课件：慢性肾功衰本科正式.ppt

1,慢性肾衰竭是一个临床综合征。发病率为1/1万人/年 肾贮备下降期（GFR 50-80m1/min ） 氮质血症（GFR 25-50m1/min） Cr 450 mol/L，临床无症状。 肾衰竭期（GFR 10-25 ml/min）Cr 450-707 mol/L，贫血较明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。 尿毒症期（GFR 10 ml/min）血肌酐707 mol/L，慢肾衰的临床表现和血生化异常十分显著,2,病因,各种慢性肾脏疾病导致肾功能进行性减 退，最终均可引起慢性肾功能衰竭: *原发性肾脏病: 肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、小管间质性肾病、遗传性肾炎、多囊肾 *继发于全身疾病的肾脏病变：系统性红斑狼疮性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症、结节性多动脉炎肾病、多发性骨髓瘤肾病、高尿酸血症肾病以及各种药物和重金属所致肾脏病等； *尿路梗阻性肾病：如尿路结石、前列腺肥大、尿道狭窄等。,3,国外最常见的病因依顺序是：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等。 在我国则为：原发性慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等。 有些患者由于起病隐匿， 到肾衰晚期才来就诊， 此时双侧肾已固缩，,4,1、肾功能进行性恶化机制：肾小球三高学说,健存肾单位对代谢废物的排泄负荷增加 肾小球毛细血管高灌注、高压力和高滤过 小动脉壁增厚和毛细血管壁张力增高 缺血和内皮细胞损害、系膜细胞和基质增生 使残余肾小球代偿性肥大 肾小球硬化,发病机制,5,肾小球滤过率（GFR） 蛋白尿 醛固酮释放 肾小球硬化,Angiotensin II 在器官损害中的中心作用,Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 9971008, Dahlf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 16051612, Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125130, Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 16821704, Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 3440, Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2):179188,A II AT1 受体,动脉粥样硬化* 血管收缩 血管肥大 内皮功能紊乱,左心室肥大（LVH） 纤维化 重塑 凋亡,卒中,死亡,*临床前期资料,高血压,心衰 心梗（MI）,肾衰,6,血管紧张素II的作用机制,血管紧张素原,血管紧张素I,替代通路,血管紧张素II,AT1受体,AT2受体,其它AT受体,？,ACE途径,肾素,7,AT1 , AT2 受体不同的介导作用,血管收缩 醛固酮分泌 水钠潴留 刺激生长 对抗凋亡 促进纤维化 促进血栓形成 促氧化作用,血管舒张 抑制生长 促进凋亡 ? 纤维化 ? 血栓形成 ? 