课件：老年心力衰竭.ppt

老年心力衰竭,2019/4/20,1,心力衰竭事件链,2019/4/20,2,Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63. Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.,危险因素 高血压 糖尿病,动脉粥样硬化 左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性 心力衰竭,心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭,心力衰竭(heart failure)： 是一种复杂的临床征候群，是各种心脏病的严重阶段。 分类： 按其发展过程可分为无症状性、充血性和难治性心衰， 但从病理生理和治疗角度则可分为收缩性心力衰竭(systolic heart failure， SHF)和舒张性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)。,2019/4/20,3,概念,2019/4/20,4,根据心衰发生发展的过程，从对心衰的高危人群；直至难治性心衰，分成 A、B、C、D四个阶段，提供了从“防”到“治”的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。 必须指出：这四个阶段，完全不同于NYHA I、II、III、IV级的心功能分级，是二种截然不同的概念。,2001年和2005年美国AHA/ACC心衰指南,2019/4/20,5,心力衰竭分期 A期：心力衰竭高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭 B期：器质性心脏病但是没有心力衰竭症状 C期：器质性心脏病并且既往或目前有心力衰竭症状 D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭,2019/4/20,6,心力衰竭分级 NYHA I级：活动量不受限，一般活动下不引起症状 II级：体力活动轻度受限，休息时无症状，一般活动下可引起症状 III级：体力活动明显受限，少于一般活动下即引起症状 IV级：休息时有症状,老年心衰 患病率: 50-59岁1，80岁10,50岁以后,每增加10岁,其患病率升高1倍.老年人心衰占心衰总数的75 生存率: 五年生存率为25-50,与恶性肿瘤相仿 死亡率: 心衰是造成老年人死亡的最常见原因,猝死发生率是正常人的5倍,2019/4/20,7,【流行病学特点】,（一）病因构成不同 成年人心衰的病因以心肌炎、心肌病、风湿性心脏病为主， 老年人病因则以冠心病、高血压性心脏病、肺心病居多。随着人类寿命的延长，钙化性心瓣膜病的发病率明显升高，将在老年心衰的病因中占有重要地位。,2019/4/20,8,【病因学特点】,(二)多病因性 两种或两种以上的心脏病检出率65其中一种心脏病是引起心衰的主要原因，另一种则参与和促进心衰的发生和发展。 (三)诱因更重要 主要诱因是感染;心肌缺血;心律失常; 输液速度过快。,2019/4/20,9,【病因学特点】,(一)心排出量明显降低 老年人最大心排出量(17-20 L/min) 成年人(25-30 L/min) (二)较易发生低氧血症 增龄性呼吸功能减 低心排出量 肺瘀血、肺通气/血流比例失调 (三)对负荷的心率反应低下 老年人因窦房结等传导组织的退行性变,发生心衰时心率也不快,运动和发烧时心率也不快,2019/4/20,10,【病理生理学特点】,(一)症状不典型 (二)体征易混淆 (三)并发症多,2019/4/20,11,【临床特点】,活动后气促、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等这些症状往往缺如。 老年人在进食或运动后发生白天阵发性呼吸困难。 老年人出现卧位干咳而坐位减轻，往往是心衰的早期症状。 老年人白天尿少而夜间多尿，可能是心衰的首发症状。 老年人不寻常的大汗淋漓，尤其是面、颈部大汗，往往是心衰的征象。