课件：肾与膀胱病辨证.ppt

五、肾与膀胱病辨证,肾位于腰部。与膀胱互为表里。肾在体为骨，骨生髓充脑，其华在发，开窍于耳及二阴。 肾的主要功能：主藏精，主管人体生长、发育与生殖。肾内寄元阴元阳，元阴属水，元阳属火，为脏腑阴阳之根本，故称肾为“先天之本”、“水火之宅”。肾又主水，并有纳气的功能。肾性潜藏，肾的精气只宜封藏，不宜耗泄。,肾以人体生长发育迟缓或早衰，生殖机能障碍，水液代谢失常，呼吸功能减退，脑、髓、骨、发、耳及二便功能异常为主要病理变化。临床以腰膝酸软或疼痛，耳鸣耳聋，齿摇发脱，阳痿遗精，精少不育，经闭不孕，水肿，呼吸气短而喘，二便异常等为肾病的常见症状。,肾： 主生殖生长发育迟缓 阳痿 遗精 宫寒不孕 主骨生髓通于脑健忘失眠 耳鸣 耳聋 主水司二便，为水下之源二便异常 水肿 主纳气，为气之根呼多吸少 心悸 气喘 开窍于耳及二阴耳鸣耳聋 其华在发发白早脱 腰为肾之府腰膝酸软而痛,“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”又称净腑。“膀胱不利为癃，不约为遗尿”，病多湿热。 常见症状： 腰膝酸软而痛、耳鸣耳聋、发白早脱，齿牙动摇 阳痿遗精，精少不育、女子经少不孕 水肿。二便异常等,1.“肾病多虚证”大多数医家的共识 较为符合临床实际：其一肾乃藏精之脏，精气充溢则无病，有病多数属精气耗伤，所以，肾病多数出现虚证。其二肾藏真阴真阳，亦称“元阴元阳”，是全身各脏阴阳之本源，当它脏虚衰时，必涉及肾脏真阴真阳亏损。,2. 有些医家提出“肾无实证”，此说有 失偏颇 “肾主虚，无实也”。是宋代名医钱乙所提，致使一些医者提出“肾无实证”的观点，其实这是对古人认识的误解。 小儿药证直诀：“肾主虚，无实也。惟疮疹，肾实则变陷，指的就是火热邪炽，所致的疮疹内陷的肾实证”。 若邪袭于肾，正气犹能抗邪，此时的病证就是实证。,关于肾的实证，早在内经及后世文献中就有记载。如素问玉机真脏论：“帝曰愿闻五实、五虚”。歧伯曰：“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀，此五实也。”。灵枢本神：“肾藏精，精舍志，实则胀，五脏不安。”都对肾的实证进行了描述。张景岳更明确指出：“肾实者，多下焦壅闭，或痛，或胀，或热见于二便。” 因此，肾无实是错误的。,3.导致肾虚的主要原因： 素问六节藏象论：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。 【先天不足】 明代绮石说：“因先天者，受气之初，父母或年已衰老，或乘劳入房精血不旺，致令所生之子夭折。” 临床中常见父母由于某些原因，体质衰弱，精血亏虚，其子女先天不足，患小儿遗尿，五迟，五软等病证。运用补肾治疗，多获得较好的效果。,【老年肾亏】 素问上古天真论：“男子不过尽八八，女子不过尽七七，而天地之精气竭矣。” 【房劳过度】 素问上古天真论：以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰矣。,【精神因素的影响】 淫欲邪思，使相火妄动，动则精自走，损伤真阴。或由于各种情志活动太过，耗伤阴精，久而久之，虽无房劳，亦可致肾虚。 【久病及肾】 “五脏之伤，穷必及肾”。 总之，无论何因耗伤肾精，都会产生肾虚证，然肾为水火之脏，内藏真阴真阳，真阴真阳都以肾所藏之精气为物质基础，肾精亏虚则表现出肾阴或肾阳不足的病证。,肾与膀胱病辨证,实证,虚证,虚实夹杂证,肾阳虚证,肾阴虚证,肾精不足证,肾气不固证,膀胱湿热证,肾虚水泛证,类证鉴别,肾不纳气证,一、肾阳虚证,指肾脏阳气虚衰（真阳不足，温煦、运动、兴奋和气化等功能减退），机体失却温煦，以腰膝酸冷、性欲减退、夜尿多为主要表现的虚寒证候。又名元阳亏虚（虚衰）证、命门火衰证。,病机分析及临床表现,腰膝痠软而痛。畏寒肢冷，尤以下肢为甚 （肾居下焦，阳气不足，温煦失职） 性机能减退 男：阳萎(早泄、精冷不育) 肾阳虚 （命门火衰） 女：(性欲减退)宫寒不孕 大便久泄不止，完谷不化、五更泄 小便频数/清长、夜尿频多 浮肿，腰以下为甚，按之凹陷不起， + 甚则腹部胀满，全身肿胀 心悸咳喘（心衰、慢阻肺症状） 典型的阳虚虚寒之象：头晕目眩，精神萎靡，面色恍白 或黎黑，舌淡胖苔白，脉沉尺甚,【辨证要点】 本证以全身机能低下，伴见寒象为辨证要点。 是虚寒之象 + 腰膝症状 + 精神体力下降 + 性机能低下 + 肾失气化，主水不利 + 魄门失守,附：肾虚水泛证,指肾的阳气亏虚，气化无权，水液泛溢，以水肿下肢为甚、尿少、畏冷肢凉等为主要表现的证候。,水肿，下肢为甚，按之没指（小便短少） 肾阳虚 腹水或腹部胀满 心悸气短，咳喘痰鸣 水气凌心，抑遏心阳 水泛为痰，上逆犯肺 + 肾虚虚寒之象：畏寒肢冷，腰膝酸冷等 舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力 【辩证要点】 水肿，腰以下肿甚，伴腰膝酸冷，畏寒肢冷,病机分析及临床表现,二、肾阴虚证,指肾脏阴液不足（真阴不足，滋润、宁静、成形和制约阳热的功能减退），失于滋养，虚热内扰，以腰酸而痛、遗精、经少、头晕耳鸣等为主要表现的虚热证候。又名真阴（肾水）亏虚证。,2019/4/20,19,可编辑,腰膝痠痛（脑髓、官窍、骨骼失养） 肾阴虚 眩晕耳鸣、失眠多梦、齿摇发脱 男子阳强易举、遗精， 女子经少经闭或崩漏 + 阴虚内热之象 肾阴虚可理解为： 阴虚内热之象 + 腰膝症状或性机能亢奋或耳鸣健忘 【辨证要点】腰膝酸痛，眩晕耳鸣，男子遗精，女子月经失调与虚热症状并见,病机分析及临床表现,三、肾精不足,指肾精亏损，脑与骨、髓失充，以生长发育迟缓、早衰、生育机能低下等为主要表现的虚弱证候。,小儿生长发育迟缓 身材矮小，智力低下 肾精亏虚 动作迟钝（五迟五软），囟门迟闭 成人 男子精少不育，女子经闭不孕 性机能减退 早衰：发脱齿摇，耳鸣耳聋 健忘恍惚， 动作迟钝， 足痿无力，神情呆钝 舌淡，脉细弱 【辨证要点】小儿生长发育迟缓； 成人生殖机能低下及早衰,病机分析及临床表现,四、肾气不固,指肾气亏虚，失于封藏、固摄，以腰膝酸软，小便、精液、经带、胎气不固等为主要表现的虚弱证候。