课件：内科学冠心病心肌梗死.ppt

心肌梗死 (myocardial infarction),学习内容,诊断与鉴别诊断,辅助检查,临床表现,病理,病因与发病机制,治疗,重点掌握内容,病例分析,男，58岁，8小时前无诱因出现胸骨后持续性压榨性疼痛，活动时加重，伴有气促、咳嗽、大汗淋漓，不能平卧，呕吐2次。既往有心前区疼痛史3年。查体：T：36.7，P：106次/分，R：28次/分，BP：120/70mmHg，半卧位，神清，呼吸音稍弱，肺底闻及细湿啰音及少许哮鸣音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm，HR：106次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣区可闻及3/6级吹风样杂音，向心前区传导。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。,病例分析,1. 写出最可能的诊断，并列出鉴别诊断 2. 为明确诊断应进一步进行哪些检查 3. 治疗方法。,定义,心肌缺血性坏死 在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急性闭塞导致血流中断，相应的心肌因严重而持久的缺血（20分钟以上）导致心肌局部坏死。 临床上表现为持久地胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。,冠心病死亡人口：中国列世界第二,印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的3个国家,2005年WHO心血管疾病调查报告,流行病学,发病率 九十年代初发病率为千分之0.6，目前呈快速增长趋势，发病年龄年轻化，四十岁后随年龄增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于农村。,住院死亡率,建立CCU前为30%. 建立CCU后恶性心率失常得到控制，降致15%. 用受体阻滞剂后为12%. 溶栓治疗降至8% 急诊PTCA 降至5%以下 国内普通医院死亡率仍在12%左右。,主要死亡原因,病因与发病机制,发 病 机 制,基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛所致） 造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环尚未充分建立，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20分钟以上，即可发生心肌梗死,病理,正常冠状动脉1,病理,正常冠状动脉2,病理,主要形成纤维蛋白为主的红色血栓，造成管腔的完全闭塞,病理,重度冠状动脉粥样硬化,病理,冠状动脉斑块内出血,病理,广泛前壁梗死,病理,心肌病理改变 2030分钟，心肌即可有少数坏死 12小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死 12周后开始溶解吸收，逐渐纤维化 68周形成疤痕而愈合陈旧性心梗 全层坏死透壁性心梗Q波梗死 1/2全层心内膜下心梗非Q波 坏死心壁向外膨出室壁瘤,常见诱因 循环血容量骤降，冠脉血流量减少：休克、脱水、出血 心肌氧耗量增加：劳累、激动、用力大便 血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐） 血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高 血栓形成 晨起6-12时交感神经张力增高，易引起冠状动脉痉挛,临床表现,先兆,发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。,症状 体征,疼痛 全身症状 胃肠道症状,心律失常 低血压和休克 心力衰竭,疼痛,（1）胸痛：最主要症状。 部位：常见于胸骨后、心前区，部分为剑突下区，部分病例位于上腹部。,急性心肌梗塞的临床表现（1）,放射痛： 部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。,临床表现,疼痛性质和时间：常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感，持续时间超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。 但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。,临床表现,急性心肌梗塞的临床表现（2、3）,胃肠道症状：发病早期出现恶心，呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激有关，以下壁心肌梗塞多见，重症可发生呃逆。 全身症状：发热：多在心梗后24-48小时出现，程度与梗死范围相关，体温在38上下,伴有白细胞增高及血沉增快,以室性心律失常最多，如频发、多源、成对、短阵室速，常为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。,急性心肌梗塞的临床表现（4） 心律失常,成对室性早搏,AMI合并阵发性室性心动过速,阵发性室性心动过速,室性心动过速,心室扑动与心室颤动,急性心肌梗塞的临床表现（5）,心力衰竭：主要为急性左心衰，表现为呼吸困难，不能平卧，烦躁，咳嗽，发绀，严重可出现肺水肿，双肺满布湿罗音,临床表现（6）,低血压和休克：出现烦躁不安，大汗淋漓，面色苍白，皮肤湿冷，神志迟钝，尿量减少要高度怀疑心源性休克，为心肌广泛（40%）坏死，心排血量急剧下降所致。,急性心肌梗塞的并发症（1）,乳头肌功能失调或断裂,二尖瓣乳头肌断裂多见于急性下壁心梗，可诱发急性左心衰，心尖区出现收缩期吹风样杂音,急性心肌梗塞的并发症（2）,心脏破裂,多于发病一周内出现，常见心室游离壁破裂和室间隔穿孔,急性心肌梗塞的并发症（3）,附壁血栓及栓塞,左心室坏死心肌易形成附壁血栓，血栓脱落可引起脑，脾，四肢等动脉栓塞,急性心肌梗塞的并发症（4）,心室壁瘤,形成室壁瘤时，心电图ST段持续抬高,急性心肌梗塞的并发症（5）,心肌梗塞后综合征,于心梗后数周至数月出现，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状，机制可能为机体对坏死物质的过敏反应。,体征,心浊音界可扩大，心率增快或减慢，奔马律 心尖区粗糙的收缩期杂音 心律失常 血压下降 肺部湿性啰音,,心电图,超声心动图,实验室检查,辅助检查,Company Logo,特征性改变,心电图,动态性改变,实验室及其他检查,心电图,特征性改变,ST段抬高性AMI,面向透壁心肌坏死区,背向心肌坏死区,ST段明显抬高呈弓背向上型宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置,R波增高，ST段压低和T波直立并增高,无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置,无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化,非ST段抬高AMI,动态性改变,在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波,ST段抬高 AMI,动态性改变,数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在34天内稳定不变，此后大多永久存在,ST段抬高 AMI,2019/4/20,49,可编辑,动态性改变,如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。