,2019/4/20,12,(一)症状不典型,老年人心衰更常见的表现是非特异性症状 神经精神症状:老年人心衰因脑灌注不足可出现精神错乱、焦虑、抑郁、淡漠、失眠、昏睡等症状。 疲劳、乏力、虚弱、不愿行走:许多老年人心衰在活动时并未表现明显的气促，而是极度乏力，多走几步路都不行，这种极度乏力首先要排除心衰。,2019/4/20,13,(一)症状不典型,味觉异常:有些老年心衰患者口腔内有一种令人讨厌的味道，这种味觉异常可随心衰的控制而消失。 消化道症状:老年人心衰时恶心、呕吐及腹痛等症状较成年人多见，主要与肝、胃肠瘀血有关。 恶病质(体重减轻):是指半年内体重降低7.5以上，且体重指数24。预示死亡的一个危险因素.,2019/4/20,14,(一)症状不典型,老年人的体征较隐匿,常被并存疾病所掩盖. 发绀: 明显,但中重度呼吸困难较成人少见. 颈静脉怒张: 常见于心衰,主动脉扩张,和肺气肿注意鉴别 心尖搏动移位: 胸廓畸形,中重度肺气肿注意鉴别. 心蚀音界缩小、杂音强度减弱、不易听到奔马律及肝下移造成肝大的假象,2019/4/20,15,(二)体征易混淆,心率不快，甚至心动过缓 肺底部湿性啰音: 慢支老人肺底湿罗音不能视为心衰的佐证. 水肿: 周围性水肿不是老年人心衰的可靠体征. 老年人心衰的体征较隐匿，常常被并存疾病所掩盖,2019/4/20,16,(二)体征易混淆,1.心律失常: 室性心律失常最多见. 2.肾功能不全: 达65,中重度占17,心衰 时肾灌注不足死亡率增加 3.水电解质及酸碱失衡: 因限钠,食少,继发性醛固酮增加及利尿剂等因素,易发生低钾,低镁,低钠,使病情恶化 4.认知功能障碍:比无心衰者高1.96倍,心排量减少致脑缺血,脑白质损害及药物影响有关. 5.DHF多见 : 尤其高龄老人50 - 60为DHF,2019/4/20,17,(三)并发症多,DHF常常先于SHF,是心衰的相对早期阶段，预后比SHF要好。 DHF是心室壁压力升高所致的一种急性血流动力学紊乱，常常在急性心肌缺血或与高血压有关的急性失代偿情况下急性发作，而SHF的病程倾向于渐进性。,2019/4/20,18,DHF与SHF二者的鉴别,右心衰的体征多见于SHF，较少见于DHF。 有陈旧性心肌梗死病史、出现奔马律、心电图有Q波、心室腔扩大、LVEF降低。可考虑诊断为SHF;而有高血压史、心电图示心肌肥厚、出现场S4、心室腔不大、LVEF正常，应诊断为DHF。 老年SHF常同时存在DHF，DHF不一定同时存在SHF，单纯DHF的心衰症状可不明显。,2019/4/20,19,DHF与SHF,老年人心衰的诊断标准与成年人相同。 病史、症状和体征做出临床诊断。 辅助检查确定病因、类型、程度（超声、X线等）。 注意：老年人心衰的症状轻重与LVEF和运动耐量等指标并无必然的密切联系。,2019/4/20,20,【诊断特点】,(一)熟悉临床特点(早期诊断,早期治疗) (二)夜间阵发性呼吸困难 (三)肺水肿 (四)肺部感染与肺瘀血,2019/4/20,21,老年心衰的诊断应注意以下几点:,老年人心衰虽不典型，表现可各种各样，给诊断带来了困难，但只要熟悉老年心衰的临床特点，结合辅助检查，一般能确定诊断。 早期诊断尤为重要，因为合理使用ACEI，受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物能延缓心衰的发生与发展。 若确诊太晚，上述药物无法发挥作用。,2019/4/20,22,(一)熟悉临床特点,夜间阵发性呼吸困难是左心衰的特征性症状. 对于伴有慢性支气管炎的老年人，要仔细分析这种症状的发生是否由于支气管内痰液堵塞所致。痰堵塞导致的呼吸困难，取坐位后并不能马上缓解，在咳出痰液后症状才减轻。,2019/4/20,23,(二)夜间阵发性呼吸困难,肺水肿虽然是左心衰强有力的证据，但要与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)相鉴别。 在患有急性呼吸道感染、休克及手术后的老年人发生呼吸困难时，除考虑左心衰外，也要考虑ARDS的可能。 ARDS常规吸氧、强心、利尿无效，肺水肿影位于肺野外带。,2019/4/20,24,(三)肺水肿,对于原有肺部感染的老年人，突然出现咳嗽加重和呼吸困难，此时要确定是肺部感染或肺瘀血还是二者兼有，往往有困难。 