,精关不固 六 胎元不固 面白神疲 肾气不固 不 冲任不固 腰膝酸软 固 带脉失约 耳鸣耳聋 膀胱失约 舌淡苔白 魄门失约 脉弱尺甚 滑精早泄、胎动易滑、 月经淋漓或崩漏，带下清稀量多 小便频数而清尿后余沥不尽遗尿 夜尿频多小便失禁 大便失禁，久泻不止,病机分析及临床表现,五、肾不纳气证,是肾气虚衰（封藏失职），气不归元所表现的证候。 【病因】 久病咳喘，肺虚及肾 劳伤肾气 致（肺）肾气虚,肾不纳气：久病咳喘，呼多吸少，气不得续， 动则喘甚，自汗神疲 肾气虚：神疲自汗、声低气怯（耳鸣耳聋） 腰膝痠软，舌淡苔白脉弱（肺肾气虚） 肾阳虚：喘息尤甚，冷汗淋漓，肢冷面青， 脉浮大无根（阳虚欲脱） 肾阴虚：气短息促，面赤心烦，咽干口燥， 舌红脉细数等肺肾阴虚之象,病机分析及临床表现,肾不纳气的危侯是面黑舌青，全无荣润之气，脉浮大无根，或弦细坚硬而数，由于肾不纳气有偏寒、偏热、气虚之不同，故不宜简单地称为肺肾气虚证。 治以：补肾纳气 七味都气丸 保元汤：人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜 真武汤：炮附子、白术、茯苓、芍药、生姜,六、膀胱湿热证,常见病因,指湿热侵袭，蕴结膀胱，以小便淋漓涩痛为主要表现的证候。,外感湿热之邪，侵袭膀胱 饮食不节，嗜食辛辣，化生湿热，下注膀胱,膀胱气机不畅,病机分析及临床表现,病机：湿热蕴结、气化不利 表现：尿频尿急，尿道灼痛，尿黄赤短少 小腹胀闷，或伴有发热腰痛， 或尿血，或尿有砂石 舌红苔黄腻，脉数 小便淋涩 热淋、血淋 + 六淋 石淋、膏淋 小腹、腰部疼痛或发热 劳淋、气淋 （胀痛） 舌红、苔黄腻，脉滑数,类证鉴别,类证鉴别,肾阳虚与肾虚水泛证鉴别简表,肾阴虚与肾精不足证鉴别简表,肾阳虚与肾虚水泛证鉴别简表,肾阴虚证与肾精不足证鉴别简表,病 例 分 析,肾精不足案： 姚某某，男，33岁。患者结婚五年至今无子，4个月以前曾在外地某医院检查，发现精子不正常，活动度小，总数为1亿，自觉腰酸痛，手足心热，脉沉细，尺弱，舌质正常苔白厚。精液常规：无色，23毫升，活动度20%，形态正常。 辨证：肾虚。治则：补肾 方药：生地 五味子 茯苓 菟丝子 女贞子 枸杞子 覆盆子 沙苑子 肉苁蓉 仙茅 仙灵脾 补骨脂 韭菜子 此方略事加减，连服三个月后，其爱人已妊娠。 （节自杂病证治郭士魁临床经验集）,肾气不固案： 邓某，32岁。夏初患小便不禁已半载，杂进医药，皆未中病。延请诊治，据述尿急不能自禁，日夜皆然，头昏神倦，舌质淡，六脉俱细弱。认为肾阳虚乏，固摄无权，授以加味缩泉丸方，进服十余剂，精神顿生，小溲已略能约束。窃思，患者必有房劳过度，使精血损耗。肾气虚衰，下元不固，关门失约，以致小便不禁，非温肾固涩，助阳益气则不可冀图收功。 拟方：益智 乌药 淮山药 龟胶 鹿胶 生龙骨 煅牡蛎 枣皮 五味子 次第加入枸杞 肉苁蓉 金樱 菟丝等，日尽一剂，月余而瘥。 （湖南省老中医医案选易聘海医案）,膀胱湿热案： 董某，男，30岁。小溲灼热刺痛而频急，腰脊酸楚，尿检有