氧化还原作用,AT1 受体,AT2 受体,8,血管紧张素 II的损害作用,损伤的细胞通路 AII是血管收缩生长因子和RAS原发效应剂 大多数 AII 的副作用是由 AT1受体介导的 AII-介导的组织生长和纤维化促使靶器官损伤 血管的动态平衡依赖于细胞信号的平衡 肾脏的影响 AII 促进钠潴留 AII 将压力尿钠排泄曲线右移(尿钠排泄需要更高的压力) AT1 受体拮抗剂延缓肾小球损伤的进展 心血管的影响 AII 诱导心和血管肌细胞肥大，成纤维细胞增殖，和内皮细胞凋亡 在CHF中 RAS 激活的有害作用,AII = 血管紧张素 II; RAS = 肾素血管紧张素系统; AT1 = 血管紧张素 II 的1型 BP = 血压; CHF = 慢性心功能衰竭,AII 促 进 肾 小 管 钠 的 重 吸 收,Na+,+,+,+,cAMP,AT1,K+,AII,Na+,HCO3-,Na+,Na+,Na+,漏出,AII,Na+,H+,间质,细胞,管腔,Hall JE, et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10:S258-S265,AT1,AII增加可逐步地将压力尿钠排泄曲线右移,6,5,4,3,2,1,0,50,100,150,200,Hall JE, et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10:S258-S265.,尿钠排出 (x normal),正常,摄入,正常,高,摄入,天,年,慢性的高AII,平均动脉压 (mm Hg),11,发病机制,2、尿毒症各种症状的发生机制： * 水、电解质和酸碱平衡失调 * 尿毒症毒素 * 肾的内分泌功能障碍,12,一、水、电解质和酸碱平衡失调,（1）钠、水平衡失调 当肾排水能力差，多饮水或补液不当，易导致水潴留和稀释性低钠血症，表现为水肿、血容量过多高血压、心力衰竭肺水肿、脑水肿等。,临床表现,临床表现,13,（3）高钾血症,* 尿中的钾主要通过远曲肾小管排泄。当肾单位减少至80%血钾仍可维持平衡。 * 高钾的原因： 少尿。 损伤肾单位细胞内钾外移。 酸中毒时，H-K交换，钾从细胞内移至细胞外。 摄入增加，或输库存血。 药物 * 高钾血症可导致严重心律失常及心跳骤停，部分病人有肌无力或麻痹。心电图可见 T波高尖、P-R 间期延长及 QRS 波增宽,临床表现,水、电解质和酸碱平衡失调,14,（4）酸中毒,* 当GFR10 mlmin时，代谢产物如磷酸、硫酸、乙酰乙酸等酸性物质由于肾的排泄障碍而潴留。 * 肾小管分泌氢离子的功能受损，H-Na 离子交换功能下降，碳酸氢钠重吸收降低，至血HCO3- 下降。 * 肾小管细胞制造氨的能力 ，与尿中氢离子结合成铵(NH4)减少，不能使尿液酸化,临床表现,水、电解质和酸碱平衡失调,15,酸中毒临床症状,但如二氧化碳结合力135mmo1L，则可有较明显症状： 深大呼吸、食欲不振、腹痛、恶心和呕吐； 虚弱无力、头痛、躁动不安，甚至昏迷； 心肌收缩力减弱，心力衰竭，血压下降。 甚至导致中枢神经系统代谢紊乱、意识障碍、呼吸中枢和血管运动中枢麻痹而致命。,临床表现,水、电解质和酸碱平衡失调,16,（5）低钙血症和高磷血症,低钙血症： （1）钙摄入不的足。 （2）钙从小肠吸收减少 （3）磷在体内蓄积。 （4）骨的抗PTH高血钙作用。 （5）维生素D代谢改变。 高磷血症： （1）当GFR 20m1min时，残余肾单位不能维持 正常磷的排除，至血磷升高。 （2）升高的PTH不能使肾脏对磷排除增加，却使 钙、磷从骨质中释放出，使血磷更升高,临床表现,水、电解质和酸碱平衡失调,17,。,（6)高镁血症 当GFR20m1min时，常有轻度高镁血症。这是由于肾排镁减少。不宜使用含镁的药物，如制酸、止泻剂等。 （7）高铝血症,临床表现,水、电解质和酸碱平衡失调,18,尿毒症毒毒素引起各系统症状,一、心血管系统症状： 高血压、心力衰竭、尿毒症性心包炎、动脉粥样硬化 （一) 、高血压和左心肥大 水钠潴留 肾素增高：即肾素升高型高血压，使用ACEI治疗有效。