课件：全身疾病的神经系统表现.ppt

内科疾病神经系统损害及治疗,301神经内科 杨飞,1.中枢神经系统感染 2.中枢神经系统脱髓鞘疾病 3.运动障碍性疾病 4.癫痫 5.脊髓疾病,6.周围神经性疾病 7.自主神经系统 8.神经肌肉接头 9.肌肉疾病 10.睡眠障碍,中枢神经系统感染,单纯疱疹病毒性脑炎：口腔、呼吸道、生殖器原发感染 病毒性脑膜炎： 肠道病毒多见，下消化道发生最初的感染 化脓性脑膜炎： 心、肺、其他脏器感染 颅骨、鼻窦、乳突骨折或外科手术侵入蛛网膜下腔 结核性脑膜炎,中枢神经系统脱髓鞘,原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病,继发于其他疾病的脱髓鞘病,营养缺乏性疾病 病毒感染引起的疾病 血浆渗透压快速改变 有害物质透过血脑屏障 缺血缺氧性疾病,运动障碍性疾病,甲状旁腺功能异常、 甲状腺功能减退 肝性脑病,神经棘红细胞增多症,风湿热在神经系统的表现,癫 痫,内环境改变,脊髓疾病,出血造成注意排查血液疾病凝血功能的筛查,周围神经性疾病,神经：神经纤维、神经束、神经干、 神经内膜、神经束膜、神经外膜、 血神经屏障：神经根、神经节无此屏 障，某些免疫性或毒物性疾病易侵犯,自主神经系统,雷诺现象： 继发于其他疾病的肢端动脉痉挛现象 常见 血栓闭塞性血管炎、自身免疫性疾、血液病、肿瘤等（不属于自主神经病） 红斑性肢痛症： 血管扩张性疾病， 继发性：红细胞增多症、血小板增多症、 糖尿病等,神经肌肉接头,突出前膜病变造成Ach合成和释放障碍 肉毒杆菌中毒、高镁血症阻碍钙离子进入神经末梢，造成释放障碍 氨基糖甙类药物、癌性类，造成合成和释放减少,神经肌肉接头,突出间隙中乙酰胆碱酶活性和含量异常 有机磷中毒 乙酰胆碱酶活性降低 突出后膜过度去极化 突出后膜AChR病变 美洲剑毒 与其结合,肌肉疾病,继发性低钾性周期麻痹,内分泌性肌病 缺血性肌病等,睡眠障碍,失眠 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征：（SAS） 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS） 暂停：睡眠中10秒以上暂停 睡眠低通气：口鼻气流低于正常50%以上，同时伴有3%以上的氧饱和度下降,睡眠障碍,老年、男性、肥胖、大量饮酒或服药、内分泌（甲减或肢端肥大症等） 不安腿综合征（restless legs syndrome） 继发性：缺铁性贫血、 尿毒症、 妊娠妇女、 胃手术后、 糖尿病 （24、17.3 11.5 11.3 1）%,高血压脑病,高血压脑病 （hypertensive encephalopathy）：脑部小动脉发生持续而严重痉挛后出现被动或强直性扩张，脑循环发生急性障碍、导致脑水肿及颅内压增高，引起一系列临床症状 血压正常者 平均动脉压（舒张压+1/3脉压差） 13.3 -21.3kPa（100-160mmHg） 长期高血压者 平均动脉压20-33.3kPa（150-250mmHg),高血压脑病,临床表现： 意识障碍：意识内容、意识水平 头痛、恶心、喷射样呕吐 癫痫 局灶性神经定位体征 前3项为高血压脑病三联症,高血压脑病,诊断 根据病史、临床表现及检查，降压药物治疗后其症状及体征很快恢复（数小时，或1-2天恢复），可作为诊断标准之一。 治疗原则： 降低血压、控制抽搐、减轻脑水肿、降低颅内压。,高血压脑病,大脑后部可逆性脑病综合征( posterior reversible encephalopathy symdrome, PRES) 是一系列临床和影像学表现的总称, 其临床症状包括癫痫、头痛、视觉障碍等, 影像学表现具有一定的特征性, 多定位于大脑后部顶枕叶, 且病灶可在纠正病因后短期内消失。,高血压脑病,PRES病因 高压脑病、子痫、系统性红斑狼疮、溶血症、尿毒症、急性卟啉症以及环孢霉素、红细胞生成素、长春新碱和干扰素A 等一系列细胞毒性及免疫抑制剂应用后的毒性副反应等。,高血压脑病,PRES 的临床症状主要可归纳为4 个方面: 癫痫发作。