通常心衰患者呼吸困难加剧时肺部啰音明显增多，尤其是部位增多，且随体位而变化，利尿和扩血管后迅速改善。 此外老年人短期内反复发作左心衰，要考虑急性心肌缺血所致。,2019/4/20,25,(四)肺部感染与肺瘀血,(一)基础治疗 (二)SHF的治疗 (三)DHF的治疗 (四)混合性心衰的治疗,2019/4/20,26,【治疗】,2019/4/20,27,(一)基础治疗,老年人心衰常常是多种病因所致，治疗应全面考虑，作相应治疗。 老年人急性心肌梗死可以心衰为主要表现其治疗应以病因治疗(抗心肌缺血)为主，辅以抗心衰治疗。 感染、心肌缺血、缺氧等诱因在老年人心衰发生中起重要作用，应尽快纠正。,2019/4/20,28,1.重视病因和诱因治疗,肾脏保钠能力随增龄而降低，心衰时进食少和利尿剂的应用，老年人过度限钠可导致或加重低钠血症。 限钠只对重度SHF (LVEF20%)和肾功能不全的老年人有益，对轻、中度SHF(LVEF35%)可能没有必要，尤其是伴低钠血症者。 老年心衰的限钠没有成年人严格，主要限于重度SHF。,2019/4/20,29,2.限钠不必太严,心衰是导致老年人残疾的常见原因之一。 老年心衰患者过度休息可引起血栓形成、关节挛缩及卧床不起等一系列的残疾问题，一旦发生，怡疗十分困难，应重在预防。 运动增加衰竭心脏的负荷而导致病情恶化的观点已被废除，运动潜在的益处逐渐受到人们的重视。老年心衰患者进行适当的运动，不仅增加肌力和平衡能力，防止跌倒和损伤，而且能降低心源性死亡率和心衰再住院率。 对老年患者经抢救病情缓解后，应在康复医师指导下进行合适的运动，以防止致残。,2019/4/20,30,3.预防致残,对急性肺水肿患者，常用吗啡来减少躁动达到镇静的目的。 老年人由于白蛋白降低和分布容积缩小，吗啡的用量应比成年人少一半。通常将l0mg吗啡溶于l0ml生理盐水中。先静脉推注2-3mg，必要时20分钟后重复一次。 对伴慢性阻塞性肺病的老年人使用吗啡应十分镇重，若有呼吸抑制的迹象，应禁止使用。,2019/4/20,31,4.吗啡减半,2019/4/20,32, 90年代2001 -修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和 心肌重塑之间的恶性循环治疗的关键 心衰治疗概念的根本性转变： 从短期的、血液动力学/ 药理学措施转变为 长期的、修复性策略、目的是有利地 改变衰竭心脏的生物学性质,心衰治疗决策的演变,2019/4/20,33, I 类 ACE-I、 -受体阻滞剂 新列 I 类 ARB- 当不能耐受 ACE-I 时 ARB 亦 = ACE-I 一线治疗亦是合理的 ( IIa) 新列 I 类 ALD受体拮抗剂 应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和 致命性高钾血症的危险,2005 ACC/AHA 神经内分泌抑制剂,2019/4/20,34,1. 利尿剂2005ACC/AHA I类 2. ACE抑制剂2005ACC/AHA I类 3. 受体阻滞剂-2005ACC/AHA I类 1-3联合应用 改善症状加用地高辛 - 2005ACC/AHA IIa类,已列为标准治疗或常规治疗的药物,2019/4/20,35,2005 ACC/AHA 其它 I 类推荐的治疗, ARB ( 不能耐受ACEI时 ) ( I A) ACEI 咳嗽的发生率白种人 510%、中国人 50% 醛固酮受体拮抗剂选用于中、重度心衰患者( I B ) （注意肾功能、高钾血症） LVEF35%、NYHA IIIIV级、QRS时限0.12ms 可应用CRT ( I A ),地高辛、利尿剂和ACEI是治疗SHF标准疗法。 近年来，受体阻滞剂和醛固酮受体拮坑剂也相继用于SHF的治疗。这些药物在老年人中应用有其特殊性。,2019/4/20,36,(二)SHF的治疗,老年人由于肾功能减退和分布容积缩小.老年人使用相同剂量的地高辛，其血药浓度和半衰期均比成年人高1倍，导致老年人地高辛中毒发生率(11.5%一20%)明显高于成年人(5%-15%)，因此，老年人用量要比成年人小。 