课件：类风湿关节炎护理查房月.ppt

病史汇报,患者张慕智，男，70岁，因多关节疼痛两年余，胸闷气喘两月于2016-04-27 10:37住入我科。 查体：T 36.8 P 86次/分 R 18次/分 BP 130/85 mmHg 疼痛评分4分 日常生活能力65分，跌倒评分1分，压疮22分,现病史：患者两年余前无明显诱因下出现游走性多关节疼痛，累及双手小关节、双肩、双膝、双足，有晨僵，曾在我院门诊查类风湿因子阳性，诊断类风湿关节炎；曾口服强的松、甲氨蝶呤、来氟米特、纷乐等治疗，两月前出现活动后即喘，至扬州市人民医院查胸部CT提示间质性肺炎，予谷胱甘肽、富露施治疗，气喘症状改善不明显遂至我院就诊。,四史：,既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认肝炎结核等传染病病史，否认重大手术史，否认输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。 遗传史：家族成员均体健，无家族性遗传病史 过敏史：否认食物药物过敏史,饮食：以普食为主 睡眠：每日夜间睡觉6-7小时 大小便：小便一天6-7次，大便一天1-2次 嗜好保健：无烟酒等不良嗜好 自理能力：生活部分自理,五方面：,精神状态：神志清，精神可 心理状态：良好 社交能力：与家庭朋友和睦相处 疾病认识：缺乏疾病相关认识 经济状况：一般 家庭关系：和睦,六心理社会:,专科检查,双肺呼吸音粗，两下肺可及湿罗音 双手近端指间关节、膝关节压痛（+-）肿胀（-），余四肢关节压痛肿胀均（-），双下肢有可凹性水肿，余无异常。 疼痛评分4分,04-11住院查血常规红细胞3.72*1012/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比74.8，血小板163*109/L，超敏C反应蛋白89.39 mg/L 血沉88mm/hr；降钙素原0.55ng/ml；人半乳甘露聚糖I值0.52 抗环瓜氨酸肽抗体399.3U/ml，抗酸杆菌阴性 肿瘤指标示糖类抗原CA199 760.90 U/ml癌胚抗原 11.72 ng/ml,实验室检查,出入量：,血糖：,胸部CT示：两肺间质性肺炎改变，两下肺明显。纵隔多发淋巴结增大 超声心动图示：左室顺应性减低，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流 宝石CT右足诸关节周围软组织内多发尿酸盐沉积 全腹部CT示双肾多发囊肿,器械检查,MRI示：左手指远节肌腱周围积液，皮下软组织内可见多发点状、结节状长T1、长T2信号，考虑炎性改变，左手第1掌骨关节面下多发囊性病变，考虑关节炎改变。右手指远节肌腱周围积液，皮下软组织内可见多发点状、结节状长T1、长T2信号，考虑炎性改变 关节超声示：右手桡侧腕关节滑膜增厚；左侧第1-5指掌指关节关节囊略肿胀；左侧膝关节髌上囊积液右侧膝关节髌上囊积液；左足第1-5跖趾关节内渗出；右足腓骨长短肌腱周围腱鞘增厚；右腓骨短肌腱腱鞘内滑膜增厚,治疗,入院后予心电监测，氧气吸入，05-01记24小时出入量，雾化吸入稀释痰液，予白蛋白和速尿改善低蛋白和水肿，甲强龙240mg冲击治疗，并予伏立康唑抗真菌、胸腺肽及雷公藤免疫调节、复方骨肽改善骨质代谢、护胃、控制血压等治疗 。,护理诊断,气体交换受损与肺炎有关（27/4） 清理呼吸道低效与痰液粘稠不易咳出有关（27/4） 有皮肤完整性受损的危险与水钠潴留、低蛋白血症有关（30/4） 疼痛与长期关节炎性反应有关（27/4） 有失用综合征的危险与关节炎反复发作、疼痛和关节骨质破坏有关（27/4） 知识缺乏缺乏疾病的治疗和自我护理知识（28/4） 潜在并发症呼吸衰竭、心力衰竭和脑血管意外（30/4）,气体交换受损与肺炎有关（27/4）,目标：患者自述胸闷气喘减轻，呼吸平稳 措施： 指导患者半卧位休息 病情观察：观察患者呼吸困难程度，定时监测 动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况 给予患者持续氧气吸入，氧流量2-3L/min 遵医嘱予抗感染治疗，控制感染 