（2）湿化不足 分泌物粘稠，有痰痂或粘液块咳出，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。应加强湿化，如增加湿化液的量或增加滴入次数。（3）湿化过度 分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。应适当减少湿化液的量或次数，以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能。持续湿化的量一般高于正常需要量，以200-400ml/d为宜。4.3.1.2吸痰（1）吸痰前行胸部物理治疗，配合雾化吸入，松动痰液以利排出。（2）吸痰时选择合适的一次性吸痰管，严格按无菌技术操作原则进行，防止交叉感染。其粗细以不大于插管或套管内径的1/3为宜。吸痰压力要适当，成年人控制在40-53.3Kp（300-400mmHg），儿童小于40.0 Kpa（300 mmHg），避免深部大负压引起气道粘膜损伤。（3）吸痰时要遵循先气道后鼻、口腔的原则，注意观察痰液的量、颜色、气味、性状（稀薄、有无痰痂等）。吸痰后听诊肺部，评价吸痰效果。4.3.1.3气囊管理 我院采用的为高容低压型气囊，一般气囊压力的安全范围是25 cmH2O 30cmH2O，常规监测气囊压力。如气囊压力过高，可阻断局部黏膜的血液供应，导致黏膜坏死，气管狭窄、变形，甚至气管食管瘘等并发症。如气囊压力过低，导致增加误吸，囊压持续低于20 cmH2O，在头8天导致VAP【6】。在患者呼吸功能恢复脱机松套囊时，应置于头低位并偏向一侧，以利于口内分泌物流出，及时吸出口咽部和气管内的分泌物，患者出现胃肠胀气时应进行有效的胃肠减压，避免呕吐发生误吸。4.3.2呼吸机管路管理一次性呼吸机管路不必频繁更换，研究表明呼吸机管路7天更换一次并不增加VAP的发生率，并可降低费用，有明显污染时随时更换。【6】呼吸机外置管路使用中行微生物污染情况监测。每日更换湿化器和无菌蒸馏水，并及时倾倒冷凝水，不可使冷凝水流向患者气道，发生逆行感染。并将冷凝水按感染性废物处理，减少交叉感染机会。4.3.3口腔护理 口咽部细菌定植下移是VAP最主要的发病机制，保持患者口腔清洁，预防感染，并注意观察口腔内的变化。对于经口气管插管的患者，由于无法有效吞咽，口腔分泌物较多，口腔内合适的温度和湿度，有利于细菌生长繁殖。且难以用棉球进行口腔擦拭，我们采取口腔冲洗法。冲洗前检查气囊压力，确定气道无漏气，将头偏向一侧，注入口腔护理液，用负压在下方吸出，反复多次，直到口腔清洁无异味。气管切开患者一日两次用盐水纱球擦拭，如有口疮或口腔溃疡可用5%碳酸氢钠，制霉菌素+蜂蜜涂口腔。4.3.4患者体位要合理 在院内感染中，胃肠道起着极其重要的作用，VAP的发生也不例外，污染的胃内容物的返流和吸入是肺炎发生的主要原因。对接受机械通气患者，采取半卧位是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法。因此，病情允许、无禁忌症时抬高床头15-30。鼻饲时至餐后30-60分抬高30-40，预防鼻饲饮食后返流误吸，也可减少痰液积蓄的发生。五、重症患者的营养支持加强重症患者的营养支持、改善患者的营养状况，提高机体免疫力。早期合理肠内营养供给，能更有效地促进肠道功能的恢复，采取营养泵持续泵入法，能有效避免胃内容物的返流。对于有返流、呕吐、上消化道出血的患者不能进行肠内营养或肠内营养支持不足者，由肠外营养支持进行提供。全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此，应用免疫调节剂，增强机体免疫力有助于减少VAP的发生。加强心理护理，帮助患者建立脱机的信心，尽早脱机。讨 论VAP具有地方性和流行病的某些特点,其病原谱依地区不同而有一定差别,且与基础疾病和先前抗生素治疗、传播途径、病原菌的来源等因素有密切关系。各种呼吸道侵袭性操作如气管插管、气管切开、反复吸痰、雾化吸入等，可将外部环境中的病菌带入体内，也可将体内某一部位细菌带至其他部位，引起感染。ICU中 VAP发生率高，一旦发生，就会延长机械通气时间，住院费用和病死率显著增加。我们首先通过对ICU环境的改进，严格执行隔离措施。其次加强对医护人员的管理，提高无菌意识、规范各项技术操作流程及手卫生制度的执行力度，因为医务人员的手是传播病原菌的重要途径，若不洗手或洗手不规范就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。最后，加强对病人的管理，严格掌握上机指征，尽量采用无创通气，对于建立人工气道的患者，每日进行病情评估，查看插管和使用呼吸机的必要性，掌握好停机时间尽早拔管。因为，机械通气时间长是VAP发生的主要危险因素,连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高612倍。通过加强对患者的营养支持、心理护理、基础护理及呼吸道的管理，合理使用抗生素等一系列措施，最终取得了一定成效。总之，VAP危险因素多，发病机制复杂，只有全体医护人员共同提高预防意识，采取综合措施，才能最大程度地控制VAP的发生。参 考 文 献1 陈晓梅， 王可富呼吸机临床应用指南山东：山东大学出版社