在非急症情况下，老年人每天服用地高辛0.25mg, 4-5天改为每日或隔日0.125mg维持治疗。由于老年人个体差异大，最好根据肌酐清除率(Ccr)计算维持量。,2019/4/20,37,1.地高辛,年龄75岁、体型瘦小和地高辛维持量0.25mg/d者，地高辛中毒的可能性大； 有心肌淀粉样变的老年人，对地高辛特别敏感，极易发生中毒反应，应用非洋地黄类强心剂治疗。,2019/4/20,38,1.地高辛,2019/4/20,39,可编辑,2019/4/20,40, 利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即消退, 而ACE抑制剂、 阻滞剂则需数周或数月. 利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物 是标准治疗中必不可少的组成部分 利尿剂必需与ACE抑制剂、 阻滞剂合用 合理应用利尿剂是其它药物治疗成功的关键 利尿剂必需最早应用 所有有症状的心衰患者，目前和/或以前有液体潴留者， 都必需应用利尿剂 NYHA心功能级患者无液体潴，一般不需应用利尿剂。,(1)利尿剂-地位,老年人用利尿剂要从小剂量开始，逐渐增量，以控制充血症状为准。在用药过程中，要根据老年人的症状、尿量、体重、立位血压和电解质来调整用量，以免过度利尿。 Ccr 30m1/min:双氢克尿噻，轻度 25mg，每周1-2次。（ 最大量100mg /日） Ccr 30 rnl/min:袢利尿剂，如速尿20mg，每天1-2次。（剂量与效果呈线性关系） 急性左心衰尚需静脉给药。,2019/4/20,41,2.利尿剂,2019/4/20,42,(2)利尿剂-制剂、剂量, 襻利尿剂增加钠排泄2025%,并促进游离水清除 肾功能受损时仍有效,应为首选 噻嗪类利尿剂增加钠排泄仅510%, 并有减少游离水清除的倾向, 肾功能受损时失效, 适于有高血压并轻度液体潴留的心衰患者 利尿剂从小量开始,逐步加量至体重减轻0.51.0 kg/日 液体潴留控制后,以最小有效量维持 利尿剂抵抗: 速尿静滴(40mg IV,继以1040mg/h) 或与多巴胺/多巴酚丁胺合用,注意: 1.对有排尿困难的老年人易引起尿失禁或尿潴留，必要时放置导尿管。 2.老年重度心衰患者有时对利尿剂反应较慢，.建议午前给药，以免夜间频繁排尿而影响眠。 3.老年人体内钾和钾摄人比成年人少，使用利尿剂最常见的副作用是低钾血症，故排钾利尿剂应与ACEI或保钾利尿剂或钾盐合用，但后三者禁止同时应用，以免发生高钾血症。,2019/4/20,43,2.利尿剂,2019/4/20,44, 是第一类药物证明能降低心衰的死亡率 是心衰治疗的Cornerstone ( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) 是从阶段AD 每一阶段都推荐应用的药物,ACE 抑制剂,ACEI最基本的作用机制： 抑制神经内分泌的激活、 逆转左心室肥厚、 防止心室重构， 从而阻止或延缓心衰的病理过程。,2019/4/20,45,3.ACEI 作用机制,2019/4/20,46, 剂量：中等剂量或可以耐受的靶剂量 (临床试验的结果，高剂量虽可降低住院率， 但对症状与死亡率的益处，则与低、中 等剂量相似) ACE抑制剂的靶剂量或最大耐受量 不根据病人治疗反应来决定 切勿因为不能达 到ACEI的靶 而延迟了受体阻滞剂的应用 并用醛固酮受体拮抗剂时， 高剂量的ACEI可使高钾血症的危险性增加 (卡托普利75mg/日；依那普利或赖诺普利10mg/日) ACEI必需从极小剂量开始，每12周剂量加倍,(2)ACE抑制剂-剂量,各种ACEI制剂对心衰的疗效相似（类效应） 短效制剂较适合于不同程度的心衰 长效者很适合治疗高血压和轻、中度心衰，而不宜治疗重度心衰，因为老年人重度心衰常伴有低血压和肾功能不全，长效制剂可导致其持续性低血压和肾功能恶化。,2019/4/20,47,3.ACEI,双侧肾动脉狭窄者禁用ACEI， 老年人血肌酐 3mg/dl或Ccr 30ml/min时应慎用。 实际上，对老年心衰患者，只有血肌酐1.9- 2.8mg/dl者应用ACEI才能获得临床益处。