保持大便通畅，多食含纤维丰富的食物，避免摄入产气食物，以免腹胀加重呼吸困难 评价：患者呼吸平稳，无胸闷气喘(3/5),清理呼吸道低效与痰液粘稠不易咳出有关（27/4）,目标：患者呼吸畅，痰液减少易咳出 措施： 保持病房室温1820和湿度50%-60%，给予患者营养丰富，易消化食物，指导患者多饮水 指导深呼吸和有效咳嗽：缩唇呼吸和变换体位 遵医嘱雾化吸入稀释痰液，促进痰液排除 评价：患者掌握有效咳嗽技巧，呼吸通畅，能自行咳出痰液（1/5）,有皮肤完整性受损的危险与水钠潴留、低蛋白血症有关（30/4）,目标：保持患者皮肤完好 措施： 指导病员穿宽松、柔软、棉质内衣,勤剪指甲、勤翻身、勤换衣,加强基础护理 卧床休息时适当抬高双下肢,避免拖拉肢体,保持床单元的干燥、整洁 指导病员增加蛋白摄入量，适当控制饮水量 协助患者定时翻身 密切观察皮肤情况，班班交接。 评价：患者皮肤保持干燥清洁，没有发生皮肤受损（2/5）,疼痛与长期关节炎性反应有关（27/4）,目标：缓解患者疼痛 措施： 告知患者卧床休息，急性期限制受累关节活动，保护关节 指导病人使用控制疼痛的方法，如放松，分散注意力等。病人能正确运用减轻疼痛的技术和方法，主动配合治疗和功能锻炼等 注意保暖，避免寒冷，潮湿加重关节疼痛，指导病员起床时用温水洗脸、手，晚上用热水泡脚 评价：患者无疼痛，疼痛评分0分（3/5）,有失用综合征的危险与关节炎反复发作、疼痛和关节骨质破坏有关（27/4）,目标：患者不发生失用综合征，各关节活动好 措施： 急性期应卧床休息，减少消耗，保护关节功能，限制受累关节活动，保持其功能位。 了解关节疼痛的部位，性质及活动受限的程度，有无畸形，晨僵的程度，判断病情及疗效。注意关节外症状如胸闷，心前区疼痛，消化道出血等并予对症处理。 指导病人锻炼，症状基本控制后，早下床活动，由被动向主动，也可配合治疗。 评价：患者各关节活动良好，没有发生失用综合征（3/5）,知识缺乏缺乏疾病的治疗和自我护理知识（28/4）,目标：患者能掌握疾病的相关知识 措施： 对病员进行疾病知识教育，使病人对疾病的发生、发展、预后及治疗的意义和过程有一定的了解，能主动避免各种诱因 正确指导病人用药方法和注意事项，提高病人药物治疗的依从性 指导患者进食营养丰富的优质高蛋白高维生素低嘌呤低盐低脂饮食，避免进食辛辣刺激油腻生冷的食物 评价：患者掌握类风湿关节炎和痛风并发间质性肺炎的相关知识（2/5）,潜在并发症呼吸衰竭、心力衰竭和消化道出血（30/4）,目标：患者住院期间密切观察病情，及时发现变化，及时处理 措施： 密切观察患者呼吸情况，有无紫绀，心悸和胸闷，严重时出现疲乏无力，头痛，烦躁不安，谵妄，抽搐等 密切监测患者血压变化，及时调整药物的用量 密切观察患者有无消化道不良反应，定期监测肝肾功能电解质的变化等 评价：及时观察，患者没有发生上述并发症（4/5）,2019/4/20,22,可编辑,讨论纪要：,卢秀芳发言：这个患者的疼痛评分从4分降到0分，疼痛的护理措施中应体现出疼痛减轻的一个动态过程。 傅萍发言：患者在住院期间要指导患者深呼吸和有效咳嗽，给予患者氧疗期间，指导患者正确吸氧的方法和注意事项，对于患者肺功能的恢复有帮助。,讨论纪要：,邢剑波：患者住院期间使用激素治疗，潜在并发症中有二重感染。 夏晶晶：患者使用大剂量甲强龙冲击治疗，静脉滴注的过程中，要注意控制滴速，密切监测患者血压血糖的波动，观察患者有无消化道出血的情况，还要指导患者碳酸氢钠溶液漱口，预防口腔真菌感染。,讨论纪要：,苏雨：使用激素治疗期间每天应给患者补钙，预防骨质疏松，还要定期抽血监测患者肝肾功能电解质的变化。 严媛：患者有皮肤完整性受损的危险主要与患者低蛋白血症，水钠潴留有关系，医嘱予白蛋白静脉滴注，速尿静脉推注减轻患者水肿，患者记24小时出入量，应关注患者每天出入量的情况和四肢水肿减轻的情况。,讨论纪要：,孙雪利：患者主要是类风关继发的间质性肺炎入院的，患者住院期间，我们要观察患者呼吸形态，痰液的颜色性状的变化，鼓励患者咳嗽，指导患者正确咳嗽，掌握咳嗽技巧，促进排痰。 潘霏：患者住院期间指导患者呼吸训练，腹式呼吸和缩唇呼吸，给予患者心理护理，给予患者抗感染抗肺纤维化治疗，指导患者战胜疾病的信心。