课件：临床营养.ppt

临床营养,营养与食品卫生学系 杨年红,外科病人的营养,一、外科病人营养缺乏的原因 1.饮食中摄入量不足 2.营养物质的吸收障碍 3.营养的需要增加,二、外科病人的营养代谢改变 1.能量代谢增高 2.蛋白质分解代谢亢进 3.糖代谢紊乱 4.脂肪消耗增加 5.体重下降,表1 饥饿与创伤应激的生理、生化变化,单纯饥饿 创伤应激 代谢率 降低 升高 血糖 降低 升高 蛋白质分解 减少 增加 酮体生成 增加 抑制 尿氮排出 减少 增加 胰高血糖素 减少 增加 皮质醇 减少 增加 消瘦 慢 快,3.外科病人的营养需要 热能：床边活动增加基础代谢的10% 一般活动增加基础代谢的2025% 安静卧床和发烧者，体温每升高1时， 增加基础代谢l3； 有明显消瘦的病人，则应按理想体重计算。 蛋白质:高蛋白膳，量1.52.0gkgd，质优 脂肪：结合病情 碳水化物：节氮，防止酮症酸中毒，保肝护肝作用 维生素：VitC100200mg，A、B、K 无机盐,蛋白质在体内的代谢和氮平衡,1.代谢,摄入蛋白质90克,消 化 道,(30%)肌肉,(50%)器官,体液,其他,机体蛋白质,氨基酸池,粪便10g(1.6gN),尿75g(12gN),其他 5g(0.8gN),(20%),肠道内源性蛋白质70g,消化、吸收蛋白质150g,图1 蛋白质代谢及氮平衡,手术前后的营养支持,术前 高热量、蛋白质、高维生素饮食，增进全身和各器官的营养。 充足的水分 根据手术部位的不同，采取不同的饮食准备,术后 外科病人手术后必须保证病人营养摄入充足合理。原则上是高热能、高蛋白质、高维生素，通过各种途径供给营养物质。 在营养素的配比上，减少葡萄糖，增加氮量，降低热氮比 葡萄糖：125145kJ/kg.d 蛋白质：1.52.0g/kg.d 热氮比：100：1 首选经口营养 流质-半流-软饭-普通饭,能量需要量= 基础代谢能量消耗(BEE) 活动系数应激系数体温系数,不同创伤时的应激系数,活动系数： 完全卧床 1.1 卧床活动 1.2 正常活动 1.3 体温系数：每增加1 ，系数增加0.1,三. 常见外科疾病手术后的营养治疗,(一)口腔外科疾病手术后的营养治疗 1治疗原则：饮食配制要细软，无需咀嚼，容易吞咽和消化的食物，忌用刺激性食物。总热量147210kJkgd，蛋白质l1.5gkgd，其余热量由糖类补充。 2饮食种类：流质、半流质饮食、软饭。 3进食方法：口服；管吸法；鼻饲法。,（二）胃大部切除术后与营养有关的并发症的饮食 (1) 营养不良：长期摄入量不足， 饮食调节非常重要，应选用高热能、高脂肪、高蛋白食物，并注意补充B族维生素及维生素A、C和含铁丰富的食物。同时注意少量多餐，精食细嚼，平时还可适当补充胰酶及各种维生素。 病重不易纠正者，可间隔补充静脉高营养和要素膳食等。 (2) 贫血：缺铁性贫血， 巨幼红细胞性贫血 饮食缺铁 胃粘膜内因子减少，B12吸收障碍 铁吸收障碍 膳食应补充丰富的蛋白质及含铁丰富的食物,如大豆、动物内脏、新鲜蔬菜等。,(3)代谢性骨病 骨软化、骨质疏松 在饮食中应增加维生素、高蛋白及牛乳、鱼类等含钙量较高的食物；出现症状者可口服维生素D，每天500025000IU，同时口服钙剂，一般疗效尚好。 （4）“倾倒综合征”：胃大部切除术后，胃容积缩小，失去幽门及其括约肌的正常功能。食物迅速进入空肠可引起一系列的症状，即“倾倒综合征”。这些症状多与手术方式有关。另外与胃肠吻合口的大小、食物的性质、内容均有一定关系。常在进食甜食流质后530min出现心慌、眩晕、苍白、出汗、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等一系列症状，可持续3060min。平卧后症状减轻，并逐渐恢复正常。应当用少量多餐制，避免过甜、过咸、过浓的食物。