,2019/4/20,48,3.ACEI禁忌症,老年心衰使用ACEI最常见的副作用 低血压: 多见于初次用药或成倍增量时，故用药前应避免过度利尿、纠正低钠血症和低血容量，并从小剂量开始，可减少低血压的发生。 用药前，先作单剂口服试验，了解其安全性。卡托普利6.25mg含服，观察2小时有无血压降低。,2019/4/20,49,3.ACEI 副作用,ACEI的使用方法: 从小剂量开始 ，逐渐增至最大耐受量或靶剂量，而不是以症状改善与否来调整剂量，因为最大耐受量比较完全地抑制RAS而在降低死亡率上取得最大效应。 如卡托普利6.25mg开始，逐渐增至12.5-25mg.一天三次；依那普利2.5mg开始，逐渐增至10-20 mg/d。,2019/4/20,50,3.ACEI用法,用药期间，尤其是增加ACEI和利尿剂用量后，应密切观察血压、肾功能等指标。 对于无症状性低血压(收缩压7090mmHg)、血肌酐2.5mg/dl者，如病情不重，将ACEI和利尿剂减量使用，停用其他扩血管剂(a受体阻滞剂、钙通道阻滞荆、硝酸盐，并密切观察; 对于有症状性低血压、肾功能恶化、不能耐受的咳嗽、高钾血症等，必须立即停药. 血管紧张素受体阻滞剂治疗心衰的疗效和副作用(除咳嗽外)与ACEI相似，目前主张用于不能耐受ACEI患者的治疗。,2019/4/20,51,3.ACEI用法,受体阻滞剂因有负性肌力作用，以前一直视为心衰的禁忌证。 近来研究表明，在地高辛(可不用)、利尿剂和ACEI的基础上，加用受体阻滞剂可进一步改善临床症状、降低死亡率和住院率，从而确立了它在治疗心衰中的地位。,2019/4/20,52,4.受体阻滞剂,2019/4/20,53,b受体阻滞剂之所以能从“心衰的禁忌症”转而成为常规治疗的一部分，就是因为走出了“短期”“药理学”治疗的误区，认识到了长期治疗的“生物学效应”，这也就是近年来心衰治疗概念发生根本性转变的依据，即： 修复性策略-改变衰竭心脏的生物学性质。,4.受体阻滞剂,2019/4/20,54,阻滞剂治疗心衰的有利作用,防止、延缓和逆转心肌重塑：临床试验表明 长期应用b阻滞剂412月后能降低 -心室肌重、 容量、改善心室形状 抗心律失常作用： b阻滞剂一致的降低心衰病人的猝死率 抗心肌缺血作用： b阻滞剂早已列为冠心病二级预防的药物,受休阻滞剂：不是终末期心衰的急救药，在稳定期长期用药，能逆转左心室重构，使LVEF持续升高，防止发展为终末期心衰。 要获得这种效应，先要经过2-3个月的治疗潜伏期，此期内可能出现短暂心功能恶化。这是因为早期用药效应是拮抗儿茶酚胺的正性肌力作用(药理学效应)， 而长期用药效应则是阻断儿茶酚胺的毒性作用(生物学效应)。,2019/4/20,55,4.受体阻滞剂,接受受体阻滞剂治疗的前提是经过地高辛、利尿剂和ACEI等药物治疗后病情相对稳定(NYHA-级)，且无禁忌证。 老年心衰患者应用受体阻滞剂要十分小心，先作单剂口服试验，了解其耐受性。 方法:早餐后口服美托洛尔6.25mg,每半小时测定一次血压、心率及心电图，共6小时，如出现血压90/60mmHg、心率55次/分钟、房室传导阻滞、Lown级以上室性心律失常、心衰症状加重等指标之一者为阳性，只有试验阴性者才能用药。,2019/4/20,56,4.受体阻滞剂,2019/4/20,57, 应尽量达到临床试验推荐的靶剂量 -ACC/AHA 2005 最大耐受量或目标剂量 -即达到受体有效阻滞的剂量: 清晨静息心率 60次/分 不宜55次/分 MERIT-HF亚组分析： 低剂量组（平均剂量76mg）和高剂量组（平均剂量192mg） 二组也同样能显著降低总死亡率、猝死率和住院率 每个心衰患者交感神经激活的程度不等 对受体阻滞剂的耐受性亦不相同,阻滞剂的剂量问题-1,在心衰中，受体阻滞剂用药原则是低起点、慢增量， 美托洛尔6.25mg，每天二次; 比索洛尔1.25mg，一天一次; 卡维地洛3.25mg，每天二次， 然后每周增量一次.逐渐增至最大耐受量或推荐剂量，长期维持治疗。,2019/4/20,58,4.受体阻滞剂,用药过程中，密切观察尿量、体重、血压和心率等指标，只要清醒静息状态下心率50次分钟，就可继续用药。 一般在用药1个月内可出现心衰加重，多与受体阻滞剂影响肾灌注使水肿加重有关，不一定都是负性肌力所致，此时不宜停药，加大利尿剂用量可使病情好转。 