,总结：,郑军护士长：通过吴雯霏的病史简介以及提出的护理问题，我们掌握了类风湿关节炎继发间质性肺炎合并痛风患者的护理要点，掌握了大激素冲击治疗的观察要点和注意事项，知道如何指导病人正确服用非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素和免疫抑制药物，学会了如何教会病人有效咳嗽和指导患者氧疗的注意事项。,疾病的相关知识：,定义： 类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis RA）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病 。临床上常以对称性、周围性、慢性、多关节炎性病变为主要特征，可表现为受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。,病因： 尚无定论，可能与感染因子、遗传因素、激素有关。 发病机制： 发病机制尚不十分清楚，但多数人认为RA是一种自身免疫性疾病。,临床表现： 一、关节表现 大多数患者表现为对称性多关节炎。主要侵犯小关节，以腕关节、近端指间关节、掌指关节最常见。其次为膝、踝、肘、肩、髋、及颞颌关节。,（1）晨僵：95%以上的患者可出现晨僵。持续时间多数大于一小时，活动后可减轻。晨僵持续时间与关节滑膜炎症严重程度成正比，是观察本病活动的一个重要指标。 （2）痛与压痛：关节痛往往是最早的关节症状，呈对称性、持续性、时轻时重，伴有压痛。受累关节的皮肤和深褐色色素沉着。 （3）肿胀：多由关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。 （4）畸形：多见于晚期患者。常见的关节畸形有近端指间关节梭型肿大；近端指间关节过伸，远端指关节屈曲畸形，形成“鹅颈样”畸形等。 （5）功能障碍：常见于晚期患者。,晨僵,指关节肿胀,“天鹅颈”,二、关节外表现：好发于类风湿因子阳性和关节炎症严重者，主要包括类风湿结节、类风湿血管炎、肺病变（胸膜炎、肺间质病变、肺动脉高压）、心脏病变（心包炎、心肌炎、心瓣膜病变）、干燥综合征等。,实验室及其他检查：,血液检查：有轻度至中度贫血，活动期病人血小板增高，白细胞计数及分类多正常。活动期可有血沉增快，C反应蛋白增高。 关节滑液检查：类风湿关节炎病人滑液粘度差，含糖量低于血糖，白细胞明显增多。 关节X线检查：该检查对本病的诊断、关节病变的分期、监测疾病演变均很重要，其中以手指及腕关节的X线片最有价值。 类风湿结节活检。,远端指关节明显改变,诊断要点：,晨僵每天持续最少一小时，病程至少6周 有3个或3个以上的关节肿，至少6周 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周 对称性关节肿，至少6周 有皮下结节 手X线摄片改变 类风湿因子阳性,治疗要点:,一般治疗：包括休息、急性期关节制动，恢复期关节功能锻炼、物理疗法。 药物治疗：非甾体类抗炎药，慢作用抗风湿药，肾上腺糖皮质激素。 外科手术治疗。,健康教育,对病人进行疾病知识教育，使病人对疾病的发展、预后及治疗的意义和过程有一定的了解，能主动避免各种诱因 正确指导病人用药方法和注意事项，提高病人药物治疗的依从性 教会病人自觉进行肢体活动及关节功能锻炼的方法，防止肢体废用综合征 教育病人适当锻炼，增强体质，坚持服药，定期复查,定义： 间质性肺炎(Interstitial lung Disease，简称ILD)：以肺间质为主的炎症，主要由病毒，支原体，衣原体，病毒，肺孢子菌引起。 病变只在肺间质，呼吸道症状轻，异常体征较少。小儿较成人多见，常继发于麻疹、百日咳或流感等急性传染病。,病理改变： 炎症主要累及血管周围、肺泡间隔、肺泡壁、小叶间隔等肺间质，肺泡少累及 肺间质内有浆液性渗出及淋巴细胞浸润，同时炎症沿间质内淋巴管蔓延引起局限性淋巴管炎及淋巴炎;终末细支气管炎可引起细支气管部分及完全阻塞，导致局限性肺气肿及肺不张 慢性者有不同程度纤维结缔组织增生,临床表现： 小儿多见，发热、咳嗽、气急、紫绀，临床症状明显而体征少。根据病人病史、病程长短、