,（三）肝胆术后的营养治疗 肝叶切除术后的代谢紊乱和肝功能受损一般从术后第一天即开始，术后57天达到高峰。此阶段临床上谓之“危险阶段”，如在这一时期能给予合理的营养，及时有效的临床监测和处理，可使病人较平稳地进入恢复阶段。 术前胆道感染或梗阻，减少或阻断了胆汁和胆酸的排泄，影响了食物中脂类物质的吸收和利用，对Fe2Ca2及脂溶性维生素A、D、E、K的吸收也产生影响，造成临床上病人体重下降、食欲不振、贫血、出血倾向和骨质疏松等。 术后暂时性或永久性的胆外瘘除造成水、盐、电解质的丢失外，也造成胆盐的大量丢失，影响营养物质在肠道的吸收。,术前高糖、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，必要时给予TPN 较小手术，术后3天左右即可经口营养 肝切除量达一半以上或合并肝硬化的病人，应积极补充新鲜血、血浆或白蛋白等，同时，早期积极从静脉内补充营养物质，以补偿术中及术后早期的分解代谢造成的负氮平衡。 输注脂肪乳剂应慎重 胆汁回输,(四)短肠综合征的营养支持 因肠扭转、肠系膜血管栓塞以及严重的腹部损伤或恶性肿瘤等疾患而切除了大段小肠以后，若剩余的小肠不能维持机体的消化吸收功能而导致临床上严重的营养障碍，即谓短肠综合征（short small bowel syndrom）。 目前早期采用完全胃肠外营养为主，据小肠不同阶段的适应能力和病人消化吸收功能的恢复情况，用管饲或口服要素膳辅助口服饮食，可获得满意疗效。 营养治疗原则： 高糖类，高蛋白质，低脂少渣，少量多餐制。,第一阶段：术后48周内，全肠外营养 原则：能量、氮源从小量开始 1.5REE 1.752.0REE 或3035kcal/kg.d，另补充电解质 第二阶段：术后2年，逐步以肠内营养代替肠外营养 置入鼻胃管，24小时持续输入，剂量、浓度、速度 经口营养 第三阶段：术后2年，经口营养 高蛋白、低脂肪、适量糖类的少渣饮食， 注意脂溶性维生素、维生素B12、钙、镁、 铁等的补充,（五）颅脑损伤与昏迷病人的营养治疗原则 1早期多数病人不能进食，必须依靠输液，输血或氨基酸注射液等保持水与电解质平衡。 2待有肠鸣音后，昏迷病人可给予鼻饲饮食。一般可给米汤加5蔗糖250一300ml，每日4次，另加10蔗糖水100m1，每日4次。 3几天以后，可给予混合奶。以逐步过渡到匀浆膳。 4颅脑损伤尤其是在急性期，多数病人处于昏迷状态，不能进食。机体处于高分解状态与负氨平衡，所以急性期的蛋白质的补充是一个重要问题，一般要用静脉营养补充之。 5对长期昏迷病人施行管饲饮食，根据病人营养状况拟定特别营养配方，必要时可辅以要素饮食。,烧伤病人的营养,烧伤（burn）是常见的外伤，烧伤后组织分解加剧，蛋白质丢失，能量消耗增加，代谢率升高，临床上表现为大量骨骼肌的消耗和氮的丢失，故烧伤又名为“自身分解性疾病”。正确的营养支持及调理，有利于降低代谢消耗，维护器官功能，增强免疫机制，预防和控制感染，促进创面愈合。,一、烧伤病人代谢反应,1热能代谢 多种疾病都有代谢率的增加，但严重烧伤后其增加幅度最大。烧伤后数周，基础代谢率可增高100。由于烧伤病人的代谢率比正常数值高出许多，故称之为超高代谢。 2、蛋白质代谢 烧伤后病人代谢率增高，蛋白质分解增强，蛋白质分解的主要部位为骨骼肌，由于蛋白质的分解增强和尿氮排出增多，机体呈严重负氮平衡，长期负氮平衡使人严重消瘦，发生低蛋白血症及清蛋白球蛋白的比例倒置。,3、糖代谢 烧伤后主要依靠糖异生作用来维持血糖浓度及提供给主要依靠葡萄糖能量的组织，特别是大脑和红细胞、骨髓、肾上腺髓质等所需的能量，为了满足上述这些组织的需要，机体就必需依靠非糖物质，如生糖氨基酸、乳酸、甘油和丙酮酸作为糖异生作用的前体物，其中最主要的为生糖氨基酸转化葡萄糖供能。 