课件：联合检测、和对重症心衰的临床价值探讨.ppt

联合检测NT-proBNP、HFABP和cTnI对重症心衰的临床价值探讨,内容,1、 前言 2、 心力衰竭相关内容。 3、 NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性。 4、3指标联合检测对重症HF患者的临床价值。,一、前言,（1）心力衰竭是心血管疾病终末阶段的一组临 床综合症状。 心肌病 冠心病 高血压心脏病 终末期：HF 肺心病 风湿性心脏病,一、前言,（2）近年来，随着心血管疾病发病率升高，HF的发 病率随之增高。目前我国有近500万HF患者， 约占全球 HF 患者的四分之一。 （3）HF是我国病残率和死亡率最高的疾病之一。 HF患者的五年存活率与肿瘤相仿。 严重HF患者一年内病死率高达40%50%。,一、前言,A期,C期,D期,B期,（3）HF呈渐进式发展，病程不可逆转。,及时针对性治疗，阻断或延缓HF进程，是降低HF患者病残率和死亡率的关键因素。,二、心力衰竭,1、心力衰竭（HF) 概念： 心力衰竭是由于心脏的舒缩功能障碍，使心脏血液输出量减少，不能满足肌体需要，人体无法维持正常的生命活动，从而出现一系列症状和体征。,二、心力衰竭,把血液射入动脉 各器官组织 静脉血返回心脏,什么因素将引起心脏舒 缩功能障碍？,心脏,舒张,收缩,二、心力衰竭,2、引起心脏舒缩功能障碍因素 （1）、原发性心肌损害： 冠心病、心肌梗死引起的心肌损害。最常见的原因 之一 。 心肌炎：常见的病毒性心肌炎。 心肌病：常见有原发性扩张型心肌病。 代谢障碍性疾病：常见有糖尿病心肌病。,二、心力衰竭,（2）、心脏负荷过重 A、压力负荷（后负荷）过重： 见于高血压，主动脉瓣狭窄，肺动脉高压，肺 动脉瓣狭窄。 早期：通过代偿维持正常心排血量。 失代偿期：当心脏结构（心肌肥大、心脏扩大） 和功能改变至失代偿，心脏排血量下降。,二、心力衰竭,B、容量负荷（前负荷）过重： 见于心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉 瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等。 早期：心室腔代偿性扩大，以维持正常心排血量。 失代偿期：超过一定限度即出现失代偿心脏排血 量下降。,二、心力衰竭,3、心衰发生发展的过程： A期（高危人群） B期（器质性心肌结构改变，但无心衰症状） C期（器质性心肌结构改变加重，有心衰症状） D期（难治性终末期心衰） 死亡 。 （在整个过程中猝死均可发生）,二、心力衰竭,4、心衰分期与NYHA分级的区别： A期（高危人群）。 B期（无症状心衰）相当于NYHA级。 C期（症状心衰）相当于NYHA 级、级、部分 NYHA级。 D期（难治性终末期心衰）相当于部分NYHA级。 A、B、C、D四个阶段不同于NYHA的心功能分级，是两种不同的概念。,二、心力衰竭,5、NYHA心功能分级：通常用来判断心功能不全 的程度。 级：日常活动无心衰症状； 级：日常活动出现心衰症状 级：低于日常活动出现心衰症状； 级：在休息时出现心衰症状。,二、心力衰竭,难治性终末期HF：患者有进行性结构性心脏病，经内 科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。 例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者； 须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏 机械辅助装置者。 这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。,二、心力衰竭,6、HF的诊断现状: A、临床症状：呼吸困难，乏力， 左心衰竭肺淤血引起的呼吸困难。 右心衰竭体循环淤血引起的颈静脉怒张、 肝大、水肿等。 心衰的症状和体征均是诊断心衰的重要依据 但不是客观依据。,二、心力衰竭,B、 影像学检查： 超声检查：定量或定性房室内径、室壁厚 度、瓣膜及血管结构等。观察心脏的大小、 射血分数。 左心室射血指数(LVEF)小于45%. 诊断心衰的指标。,二、心力衰竭,X线检查: 心脏扩大，心影增大。 肺淤血的程度。 影像学检查缺点： 1、无法诊断早期心衰. 2、受仪器、操作人员影响。,二、心力衰竭,我国2007年慢性心力衰竭诊断治疗指南，2010 年急性心力衰竭诊断和治疗指南推荐BNP/NT- proBNP作为HF诊断和预后评估的指标。 BNP/NT-proBNP是心力衰竭诊断治疗指南引入第 一个血清学标志物。,欧洲心脏病学会推荐使用BNP/NT-proBNP检测,结 合心电图、X线胸片、超声心动图等影像学检 查诊断心衰。 并将BNP/NT-proBNP作为心衰的排除试验。