对利尿剂无反应或明显乏力1个月以上者，需要减少受体阻滞剂的用量。为了使心衰患者耐受受体阻滞剂治疗，ACEI一般采用小、中等剂量大剂量ACEI与受体阻滞剂合用会发生低血压。 地高辛与受体阻滞剂合用时，应注意二者对心率和传导的协同作用。,2019/4/20,59,4.受体阻滞剂,低血压：特别是有阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的2448小时内发生。首先考虑停用硝酸盐制剂、钙拮抗剂或其它不必要的血管扩张剂。也可将ACE抑制剂减量。一般不将利尿剂减量。 液体潴留和心衰恶化（影响肾灌注使水肿加重有关） 常在起始治疗35天体重增加，如不处理，12周后常致心衰恶化。应告知病人每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。 心动过缓和房室阻滞（ 阻滞剂与地高辛连用时） 和阻滞剂剂量大小成正比。如：心率55次/分，或出现II、III度房室阻滞，应将阻滞剂减量,2019/4/20,60,阻滞剂治疗心衰时的监测（1）,应避免突然撤药，因可引起反跳、病情显著恶化 如在受体阻滞剂用药期间，心衰有轻或中度加重: 首先应调整利尿剂和ACE抑制剂用量，以达到临床稳定 如病情恶化需静脉用药时: 可将受体阻滞剂暂时减量或停用 减量过程也应缓慢，每2-4天减一次量，2周内减完 病情稳定后再加量或继续应用 如需静脉应用正性肌力药时: 磷酸二酯酶抑制剂较受体激动剂为合适 因后者的作用可被受体阻滞剂所拮抗。,2019/4/20,61,阻滞剂治疗心衰时的监测（2）,DHF的基础治疗与SHF相似， 但药物治疗有原则上不同，如洋地黄禁用，利尿剂和扩血管剂慎用等。 分述如下:,2019/4/20,62,(三)DHF的治疗,慎用利尿剂和硝酸甘油， 因为DHF患者常需较高的充盈量才能维持正常的心排出量，过度利尿和扩血管可使心室充盈压降低、心排出量减少，从而导致老年人重要器官灌注不足。 因此，在缓解肺静血症状的前提下，尽量用小剂量的利尿剂和扩血管剂。,2019/4/20,63,1.降低肺静脉压,舒张早期充盈不足者主要靠心房收缩来维持心排出量。 并发心房纤颤者应尽可能恢复窦性心律， 高度房室传导阻滞者应安装房室顺序起搏器，以维持心房辅助泵的功能。,2019/4/20,64,2.恢复窦性心律,心室率过快过慢都可降低心室充盈，应将心室率维持在60-80次/分钟。 心室率过快者用小剂量受体阻滞剂或非二氢吡啶钙通道阻滞剂， 过缓者安装心脏起搏器。,2019/4/20,65,3.维持适当的心室率,正性肌力舒张剂：钙通道阻滞剂、儿茶酚胺、磷酸二酯酶抑制剂，都能明显增加左心室松弛速率和舒张早期充盈，后二者有致心律失常等副作用， 应首选非二氢吡啶钙通道阻滞剂治疗。但心肌淀粉样变所致的DHF则禁用钙通道阻滞剂，因它与淀粉样变纤维结合，增加了负性肌力作用，导致心衰加重。,2019/4/20,66,4.提高心室舒张速率,临床上，常见到DHF与SHF并存的混合性心衰。 DHF伴轻度SHF (LVEF40%-50%)应以治疗DHF为主 DHF合并明显SHF (LVEF 40%)则应以治疗SHF为主，因为SHF的预后比DHF更差。,2019/4/20,67,(四)混合性心衰的治疗,2019/4/20,68,早期干预，最终获益 心力衰竭事件链的治疗重点在于预防,Dzau V, et al. Am Heart J 1991; 121: 1244-63. Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.,2019/4/20,69, 针对危险因素的控制 高危人群原发病的积极治疗 治疗高血压、降低血压至目标水平； 戒烟、纠正血脂异常；有规律的运动；限制饮酒 控制代谢综合征 有多重危险因素者，可考虑应用 ACE抑制剂（从I类-IIa类） ARB （IIa类）,阶段A的治疗,2019/4/20,70, 所有Stage A 的措施 ACE抑制剂（ARB） 、 -受体阻滞剂 应用于心肌梗死后的患者 ACE抑制剂（ARB）、-受体阻滞剂 也可应用于射血功能低下的患者，不论有、无心肌梗死史 有严重血流动力学障碍