4、脂肪代谢 烧伤后病人的脂肪成为机体的主要能量来源，体内消耗总量的80%来自脂肪氧化。脂肪组织脂解作用可减少糖异生，保存蛋白质，对烧伤病人有利。,5、水、电解质代谢 烧伤后由于毛细血管通透性增加，大量水分与钠经创面丢失或潴留在组织间隙，致使血容量及血浆容量降低、血液浓缩、血粘度增加等一系列血液动力学变化。 在烧伤治疗中，某些治疗措施可影响水盐代谢，如应用热风疗法或空气悬浮床其水分丢失将大为增加。或者应用溶质利尿剂过多而未补充水分，或者补钠过多均可形成高钠血症，其表现为烦渴、躁动、神志模糊、谵妄以至昏迷等。在血容量不足情况下，补充大量不含钠的水分可造成稀释性低血钠，产生脑水肿，出现痉挛、昏迷以至死亡，这多发生于婴幼儿。这些变化，部分发生于休克期，营养治疗尚未开始时，部分则可发生休克期后，在进行肠外、肠内营养治疗时，故应予考虑。,二 烧伤病人的营养需要量,（一）能量需要 Harris-Benedict公式 男BEE(kcal24h) 66.4730十13.751W十5.0033H6.7550A 女BEE(kcal24h) 66.0955十9.463W十1.8496H4.6756A W-体重(kg)，H-身高(cm)，A-年龄(岁)。,Curreri公式是估算烧伤病人能量需要最常用的公式，其计算方法如下： 成人每天能量需要量（kJ） 104.6kJ(25kcal)体重(kg)167.4kJ(40kcal)烧伤面积% 小儿每天能量需要量（kJ） =REE+62.8kJ(15kcal) 烧伤面积%(0-1岁) REE+104.6kJ(25kcal) 烧伤面积%(1-3岁) REE+167.4kJ(40kcal) 烧伤面积%(4-15岁),（二）蛋白质的需要量 正常人： 1.16gkg.d 烧伤病人：1.53gkgd，120200g/d， 且优质蛋白质占70%，占总能量的20%。 （三）碳水化物 烧伤病人重要的能源为糖，葡萄糖需要量为34g(kgd)。肠外营养中最佳的葡萄糖输注速率为4.76.8mg/kgmin。,（四）脂肪 脂肪是人体的主要能源。烧伤病人补充脂肪，可补充热量，降低内源性蛋白质消耗，并补充脂溶性维生素及必需脂肪酸，参与细胞膜功能。近年由于脂肪制剂的进展，高质量、安全、有效的脂肪乳剂产品不断进入市场，为临床治疗提供条件。脂肪提供的热量以占总热量的3440为宜。肠外营养治疗中应用脂肪乳剂的剂量为1.52g(kgd)。 合并胃肠功能紊乱时，需适当减少 （五）维生素 约为正常供给量的10倍,2019/4/20,29,可编辑,营养支持途径的选择 口服营养是最主要的途径 管饲营养用于消化功能良好但有口腔烧伤或其它原因进食困难者 3 静脉营养：主要用于不能经肠营养的病人,营养与肿瘤,营养与肿瘤关系密切，膳食中营养素可影响肿瘤的发生，肿瘤生长对宿主的营养状况有极大的影响。恶性肿瘤病人中营养不良的发生率相当高，营养不良者的预后明显差于营养良好者，营养支持和营养治疗是肿瘤病人有效治疗方案不可分割的部分,营养与肿瘤发生,国内外学者估计，80-90的人类肿瘤是由环境因素引起的，其中35左右与饮食有关。某些营养素的缺乏、过多或不平衡与肿瘤的发生有着重要的关系。 热能 脂肪 蛋白质 碳水化物 膳食纤维 维生素:VitA、E、C 微量元素：Se,肿瘤的营养干预,防癌饮食建议： 1.平衡膳食，适当增加蛋白质摄入量 2.保证一定量的新鲜蔬菜 3.改进饮食习惯和烹调方法 4.不吃霉菌污染或烧焦的食物，少吃腌制或烟熏煎炸的食物 5.提倡摄入全谷类食物，保证有足量的微量营养素、膳食纤维等 6.避免高盐饮食，每天食盐摄入量不超过10g,肿瘤病人的营养代谢改变,一、全身作用 1.厌食 2.