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,NT-proBNP对HF诊断和预后判断越来越为临床 重视，近年来的研究报道也越来越多。是一个热门 的标志物。 1、NT-proBNP 生物特性： 主要来源：心室肌细胞。 分泌条件：心室负荷、室壁张力增大， 心肌细胞损伤。 化学性质：肽类物质。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,在心室肌细胞以心源性激素前体（Pre-proBNP） 形式存在。 Pre-proBNP proBNP（脑钠肽前体） 内切酶 NT-proBNP BNP,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,近年来NT-proBNP报道非常多。 没解决的问题： NT-proBNP诊断HF的临界值? 诊断重症HF的临界值? 死亡风险预测的临界值? NT-proBNP正常参考值250.00 ng/L， 其价值作重于对HF阴性预测(HF阴性预测价值99%)。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,2、心肌损伤标志物：HFABP和cTnI生物特性 （1）心型脂肪酸结合蛋白（HFABP） 主要存在于心肌细胞胞浆； 含量高； 分子量小； 可溶性； 高度心脏特异性（主要在心脏组织中表达）. 正常人血清中H-FABP的含量极低。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,有报道，心肌缺血性损伤后，HFABP可以早在胸痛发作后1-1.5小时血清水平升高， 6-8小时达到峰值 24-30小时内恢复正常。 （1）适合于诊断早期心肌细胞损伤（膜损伤阶段）。 （2）适合于监测心肌再损伤（再梗死）。 （3）治疗监测。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,HFABP与肌红蛋白比较：特异性好。 在血液中出现的时间与肌红蛋白相仿。均为诊断 早期心肌损伤的标志物。 但肌红蛋白骨骼肌损伤损伤的影响，假阳性高。 肌红蛋白最重要的价值是急性心梗阴性预测。 (阴性预测价值100%：2-12h阴性)。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,HFABP高度心脏特异性： H-FABP与其他类型的FABP在形态学及免疫学上存 在差异，不会出现交叉反应，所以对心肌损伤的 诊断具有很强的特异性。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,HFABP与cTnI比较：高灵敏性 当心肌细胞缺血、缺氧时，导致心肌细胞膜的通 透性增加，小分子的HFABP能够透过细胞膜释放 入血。 cTnI：胸痛发作后3-6h 血清水平升高， 12-16h达到峰值， 5-10天内恢复正常。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,1、有利于轻微心肌细胞损伤的诊断：心肌炎、 UAP、心衰，严重刨伤等。 2、早期诊断AMI。 3、24h内评估心肌梗死的面积大小 4、监测梗死复发：H-FABP在心肌损伤后可迅速入 血并迅速清除，很快恢复到梗死前浓度，因此 可作为再梗死的理想检测指标。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,（2）肌钙蛋白:是肌肉收缩的调节蛋白。 心肌肌钙蛋白（cTn）是由三种亚基组成： 心肌肌钙蛋白T（cTnT） 心肌肌钙蛋白I（cTnI） 心肌钙蛋白C（cTnC）。 目前，用于ACS实验室诊断的是cTnT和cTnI,2019/4/20,31,可编辑,cTnI和cTnT差异： 灵敏性：cTnI分子量小, 在心肌损伤时更易漏出。 特异性：其些骨骼肌疾患时可表达cTnT。 cTnI惟一存在心肌细胞中，cTnI在骨骼 肌受损时无交叉反应。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,cTnI 在心肌细胞中的存在形式: 复合物形式（ cTnI-C-T作为心肌 细胞结构形式存在于心肌细胞中） (95%-98%) 游离形式(cTnI存在于心肌细胞胞浆) (2%-5%)。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,cTnI释出心肌细胞的方式： （1）、心肌轻微损伤，心肌细胞膜的完整性破 坏，游离于胞浆的cTnI透过损伤的细胞膜 进入血液循环。由于游离cTnI含量低，此 时cTnI血清水平可能在正常范围。 工作中发现：90%的患者cTnI0.001ng/L。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,（2）心肌细胞严重损伤（急性心肌梗死），心肌细 胞结构破坏，以复合物形式（cTnI-C-T）释 放并降解。