,ST段抬高 AMI,动态性改变,ST段抬高 AMI,数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。,ST段抬高性AMI的定位诊断,、 aVF,下壁,、aVL,高侧壁,前间壁,V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8,局限前壁,广泛前壁,正后壁,急性广泛前壁心肌梗死心电图,V1、V2、V3导联 前间壁心肌梗死,II 、III、 aVF导联 下壁心肌梗死,V1V6导联 广泛前壁心肌梗死,实验室检查,血液检查：WBC、ESR、CRP 血清心肌坏死标记物增高,血清心肌坏死标记物,心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h内 1624h 34d CK 6h 12h 34d AST 610h 24h 36d cTnI或 34h后 1124h 710d cTnT 34h后 2448h 1014d 肌红蛋白 2h 12h 2448h LDH 610h 23d 1-2w,4小时前的诊断 判断溶栓治疗,特异性高,心肌梗死诊断,典型临床表现 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化,诊断,新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述任一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高或升高不超过2倍,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,临床诊断思维,心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层,心肌梗死鉴别诊断,鉴别诊断,心绞痛 疼痛的性质 时间 对硝酸酯类的反应 心肌酶 心电图,鉴别诊断,急性心包炎 剧烈而持久的心前区疼痛 呼吸和咳嗽时加重 心电图：除avR外，其余导联均有ST段弓背向下抬高，但无异常Q波,鉴别诊断,急性肺栓塞 胸痛、咯血、呼吸困难、休克 螺旋CT可见肺动脉较大分支栓塞 D-二聚体明显升高,鉴别诊断,主动脉夹层 剧烈胸痛，初始达高峰 常放射到背、肋、腰、腹和下肢 双上肢血压、脉搏明显差异 无心肌酶升高 CT可见主动脉夹层内的液体、局部破口,保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症,心肌梗死治疗原则,急性心肌梗塞的治疗（1）,监护和一般治疗 休息：卧床一周，保持安静，减少探视 吸氧：有助于减少梗死面积 监测：在CCU进行心电图，血压，呼吸监测5-7天，密切观察心律，心率，血压和心功能，神志和精神状态的变化，床旁备好除颤器,急性心肌梗塞的治疗（2）,护理 第一周：患者日常活动由护理人员帮助进行，减少患者体力活动，进食不宜过饱，以易消化，低钠，低脂为宜。保持大小便通畅，避免用力，必要时给予缓泻剂 第二周：帮助患者逐步离床站立和室内活动 第三周：帮助患者从室内向室外慢步走动,急性心肌梗塞的治疗（3）,解除疼痛 吗啡注射液：2-4mg静脉注射，但须警惕产生呼吸抑制及恶心，呕吐等副作用 杜冷丁：50-100mg肌肉注射 硝酸甘油：舌下含服0.4mg，每5分钟1次，或静脉使用硝酸甘油，起始剂量5-10g/min ,但应注意血压下降及心率增快 再灌注改善缺血是镇痛的根本方法,急性心肌梗塞的治疗（4）,抗凝、稳定斑块 阿司匹林：首剂嚼服300mg,此后75-150mg/日 波立维：首剂嚼服300mg ，以后75mg/日 低分子肝素：1次/12小时 他汀类药物：舒降之，立普妥有抑制斑块局部炎症的作用,急性心肌梗塞的治疗（5）,防止心室重构 ACEI和ARB 24小时内小剂量开始 代表药：卡托普利、氯沙坦等 受体阻滞剂 防止梗死范围扩大，缓解疼痛，减少心律失常发生 代表药：美托洛尔、比索洛尔,急性心肌梗塞的治疗（6）,心肌再灌注治疗：发病6小时内使闭塞的冠脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可得以挽救，使坏死范围缩小。目前主要采取溶解血栓疗法和经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）,心肌梗死的再灌注治疗,原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI),溶栓治疗,对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。,溶栓治疗时间窗口,起病时间12小时，最佳时间6小时 溶栓时间越早，冠脉再通率越高,病后12h，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，胸痛明显，心电图至少相邻两个导联ST段抬高0.1mv，年龄75岁 发病虽超过12h（1224h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者 年龄75岁 ，但一般情况好且无溶栓禁忌证者,1. 溶栓适应证,2. 溶栓禁忌证,绝对禁忌证 活动性内出血和出血倾向 怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 孕妇 活动性消化性溃疡 血压180/110mmHg 近期（2周）曾有在不能压迫部位的大血管穿刺术,3. 常用药物及用法,尿激酶：静脉给药，150200万 U，30min1h滴注完 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注15mg，继而30分钟内50mg ，再35mg 1h滴完,作用机制,血栓中纤维 蛋白溶酶原,激活,纤维蛋白溶酶,纤维蛋白 溶酶原激 活剂,溶解冠脉内血栓,4 冠状动脉再通指标, 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术,PTCA及支架植入术,PTCA及支架植入术前及术后注意事项,注意肾功能变化：对于肾功能不全患者术前应水化和碱化。对糖尿病患者术后应多饮水促进造影剂排泄。 注意穿刺点有无渗血：患者使用大量波立维及肝素易形成血肿 注意患者血压，皮肤色泽及大便颜色，注意血色素变化：早期发现消化道出血 拔管时易出现迷走反射：心率慢，血压低，加快输液速度，注射阿托品有效,紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术 （6-8小时内）,消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/起搏 控制休克 补液/升压药/IABP+PTCA or CABG 治疗心力衰竭 强心、利尿、减轻心脏负荷,治疗,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