代谢异常： 能量代谢 糖代谢 ：糖酵解增加 蛋白质代谢：负氮平衡 脂肪代谢：高血脂症 ，恶病质,二、肿瘤的局部作用 机械压迫 吸收不良综合征 (1) 肿瘤累及胰腺或胆总管，影响胰酶和胆汁酸的分泌，脂肪和脂溶性维生素(维生素K)吸收障碍，同时还影响钙、镁、维生素B12的吸收；此外，胰酶分泌减少还可影响蛋白质的消化吸收。 （2）肿瘤浸润小肠壁，可导致小肠绒毛萎缩或绒毛内淋巴管扩张，进而影响小肠对营养物质的消化吸收，部分病人可发生典型的乳糜腹泻综合征(celiac disease)。 （3）继发于不全梗阻的上段小肠盲襻综合征(blind loop syndrome)，导致脂肪下痢和维生素B12缺乏。 （4）因腹腔肿瘤而致胃、结肠或空、结肠瘘，食糜不经回肠吸收而进入结肠，造成严重的吸收障碍和水、电解质紊乱。,3.水、电解质平衡失调 因消化道梗阻而致持续呕吐； 因肿瘤所致颅内压上升，引起呕吐； 由于肠瘘而致小肠液丢失； 由于结肠肿瘤或激素分泌性肿瘤所引起的腹泻； 在某些分泌异位激素的肿瘤，可分泌过多的抗利尿素，导致机体水潴留，并由于尿内钠排出过多而致低钠血症，又如，甲状腺髓质癌可分泌过多的降钙素、前列腺素和组织胺，促使小肠粘膜分泌水和电解质，从而致粪便中丢失增加； 水和电解质紊乱还常见于广泛肝转移、肝功能衰竭、腹水、继发于肿瘤性尿道梗阻的肾功能衰竭，以及有广泛淋巴管或静脉回流障碍的肿瘤患者。,（三）恶病质 癌性恶病质(cancerous cachexia)是晚期肿瘤病人最明显的症状，表现为躯体的极度消耗，营养状态的极度恶化，常常是晚期肿瘤病人的主要死亡原因。 癌性恶病质是由于营养摄入不足和代谢消耗过多两方面因素所致；加上肿瘤病人常见的发热、出血，由于治疗所引起的恶心、呕吐，可进一步加重机体的负氮平衡和营养状况的恶化。,肿瘤治疗对营养的影响,（一） 手术治疗 (1)头颈部手术 由于口腔咽喉切除术影响咀嚼和吞咽功能，病人不能经口摄食，需插管喂饲。 (2)食管切除或重建术 往往造成双侧迷走神经损伤，而致胃淤滞、腹泻和明显脂肪吸收不良。 (3)胃切除术 可致倾倒综合征、低血糖、脂肪下痢、内因子缺失，以及维生素和矿物质的吸收不良。 (4)肠切除术 小肠的广泛切除，可引起严重的营养素吸收不良和营养不良，甚至可致代谢性酸中毒。回肠和结肠造口术，可导致水、电解质平衡失调。 (5)胰腺切除术 可使消化酶丧失，导致脂肪、蛋白质以及各种维生素和矿物质的吸收不良。全胰切除可导致严重的糖尿病及蛋白质、脂肪、糖消化受损，造成病人的严重营养问题。,（二） 化学治疗 (1)导致骨髓抑制 这是肿瘤化学治疗的最主要的毒性表现。 (2)影响进食 化疗时往往可造成口腔溃疡、唇炎、舌炎和咽炎，这无疑会影响口腔进食，从而造成脱水和营养状况恶化。 (3)引起恶心呕吐 几乎所有的肿瘤化疗药物均可引起恶心和呕吐。恶心、呕吐加上厌食，极大地影响了病人的进食和水、电解质平衡，进一步加重体重下降和全身衰竭。,(三) 放射治疗 (1)口咽部照射 可造成消化道上部正常组织的放射反应，影响病人的食欲和进食。 (2)颈、胸部照射 往往使食管暴露在放射线下，引起食管上皮水肿、溃疡及血管扩张，进而造成食管纤维化，使管腔变窄、吞咽困难。胃部的照射可致胃酸度下降、粘膜损伤和溃疡出血，加重食欲不振和体重下降。 (3)腹部和盆腔照射 可出现急慢性放射性肠炎，表现腹部痉挛性疼痛，伴恶心、呕吐和腹泻，小肠粘膜绒毛萎缩、乳糖吸收不良、维生素B12和胆酸吸收受阻，粪便中脂肪排出增加，粘膜下广泛纤维化、淋巴管扩张、血管闭塞、粘膜溃疡坏死，甚至可形成肠粘连、肠狭窄、瘘管形成，造成严重的吸收不良和电解质异常。,四 肿瘤病人的营养治疗,肿瘤病人胃肠道功能良好时，应尽可能采用经肠营养，并鼓励经口摄食。营养素在小肠吸收经门静脉入肝，对内脏蛋白合成和代谢调节有利。经口摄食困难或不足时，可考虑采用管饲或静脉营养，即使在作静脉营养时，随着胃肠道功能的恢复，可逐渐增加经肠营养的比重。