通常在病程早期发作, 可作为首发症状, 并可多次发作。 不同程度的行为和神志异常。包括失眠、记忆障碍、注意力不集中、阅读速度减慢, 昏 迷少见。 视觉障碍。包括偏盲、幻视及皮质盲等。 头痛。有时还可见局部神经学症状。,高血压脑病,病因和病理机制 1. 高压脑病: 早期：血管痉挛学说 大脑自我调节机制的过度反 应造成血管暂时痉挛, 引发脑的可复性缺血 目前: 高灌注学说,高血压脑病,高灌注学说:血管自我调节机制通过小动脉的收缩舒张来保持脑供血维持于一恒定状态, 不受总体血压的影响。血压急性过度升高到一定程度, 会超过自我调节机制的限度, 收缩的小动脉受到机体整体高血压的影响, 被迫扩张而造成脑的高灌注状态。此高灌注压足以冲破血脑屏障, 造成液体大分子渗入间质内, 即血管源性水肿。,高血压脑病,PRES的MRI 表现 T1WI 呈低信号, T2WI呈高信号, 液体衰减反转恢复( FLAIR) 序列显示不被抑制的点状或片状异常信号。大部分病灶不强化。 好发部位：多位于皮层下- 脑白质部, 但也可累及大脑皮层。大脑后部顶枕叶好发, 病灶多为双侧性, 单侧病变较为少见。,高血压脑病,PRES的ADC、DWI表现 ADC(表观扩散系数)：升高（血管源性水肿,细胞外间隙内水分子扩散活动增强） 大部分病灶在DWI 序列中呈等信号; 少数病例可呈低信号 DWI 高信号和ADC值正常或稍低, 则意味着病变区血管源性水肿发展为细胞毒性水肿, 甚至发展成为脑梗死而进入不可逆期, 其预后较差。,高血压脑病,影像学特点 交感神经分布特点 颈内动脉供血区大脑前中部 少 （交感神经丰富） 椎基底动脉供血区大脑后部 多 （交感神经稀少）,高血压脑病,影像学特点 结构基础 皮质结构致密 少 白质结构疏松 多,高血压脑病,影像学特点 高血压脑病DWI 及ADC 图。A、B. 发病12 h, 双顶叶DWI 上等及稍高信号, ADC 图呈高信号; C、D! 发病2 d, 左顶叶DWI 可见明显高信号, ADC 图呈明显低信号( & ) , 但周围DWI 呈等及稍高信号者ADC 图呈高信号,高血压脑病,2.血管内皮损伤: 中小动脉和微小动脉（ 肌源性、神经源性调节器调节)。 子痫和移植应用环孢霉素等药物 内皮毒性物质损伤了血管内皮, 使其释放血管内皮素、前列腺素或凝血恶烷A2等, 加重或阻止了小动脉和微小动脉的肌源性反应, 使血浆从毛细血管壁渗出进入脑间质, 从而产生脑水肿。,高血压脑病,高血压脑病,高血压脑病,降血压治疗： 1.硝普钠 降低外周阻力降压 开始剂量 25ug/min (5-10min 测血压) 可增至200-300ug/min (不宜超过3天，静点6小时需重配),高血压脑病,降血压治疗： 2.乌拉地尔 近期首选(外周、中枢) 外周-阻断1受体，扩张血管 中枢-激动5-HT1A受体，降低交感反馈调节 优点：起效快、维持时间短 无反射性心率增快 轻度增加肾血流量,高血压脑病,降血压治疗： 2.乌拉地尔 25mg +10ml生理盐水 缓慢静推 （5分钟若效果不理想，可重复1次） 10分钟后可 50mg +250ml生理盐水 静点,高血压脑病,降血压治疗： 3.硝酸甘油 静脉作用迅速、降低心室前后负荷 开始剂量5-10ug/min 4.硫氮卓酮、尼莫地平 5.口服降压药物,高血压脑病,抗脑水肿降低颅压 控制抽搐 其他 对靶器官的损害和功能障碍处理 脑、心、肾,肺性脑病,肺性脑病是慢性肺胸疾病患者发生呼吸衰竭时，因缺氧和二氧化碳潴留所致的神经精神功能紊乱综合征。 发病机制与缺氧和二氧化碳潴留有关，但根本原因是脑脊液(CSF)酸碱失衡和离子功能紊乱所致。,肺性脑病,诊断： 同定义 需排除其他（严重电解质紊乱等） 临床分级： 1.轻型 神志恍惚、淡漠、多语等 2.中型 谵妄、躁动等 3.重型 昏迷或抽搐等,肺性脑病,治疗：1.支持对症治疗 针对病因及诱因治疗 合理氧疗 给氧浓度30% 流量1-2升/分 治疗并发症 电解质紊乱、酸碱失衡等,肺性脑病,治疗：2.药物治疗 祛痰药物 舒张支气管药物 抗胆碱药物 2受体激动剂 茶碱类药物 呼吸兴奋剂 治疗脑水肿药物,肺性脑病,治疗：3.