,临床表现,19,尿毒症毒毒素引起各系统症状,（二）心力衰竭 * 与水、钠潴留、高血压、尿毒症性心肌病有关 * 心力衰竭的临床表现为浮肿、心率增快、呼吸困难、肺底湿罗音、颈静脉怒张、肝脏肿大等。 * 终末期肾衰时常有尿毒症性心肌病，可能与代谢废物的潴留和贫血等因素有关，表现为心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。,临床表现,20,尿毒症毒毒素引起各系统症状,（三） 尿毒症性心包炎 * 病因：尿毒症性或透析。症状：剧烈左胸痛，随呼吸加重，心包摩擦音。 * 严重者可发大量心包积液至心包填塞，出现血压下降、脉压差变小、末梢循环不良、颈静脉压力增高等。 （四） 动脉粥样硬化 * 尿毒症病人脑动脉和全身周围动脉的动脉 粥样硬化进展迅速，是主要死亡原因之一。 * 其主要由高脂血症（血甘油三酯及胆固 醇升高）有关。也有认为与PTH升高有关。,临床表现,21,（五）呼吸系统症状,酸中毒呼吸深而长。体液过多可引起肺水肿。 尿毒症毒素可引尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎（胸膜腔积液）。 尿毒症性肺炎，由于肺泡毛细血管渗透压增加，肺部X线检查出现“蝴蝶翼”征，透析可迅速改善上述症状,临床表现,22,尿毒症毒毒素引起各系统症状,二、血液系统表现：贫血、出血倾向、白细胞功能异常 （一）贫血 红细胞压积明显下降，正色素、正细胞型贫血。贫血可诱发心绞痛。 原因： （1）肾产生红细胞生成素(EPO)减少。 （2）缺铁：铁的摄入减少，血透过程失血或频繁 的 抽血化验等，导致缺铁性贫血。 （3）红细胞生存时间缩短。 （4）体内叶酸缺乏、蛋白质缺乏。 （5）尿毒症性毒素抑制骨髓红细胞生成。,临床表现,23,尿毒症毒毒素引起各系统症状,(二)、出血倾向 表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月、经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。 （三）、白细胞功能异常 中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，导致急性炎症反应减弱。故尿毒症患者容易发生感染。,临床表现,24,尿毒症毒毒素引起各系统症状,三、 神经、肌肉系统症状 （一）尿毒症性脑病 早期表现为疲乏、失眠、注意力不集中，其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和呢逆等。甚至出现精神异常、谵妄、幻觉、昏迷等。 （二）尿毒症性周围神经病变 肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感，不宁腿综合征、深腱反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍（肢端袜套样分布的感觉丧失）。可能与“中分子物质”潴留和营养不良有关。,临床表现,25,四、胃肠道症状,* 慢肾衰患者常有胃肠道症状食欲不振，恶心、 呕吐、腹泻、消化道出血。尿毒症时口气常有 尿味。 * 消化道出血多是由于胃粘膜糜烂或消化性溃疡所致。 * 慢肾衰患者的消化性溃疡发生率比正常人高。 * 透析患者的病毒性肝炎抗原血症的发病率较高， 在肾移植后，易发生慢性肝炎和肝硬化,26,尿毒症毒毒素引起各系统症状,五、 皮肤症状 *常见皮肤搔痒，可能与尿毒症毒素、血钙盐在皮肤以及神经末梢沉积有关、继发性甲状旁腺功能（PTH）亢进有关。 *尿毒症面容、皮肤色素沉着。,临床表现,27,尿毒症毒毒素引起各系统症状,六、 肾性骨营养不良症 肾性骨病顺序：纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。 