,(一)肿瘤病人的日常营养支持,肿瘤病人的营养需求包括两部分，即正常基本营养需要和因肿瘤生长、感染、贫血及治疗所需增加的营养需要。 肿瘤病人的日常营养需要可用“四要素膳食计划(the basic four plan)”得到基本满足。将膳食成分分成蛋白质类、乳品类、蔬菜和水果类、谷物类4个组。,(1)蛋白质 包括鱼、蛋、肉类(猪、牛、羊肉和禽肉)以及豆类和豆制品。该类食物是蛋白质和B族维生素的主要来源。每日2次，每次相当于2只鸡蛋、5075g肉食及豆制品若干，可基本满足病人蛋白质的需要。 (2)乳品类 包括各种形式的乳制品，它是维生素A、B和D以及钙的主要来源。每日2次，每次相当于1杯牛奶(或酸奶)或半杯炼乳。 (3)蔬菜和水果类 主要提供维生素和矿物质。柑橘类是维生素C的主要来源，深 黄、绿色蔬菜则可提供维生素A。 (4)谷物类 米饭、面条、馒头、麦片粥等，可提供糖类、B族维生素及铁质。 此外，每天还需2030g脂质，包括动物脂肪、植物油、奶油或人造奶油，以提供热能和维生素E，防止自身脂肪消耗。,常见蔬菜、水果的营养成分(100g),营养支持与手术 治疗、放疗及化疗,手术治疗 化疗 营养支持后肿瘤细胞周期中增殖期百分率增加 化疗+TPN 提高化疗效果 对分化中等及差的胃肠道恶性肿瘤，术前采用静脉营养支持时，应注意营养支持对瘤体细胞的明显促生长增殖作用。 放疗,五 常见肿瘤的营养治疗,1 食管癌 吞咽不适和困难是食管癌最主要的症状。初期仅在进食干硬食物时有梗噎感，后进行性发展以致在进流质或半流质时均有困难，故中晚期食管癌病人均有营养不良症状，如不治疗，多数病人可死于恶病质。 营养治疗建议：当体重下降10时往往影响预后。对这些病人应注重提供足够的营养物质。部分梗阻但无反流的病人，可经口提供含完整营养素的全量肠内营养，有助于预防营养不良的发生或减轻营养不良的程度。当存在严重厌食时，可经管饲方式提供营养物质。,2 胃癌 手术是胃癌最主要的治疗手段。根据肿瘤部位、临床分期，行胃部分切除、全胃切除或次全切除术。倾倒综合征是胃大部切除术后的主要并发症。 营养治疗建议：术前已存在明显体重下降、严重贫血、低蛋白血症或免疫防御能力低下或营养不良的病人，应视为可能发生并发症的高危病人，应积极提供营养治疗。包括管饲和肠外营养治疗。若能经口饮食或管饲者，当首选营养成分完整的半流质或流质肠内营养。若有呕吐、厌食或幽门梗阻，可考虑提供围手术期肠外营养治疗，或术前肠外、术后早期经空肠造瘘肠内营养治疗。,胃切除术后病人多有乳类不耐受症状，如腹胀、腹泻。若长期不进食乳类食品，且又不服用钙剂，可出现缺钙症状。此类病人可经常少量饮乳或饮用去乳糖或用乳糖酶处理过的乳制品，也可饮用容易耐受的酸乳。,3 肝癌,肝癌病人的营养治疗原则是高蛋白、高糖、高维生素和低脂肪。 (1)热量 每天25002800kcal，在手术和化学疗法前可增加至30003500kcal。 (2)蛋白质 每天200g左右，这有利于改善肝功能下降和腹水引起的低白蛋白血症。 (3)糖 每天300400g左右，可改善肝脏的糖原贮备。 (4)脂肪 由于肝癌病人胆汁分泌和排出受影响，给脂肪消化吸收带来困难，因而脂肪供应不应过多，以3040g，不引起病人的恶心呕吐为宜。 (5)维生素 宜供应丰富的维生素C、B2、B12，以及脂溶性维生素A、D、E、K。 (6)限钠 对有腹水和水钠潴留的病人，应限制钠的摄入，每天1g以下。,4 胰腺癌,全胰切除后，可有外分泌和内分泌功能的双重减退。施行胰十二指肠切除术的病人糖耐量下降，同时伴有胰岛素分泌相对不足。胰腺癌手术后，脂肪吸收不良的发生率达2750，临床多见厌食、严重吸收不良和腹泻同时存在的现象。 营养治疗建议：手术前提供肠内或肠外营养治疗，以提高机体对手术的耐受力。 术后