机械通气治疗 治疗肺性脑病最有效的方法 优点 改善缺氧、引流痰液 通过通气量纠正酸碱失衡,肝性脑病,定义是指继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的一种精神神经综合征。 急性肝功能衰竭：是指肝细胞广泛而严重的变性或坏死，多见于暴发性肝炎和某些毒物的中毒。 慢性实质性肝脏疾病：肝细胞的变性坏死，病程长，多见慢性病毒性肝炎。,肝性脑病,发病机制 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 -氨基丁酸学说,肝性脑病,肝性脑病,门体性肝性脑病 PSE,肝脑变型性脑病 DHE,急性肝性脑病 AHE,亚临床肝性脑病 SHE,其他,肝性脑病,发病基础 1.血-脑脊液屏障通透性改变 血氨-Na+-K+-ATP毒害 内毒素、缺氧-毛细血管内皮肿胀-通透 胆酸 -毛细血管内皮损伤 能量代谢障碍- 抑制毛细血管Na+-K+-ATP 2.氮质平衡失调 3.酸碱平衡失调,肝性脑病,诱发因素 1.上消化道出血：最常见 2.利尿剂的使用不当：使用利尿剂时如果不注意，可导致氮质血症，低钾血症性碱中毒，甚至是低血容量性的休克。 3.麻醉剂与镇静剂的使用不当：这些药物为直接抑制中枢的物质，且肝病时中枢敏感性增高，低剂量的这些药物都可诱发肝性脑病。 4.其他：如感染，手术，便秘，酗酒等。,肝性脑病,轻微性格、行为改变,精 神 错 乱,嗜睡、昏迷,肌张力增高，键反射亢进和扑翼样震颤。,2019/4/20,49,可编辑,肝性脑病,临床表现： 根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为五期。 一期 （ 前驱期 ） 轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，应答准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼 （ 击 ） 样肝震颤。,肝性脑病,临床表现： 二期 （ 昏迷前期 ） 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵孪及 babinski 征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。,肝性脑病,临床表现： 三期 （ 昏睡期 ） 以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力降低，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。,肝性脑病,临床表现： 四期 （ 昏迷期 ） 神志完全丧失，不能唤醒。对痛剌激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进。脑电图明显异常。 五期 （ 深昏迷期 ）各种反射消失。 肌张力降低，瞳孔常散大，脑电图明显异常。,肝性脑病,诊 断 实验室检查 脑电图 、视觉诱发电位（早期、特异） 脑脊液：谷氨酰胺、谷氨酸、色氨酸、氨 血浆氨基酸：芳香氨基酸浓度 支链氨基酸浓度 血氨：动脉血氨 其他：可有呼吸性或混合性碱中毒,肝性脑病,诊 断 心理智能检查 数字连接试验 1-25 签名试验 每天比较 画简图等 影像学检查 CT-门体性肝性脑病不发作 皮质萎缩 MRI-临床肝性脑病T1异常,肝性脑病,治疗原则 防治诱因 降低血氨 纠正血浆氨基酸失衡 促进正常神经递质功能的恢复 清除体内毒性物质，促进肝功能恢复及肝细胞再生,肝性脑病,一、一般治疗 (1)调整饮食结构 高蛋白饮食可诱发肝性脑病， 限制蛋白质摄入，并保证热能供给。 期患者应禁止从胃肠道补充蛋白质 期患者日应限制蛋白质在 2Og/d 每 35 天可增加 10g 蛋白质， 恢复后0.81.0 蛋白质/d/Kg， 肝性脑病患者应首选植物蛋白。 (支链氨基酸和非吸收纤维),肝性脑病,一、一般治疗（一） (2) 慎用镇静药巴比妥类、苯二氮卓类镇静药可激活GABA/BZ复合受体 ,此外肝硬 化患者由于肝功能减退 ,药物半衰期延长， 使用这些药物会诱发或加重肝性脑病。 如患者出现躁狂时 。 试用异丙嗪、 氯苯那敏 （ 扑尔敏 ）等 抗组胺药。,肝性脑病,一、一般治疗 (3) 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 (4) 止血和清除肠道积血 清除肠道积血：口服或鼻饲乳果糖 、 乳梨醇溶液或 25% 硫酸镁，用生理盐水或弱酸液（如醋酸）进行灌肠，将乳果糖稀释至33.3%进行灌肠。,肝性脑病,二、药物治疗 (1)减少氨的吸收和加强氨的排出 l. 乳果糖 （lactulose， - 半乳糖果糖 ）其剂量为每日30 6Og， 分3次口服，调整至患者每天排出2 3次软便。不良反应主要有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等，此外，其口感甜腻， 使少数患者不能接受。,肝性脑病,二、药物治疗 (1)减少氨的吸收和加强氨的排出 2.乳梨醇 （lactitol， - 半乳糖山梨醇 ） 疗效与乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反应亦较少。其剂量为每日30 40g， 分3次口服 3. 对于乳糖酶缺乏者亦可试用乳糖 4. 口服抗生素可抑制肠道产尿素酶的细 菌， 减少氨的生成。,肝性脑病,二、药物治疗 (2) 促进体内氨的代谢 L- 鸟氨酸 -L- 门冬氨酸 、 鸟氨酸 - -酮 戊二酸 、 苯甲酸纳 、 谷氨酸 、 精氨酸 (3) GABA/BZ 复合受体拮抗剂氟马西尼 （flumazenil），可以拮抗内源性苯二氮卓所致的神经抑制。,肝性脑病,二、药物治疗 (4)减少或拮抗假神经递质支链氨基酸 （BCAA）制剂，是一种以亮氨酸 、异亮氨酸、缬安酸等 BCAA 为主的复合氨基酸。 (5)其他药物：肝性脑病患者大脑基底神经节有锰的沉积，驱锰药是否有效尚需进一步研究。L- 肉碱可以加强能量代谢？,肝性脑病,三、其他治疗 (1) 门体分流栓塞术 (2) 肝移植 (3) 抗病毒 爆发肝衰 干扰素（早、足） (4) 免疫调节 小剂量糖皮质激素 胸腺肽,肝性脊髓病,定义：各种肝病晚期由于门体分流和肝功能不全导致的脊髓侧索脱髓鞘病变，表现为进行性对称性痉挛性截瘫 临床表现分期： 1.肝病期 2.脑病期 3.脊髓病期,肝性脊髓病,治疗： 药物治疗同肝性脑病 神经营养药物 B族维生素 肝移植：效果？ 康复锻炼,尿毒症性脑病,定义： 是指急、慢性肾脏疾病所致的肾功能衰竭引起以氮质潴留为主的发生严重精神障碍一组疾病。 发病机制： 毒性物质潴留、酸碱失衡、水电解质紊乱、高血压等,尿毒症性脑病,临床表现：1.精神症状 2.运动障碍 3.癫痫 4.脑血管病变 治疗 ：1.透析治疗 2.支持疗法：补钙、低蛋白 3.避免药物毒性：头孢类 4.对症治疗,人工透析,1.透析性脑病 定义： 透析性痴呆，长期透析过程中发生 临床上以语言障碍、运动障碍、痉 挛、痴呆为特点的致死性脑病 发病机制： 铝中毒有关 脑灰质含量脑白质含量,人工透析-透析性脑病,诊断： 长期透析出现精神神经症状 如合并铝性骨病、铝性贫血、血铝升高 治疗： 驱铝治疗 去铁胺0.5-2g VD 3/周 减少铝接触、控制透析液中铝浓度,人工透析-其他损害,2.Wernicke脑病 3.尿毒症性脑萎缩： 大脑皮质及皮质下萎缩伴智能下降 发病机制： 血脑屏障改变，脑内氨基酸失调 铝中毒 高血压等引起血管调节功能紊乱 营养不良 甲状旁腺功能引起血管钙化,人工透析-其他损害,4.脑血管病 颅内出血和硬膜外血肿（抗凝剂） TIA和脑梗死 高血压脑病 5.周围神经病 毒素及甲状旁腺激素 纤维变性及脱髓鞘改变,人工透析-其他损害,6.自主神经病变 低血压 性功能障碍 胃肠紊乱 汗腺分泌异常 心脏功能紊乱 5.6治疗 充分透析有效去除中分子毒物,肾移植引起神经系统疾病,1.