症状：骨酸痛、行走不便甚至自发性骨折 病因：活性维生素D3缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重。,临床表现,28,尿毒症毒毒素引起各系统症状,七、 内分泌失调 l甲状腺：多见甲状腺功能减退。 l垂体-性功能失调：男性患者性功能减退，女性月经失调。 l血浆肾素水平可正常或升高； l血浆1.25(OH)2D3降低； l甲状旁腺素（PTH）升高 l血浆红细胞生成素（EPO）降低。 l胰岛素、高血糖素、醛固酮作用延长（因经肾排泄降低）,临床表现,29,尿毒症毒毒素引起各系统症状,八、 易于并发感染 为主要死因之一。它与机体细胞免疫功能低下、白细胞功能异常、抵抗力降低等因素有关。 常见肺部感染、泌尿道感染、动静脉瘘感染、静脉插管处感染、腹透病人腹膜感染。 输血易招致肝炎病毒感染，不少血透病人成为慢性肝炎病毒携带者。,临床表现,30,尿毒症毒毒素引起各系统症状,九、代谢失调 (一) 体温过低 基础代谢率常下降，主要由于Na-K-ATP 酶活性降低或体温调节功能异常。 (二) 碳水化合物代谢异常 （1） 有些患者空腹血糖轻度升高，糖耐量 异常，常无严重高糖血症。 （2） 糖尿病患者对胰岛素需要量可比以前 减少。 （三） 高尿酸血症 尿酸主要由肾清除。当GRF20m1min时， 则有持续性高尿酸血症。,临床表现,31,尿毒症毒毒素引起各系统症状,（四）脂质代谢紊乱 当GRF20m1min时，50%病人的甘油三脂（TG）、胆固醇（CH）、低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）升高， HDL多无改变。 （五） 蛋白质和氨基酸代谢紊乱 营养不良导致低蛋白血症，主要是白蛋白降低。 氨基酸代谢紊乱：体内必需氨基酸（EAA）缺乏。,临床表现,32,诊断和鉴别诊断,（一）、基础疾病：主要根据病史、实验室检查及特殊检查加以确定。在有些过去病史不明的，有时需要和急性肾衰竭鉴别，对于慢肾衰患者，应尽可能地查出其基础疾病。 （1）原发于肾小球疾病 （2）慢性肾间质疾病 * 原发于肾间质疾病：如慢性肾盂肾炎、肾结核、止痛药肾病、高血钙性肾病、慢性重金属中毒 * 继发于其他泌尿系统疾病或全身性疾病：如梗阻性肾病、痛风、多发性骨髓瘤、SLE、糖尿病等。,2019/4/20,33,可编辑,34,诊断和鉴别诊断,（二）、诊断时应注意： A、当病史不清，病人有厌食、恶心、贫血等，应注意CRF。 B、肾脏病患者，短期内症状加重，应寻找促使肾功能恶化的因素，不能草率地定为终身肾功衰。 C、当诊断可疑时，影象学检查，了解肾脏大小，了解有无贫血，有助于鉴别诊断。 常见可逆因素：感染，尿路梗阻、水和电解质紊乱、活动性SLE、心力衰竭、多发性骨髓瘤、急性应激状态（严重创伤、大手术后）、肾毒性药物、血压波动（急剧发生的高血压或降压过快）等。,诊断和鉴别诊断,35,治疗,一、治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素 一般治疗 及时地诊断和治疗慢性肾衰的基础疾病，防治肾功能恶化，是处理肾衰的关键。如纠正水、电解质和酸碱平衡失调，极时地控制感染；解除尿路梗阻；治疗心力衰竭；停止肾毒性药物的应用等。,治疗,36,治疗,二、延缓慢性肾衰竭的发展：应在慢肾衰的早期进行 (一)饮食治疗 1、限制蛋白饮食 每天给予0 . 6gkg的蛋白质尚可满足机体生理的基本需要，而不致于发生蛋白质营养不良。 60以上的蛋白是富含必需氨基酸的蛋白(即高生物价优质蛋白)，如鸡蛋、瘦肉和牛奶等。 