血清水平持续显著升高。 cTnI被认为是目前诊断急性心肌梗死最好的确定标 志物. （高特异性、阳性代表心肌坏死）。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,cTnI正常参考值0.15ng/L。 cTnI 0.001ng/L（多数患者） 0.15ng/L（急性心梗的诊断界值） 0.001-0.15ng/L（意义?）,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,老年重症心衰患者：165例。 HFABP阳性表示心肌损伤。45例 cTnI 在0.001-0.15ng/L， HFABP阳性率77.8%。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,说明， cTnI0.0010.15ng/ML，虽未达到急性心梗 的诊断标准，但可能存在心肌损伤。 因为在正常参考范围内，不易引起重视。 有研究报道，HF患者血液中可检测出cTnI，虽多在 正常参考范围内,但一旦检出, 即意味着患者预后不 良。 下面我们来验证一下这结论：,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,cTnI 0.001 ng/ML组的老年重症心衰患者6个月内的死亡率大于cTnI0.001ng/L组。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,作为检验人员我们应多与临床沟通，促使临床对这 类患者给予足够重视。 并提示患者定期检查。降低发生恶性心脏事件。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,发现： NT-proBNP水平异常高的患者（-级）。 HFABP升高 HFABP升高 /cTnI升高 死亡。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,血清NT-proBNP、HFABP和cTnI水平递次升高 可能表达了重症HF病情加重的过程。 重症HF（NT-proBNP水平高） 心肌细胞 严重缺血缺氧导致心肌细胞膜损伤 HFABP释放 HFABP水平升高。 游离cTnI释放 cTnI升高 /0.001-0.15ng/L /0.001ng/L）。,三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性,持续心肌细胞膜损伤，导致心肌坏死，心 肌细胞结构破坏 cTnI-C-T释放 cTnI水平异常升高 HFABP水平升高,四、3指标水平对老年重症HF的临床价值,动态观察重症HF患者血清NT-proBNP、 HFABP和cTnI水平变化。可以了解HF病程进 展状况。 评估患者预后。 对重症HF患者进行危险分层。,四、3指标水平对老年重症HF的临床价值,1、老年重症HF患者与非重症HF患者及健康及3指 标水平比较： 病例：312例老年重症HF患者（NYHA级）， 76名非重症HF患者（NYHA级）， 40名健康者。 测定进院时NT-proBNP、HFABP和cTnI水平。,HF患者入院时3指标水平与对照组比较,四、3指标水平对老年重症HF的临床价值,结论：3指标检测对重症HF诊断有重要临床价值。 1、血清NT-proBNP水平与HF严重程度正相关。 2、重症HF患者HABP和cTnI水平升高， HABP阳性率 高达47.1，cTnI 阳性率4.5。 表明重症HF可能伴有心肌反复缺血、心肌梗死发 生。 HABP和cTnI水平升高表明HF程度加重。,四、3指标水平对老年重症HF的临床价值,2、探讨治疗过程中血清NT-proBNP、HFABP和cTnI水平变化与患者预后的关系。 病例：312例老年重症HF患者 实验方法：测定进院时、治疗后第7天、治疗后第15天、治疗后第30天、治疗后第60天NT-proBNP、HFABP和cTnI水平。 观察时间：180d。,四、3指标水平对老年重症HF的临床价值,主要不良心脏事件记录(MACE）：心源性死亡，复 发性心肌缺血、急性心肌梗死、心力衰竭恶化及 严重心律失常再入院。 根据随访期内MACE发生情况将患者分为： 非MACE（118例）； MACE组（再入院组110例，死亡组84例)。,表1 非MACE组治疗前、后3指标水平比较,非MACE组治疗前、后3指标水平比较,非MACE组： 治疗后第7天，3指标水平明显下降（P0.05）， HFABP恢复正常； 3指标下降率分别为:52.19、58.85、74.07。 3指标下降率均50。 随后时间点呈继续下降趋势。 治疗后第30天: cTnI0.001。,表2 再入院组治疗前、后3指标水平比较,再入院组治疗前、后3指标水平比较,再入院组： 再入院组治疗后第15天3指标水平明显降低（P均 0.05），其下降率分别为：26.12、26.33、