脑血管病 发病机制 晚期并发症：高血压、动脉硬化 药物引起： 皮质激素引起代谢紊乱 环孢素A引起高血压 排斥反应 临表、治疗,肾移植引起神经系统疾病,2.排斥性脑病： 与肾移植急性排斥同时发生可逆病变 发病机制 不清 临表：高颅压表现 辅检：CSF压力升高 CT白质水肿,肾移植引起神经系统疾病,3.脑淋巴瘤： 主要为非霍奇金淋巴瘤 4.神经系统感染 5.中枢脑桥脱髓鞘 6.免疫抑制剂的神经毒副作用 环孢素A：震颤、癫痫、共济失调、白质脑病等 皮质激素：精神改变、激素性肌病 环磷酰胺：无菌性脑膜炎、横贯性脊髓病、白质脑病等,肾移植引起神经系统疾病,3.脑淋巴瘤： 主要为非霍奇金淋巴瘤 4.神经系统感染 5.中枢脑桥脱髓鞘 6.免疫抑制剂的神经毒副作用 环孢素A：震颤、癫痫、共济失调、白质脑病等 皮质激素：精神改变、激素性肌病 环磷酰胺：无菌性脑膜炎、横贯性脊髓病、白质脑病等,与内分泌疾病相关神经系统病变,1.下丘脑、垂体肿瘤 2.尿崩症 3.甲状腺疾病相关性 甲状腺亢进 慢性甲亢性肌病：甲状腺激素过多，促进线粒体有氧代谢，造成肌细胞过度消耗，故近段肌群多富含线粒体的红肌纤维受累明显。 内分泌突眼、周期性麻痹,与内分泌疾病相关神经系统病变,3.甲状腺疾病相关性 甲状腺功能低下 （粘液水肿沉积部位） 中枢神经系统：反应迟钝 周围神经系统： 粘液水肿性肌病： 4.糖尿病神经病变,与结缔组织病相关神经系统病变,1.类风湿性关节炎 2.系统性红斑狼疮 3.多肌炎和皮肌炎 4.系统性硬化 5.干燥综合征 6.白塞病 7.系统性血管炎 8.复发性多软骨炎 9.成人斯蒂尔病,与结缔组织病相关神经系统病变,1.类风湿性关节炎 紧束性神经病：周围神经卡压 周围神经病：血管炎导致神经缺血 中枢神经系统：罕见 血管炎、风湿结节 颈椎受累：侵袭性类风湿滑模炎性组织损害骨、韧带等造成脱位及半脱位,与结缔组织病相关神经系统病变,2.系统性红斑狼疮 免疫复合物是组织损伤主要机制 临床 神经系统：癫痫、脑血管病、高颅压、周围神经病 精神症状发病率 20-75%,3.多肌炎和皮肌炎,DM 典型的皮疹：眶周水肿性紫色皮疹, (Heliotrope疹) , Gottron征, 颈部V型疹, 披肩征,与结缔组织病相关神经系统病变,与结缔组织病相关神经系统病变,3.多肌炎和皮肌炎,与结缔组织病相关神经系统病变,与结缔组织病相关神经系统病变,免疫病理-pm 患者肌细胞的损伤主要是通过自身抗原驱动的T细胞介导的细胞毒作用所致。 肌肉病理活组织检查(活检) 可见大量的CD8 + T细胞浸润, 而且肌细胞可表达MHC-I类分子, 有学者将这种损伤称为“MHC-I/CD8 + T复合物”损伤,3.多肌炎和皮肌炎,与结缔组织病相关神经系统病变,与结缔组织病相关神经系统病变,免疫病理-dm 补体介导的微血管病变DM的主要特征。 补体系统的活化及在血管内皮的沉积, 导致肌纤维内毛细血管床的减少和肌纤维缺血。 浸润的淋巴细胞主要为CD4+ T细胞和B 细胞, 主要分布在血管周围或肌束周围, 而肌内膜的炎性浸润并不明显, 因此DM肌纤维的坏死通常发生在肌束周围, 形成束周萎缩,3.多肌炎和皮肌炎,与结缔组织病相关神经系统病变,与结缔组织病相关神经系统病变,治疗 肾上腺皮质激素：PM和DM的首选药物 口服剂量12 mg/( kgd) 或60 100 mg/d 或等效剂量的其他激素。 应该持续使用较大剂量的泼尼松至血清肌酸激酶恢复正常及临床肌力改善, 然后开始逐渐减量,3.多肌炎和皮肌炎,与结缔组织病相关神经系统病变,与结缔组织病相关神经系统病变,治疗 观点：68个月内将泼尼松逐渐减至510mg/d的维持量, 疾病缓解维持至少1年后才能考虑停药。 严重的吞咽困难、心肌损伤或有活动性肺泡炎时, 可加用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。,3.多肌炎和皮肌炎,与结缔组织病相关神经系统病变,与结缔组织病相关神经系统病变,治疗二线药物 硫唑嘌呤: 2 3mg/ ( kgd) 或100200 mg/d口服 缺点：起效较慢, 用药6个月后才能判断是否