蛋白质摄人量，宜根据GFR作适当调整，GFR 10-20m1/min，蛋白质 0.6g/kg/d； 若GFR 20ml/min,蛋白质加5g/d；若GFR 5 ml/min,仅能每日用约20g,治疗,37,治疗,2、高热量的摄入 高热量摄人摄人足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，这样就 能减少蛋白质为提供热量而分解，故高热量饮食可使低蛋白饮食的氮得到充分的利用，减少体内蛋白库的消耗。 热量每日约需125.5kJkg，减去蛋白质所产生的热，其它用碳水化合物和脂肪补足。 食物应富含B族维生素、维生素C和叶酸,治疗,38,治疗,3、其他 钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿要限制食盐外，一般不宜过严限制。 钾的摄入：只要尿量每日超过1L，一般无需限制饮食中的钾。少尿的无尿者，应限制钾摄入。 在氮质血症期，就应开始给予低磷饮食。 饮水：但对尿量l000ml而又无水肿者，则不宜限制水的摄人；有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进液量。 注意进出液量平衡： 入量 = 尿量 + 500 ml,治疗,39,治疗,(二)必需氨基酸的应用 如果则要将每日蛋白质摄人量减至约20g/ d ，必须加用必需氨基酸(EAA)或必需氨基酸及其-酮酸混合制剂，才可使尿毒症患者长期维持较好的营养状态。 -酮酸 在体内与氨结合成相应的EAA，EAA在合成蛋白过程中，可以利用一部分尿素，故可减少血中的尿素氮水平，改善尿毒症症状。一般用量为每日0.1-0.2g/kg，分3次口服。,治疗,40,治疗,(三)控制全身性和(或)肾小球内高压力 全身性高血压会促使肾小球硬化，故必须控制，首选ACE抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂(如洛沙坦，losartan)。肾小球内高压力亦会促使肾小球硬化，故虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。如可选用依那普利，在无全身性高血压患者，可每日仅服5一10mg。然而，在血肌酐350 mol/L者，可能会引起肾功能急剧恶化，故应慎用.,治疗,41,AIIA的作用机制,血管紧张素原,血管紧张素I,替代通路,缓激肽,失活多肽,血管紧张素II,AT1受体,AT2受体,其它AT受体,？,ACE途径,AIIA 氯沙坦,+,-,42,AII的血管收缩作用,入球 小动脉,肾小球,出球 小动脉,入球 小动脉,肾小球,出球 小动脉,未治疗,AIIAs,入球 小动脉,肾小球,出球 小动脉,ACEIs,包曼氏囊,包曼氏囊,包曼氏囊,肾小球内压力 ,肾小球内压力 ,肾小球内压力 ,43,治疗,(四)其他 高脂血症的治疗与一般高血脂者相同，但用不用调节血脂药仍未有定论。 高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，则予以别嘌醇0.1g，每日口服一次。 (五)中医药疗法 在西医治疗基础上，进行辨证论治地加用中药，有一定疗效。,治疗,44,尿酸的肾脏处理 科素亚增加排泄,肾小球,排泄,近端小管,100% 重吸收,50% 分泌,40% 重吸收,0%,50%,10%,X,科素亚 阻断尿酸,45,治疗,三、并发症的治疗 (一)水、电解质失调的治疗 1钠、水平衡失调 没有水肿的患者，低盐饮食。 有水肿者，应限 制盐和水的摄人。 明显水肿者，可试用呋塞米(速尿)20mg,Tid 已透析者，应加强超滤。 每日进水量为前一日的尿量再加500ml水量 常规的治疗方法无效时，应紧急透析治疗。,治疗,46,2、高钾血症的治疗,治疗,如果高钾血症65mmol/L，出现心电图 高钾表现，甚至肌无力，必须紧急处理。 * 血液透析或腹膜透析。 * 伴代谢性酸中毒者，5碳酸氢钠100m1 ivg * lO葡萄糖酸钙10m1+50%葡萄糖20m1 iv； * 50葡萄糖50-100ml+胰岛素612 U iv； * 钠型离子交换树脂1520g加在25山梨醇溶 液100m1口服，每日34次。 * 预防：限制饮食中含高钾的食物，纠正酸中 毒，不输库存血和清除体内坏死组织。,47,治疗,3、代谢性酸中毒的治疗 * 二氧化碳结合力在13.5mmo1L以上时，可口服碳酸氢钠1-2g，3次d。 * 二氧化碳结合力（CO2CP）在13.5mmo1L以下时，应静脉补碱，迅速纠正酸中毒。提高CO2CP 1 mmo1L，需给5碳酸氢钠0.5m1kg。 * 如因纠正酸中毒而引起低血钙，发生手足搐溺，可给予10葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静脉注射。,治疗,48,治疗,4、 钙、磷失调的治疗 * 钙磷乘积(30-40)升高70，则易发生异位钙化，可引起软组织钙化及肾功能恶化。 * 口服活性维生素D3(骨化三醇，calcitro1)0.25gd，在24周内增至O.5-1gd，可使空、回肠吸收钙增加，纠正低钙血症。 * 口服碳酸钙，以降低血磷，则可控制钙磷乘积。 * 氢氧化铝凝胶也可用作磷结合剂，但长期服用可发生铝中毒，引起痴呆、贫血、骨病等。,治疗,49,（二）心血管并发症的治疗,1治疗高血压 慢肾衰患者的高血压多数是容量依赖性，清除钠水潴留后，血压可恢复正常或容易控制： * 减少血容量。消除水钠潴留 慎重使用利尿剂，同时减少水和钠盐的摄入。 呋塞米40mg，3次d，必要时静注。 透析脱水，使病人达到干体重。 降压药的使用 2 .尿毒症性心包炎的治疗 积极透析，每天1次，透析约一周； 如出现心包压塞征象时，应急作心包穿刺或心包切开引流。,治疗,50,治疗,3.心力衰竭的治疗 限制水、钠的摄入； 使用较大剂量呋塞米利尿； 强心剂； 使用血管扩张剂，如苄胺唑啉、 硝普钠等静脉滴注； 透析超滤。 4尿毒症肺炎 用透析疗法， 能迅速获得疗效。,治疗,51,（三）肾性贫血的治疗,贫血的治疗： A 透析治疗，降低肾毒素； B 如血红蛋白少于60gL，予小量多次输 C 内科治疗包括： (1) 补充铁剂：口服硫酸亚铁0.3g，tid (2) 使用EPO，可使铁负荷过度得以纠正。 3000-4000U，H，3次/周 (3) 补充叶酸10mg，每天3次及维生素B12。 红细胞生成素(EPO)治疗肾衰竭贫血，疗效显著。可用于已作透析和还未作透析的患者EPO的副作用主要是高血压，头痛和偶有癫痫发作。,52,治疗,（四）肾性骨营养不良症的治疗 在肾衰早期,积极减少磷潴留，饮食中补充钙治疗低钙血症，可防止继发性甲旁亢和尿毒症性骨营养不良症； 对骨软化症可给予活性维生素D3口服或肌肉注射； 密切监测血磷和血钙，防止钙、磷乘积70，以免发生异位钙化。 甲状旁腺次全切除术对异位钙化、纤维性骨炎有效。,治疗,53,治疗,(五)神经精神和肌病症状的治疗 充分透析、肾移植均可使神经精神和肌病症状改善。活性维生素D3、加强营养和EPO对肌病亦有效。 (六)并发感染的治疗 (七)其他治疗 糖尿病肾衰患者，根据血糖调节胰岛素用量 高尿酸血症：别嘌呤醇，用量应100mgd 皮肤瘙痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药物，紫外线照射，控制磷的摄入，和(或)强化透析，对部分病人有效。甲状旁腺切除术有时对顽固性皮肤搔痒症有效。,治疗,54,治疗,四、药物的使用 应根据药物代谢与排泄途径、内生肌酐清除率及透析对其影响等因素，而决定药物使用的剂量。 在临床上首次使用时可给予一次正常人的药物量，作为负荷量，以后按内生肌酐清除率查肾衰竭患者用药方法表，可查出其维持剂量。,治疗,55,五、追踪随访 患者必须定期随访，以便对病情发展，如观察高血压、心力衰