课件：特殊人群合理用药.ppt

特殊人群合理用药,西安医学院,概述-前提条件和目的,用药首先必须合法，包括：预防、诊断和治疗疾病。调节机体生理机能。增强体质，增进身体和心理健康。有计划地繁衍后代。药物还在非医学的领域得到广泛应用，有些国家甚至用药物作为执行死刑的合法工具。,概述国际上对合理用药的界定,二十世纪90年代以来，国际上已就合理用药这个概念达成共识，给合理用药赋予了更科学完整的定义：合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物 。,概 述,合理用药的基本要素 安全性、有效性、经济性、适当性。离开这4个要素，用药的合理性便没有实质内容。,合理用药的基本要素,1、安全性：合理用药的首要条件； 2、有效性： 3、经济性：是指尽可能降低用药成本，而不是少用药或使用廉价药品； 4、适当性：适当性强调尊重客观现实，立足当前医药科学技术和社会的发展水平，避免不切实际地追求高水平的药物治疗。,同一药物以同一剂量给予不同的人群时，其产生的结果不会完全一样，这就是所谓的个体差异。特殊人群主要包括老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女及肝、肾功能不全者等患者，这部分人群由于其自身的生理、病理变化往往会影响药物的吸收、分布、代谢和排泄，同时也影响药物的效应和不良反应。,老年人随着年龄的不断增长各器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很大差异；尤其老年人又往往一人多病，用药种类较多，药物不良反应（ADR）及药源性疾病亦随之增加，据调查，住院老年人ADR发生率为27.3%，是成年人的4-8倍。,老年人合理用药,老年人机体大多数组织器官生理功能减退，且易同时患有多种疾病，使老年人用药机会和用药品种相对增加，药物不良反应发生率增高，因此老年人用药应慎重。,老年人住院病因分析，ADR占15%-30%，而成年人只占3%。因此，老年人用药的品种及剂量方面须格外小心谨慎。,老年人合理用药,老年人疾病的主要分类 老年人易患疾病及临床表现特点都明显不同于中青年人。主要包括： （1）发生在各年龄组的疾病如感冒、胃炎、心律失常等； （2）中年起病，延续到老年的疾病如慢性支气管炎、慢性肾炎、类风湿性关节炎等；,老年人疾病的主要分类 （3）老年期易患的疾病如癌症、糖尿病、痛风等； （4）老年期起病，常为老年人特有的疾病如脑动脉硬化症，老年性白内障及老年性痴呆等； （5）极少数的老年人也可患儿童常见的传染病，如麻疹、水痘、猩红热等。,老年人患病的特点 （1）易发病且自觉症状较轻：老年人对各种致病因素的抵抗力及对环境的适应能力减弱，容易发病。另外，由于老年人反应性低下，对冷热、疼痛反应性差，体温调节能力也低，故此自觉症状常较轻微，临床表现往往不典型。,（2）病情进展较快：老年人各种器官功能减退，机体适应能力低下，故一旦发病，病情常迅速恶化。如老年人溃疡病，平时无明显胃肠道症状，直到发生消化道出血才就诊，发现已并发出血性休克和肾功能衰竭，病情迅速恶化。老年心肌梗死起病时仅感疲倦无力、出汗、胸闷，但很快出现心力衰竭、休克、严重心律失常甚至猝死。,（3）多病集于一身，老年患者一人多病的现象常见。一种是多系统同时患有疾病，如有的老年人有高血压、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、胆石症等多种疾病于一身，累及多个系统；另一种是同一脏器、同一系统发生多种疾病，如慢性胆囊炎、慢性胃炎、慢性结肠炎等同时存在，给诊断和治疗带来困难。,（4）易发生并发症：老年患者随着病情变化，容易发生并发症。主要有：肺炎：肺炎在老年人的死亡原因中占35%，故有“终末肺炎”之称；失水和电解质失调；血栓和栓塞症；多脏器衰竭，一旦受到感染或严重疾病，可顺次发生心、脑、肾、肺两个或两个以上脏器的衰竭；出血倾向、褥疮等。,老年人用药的药效学特点 药物进入机体后产生的药物效应的大小除与所使用的药物剂量、血中药物的浓度有关外，与机体组织器官对药物的敏感性亦有很大的关系，由于老年人组织器官的功能发生改变受体的数量、药物与受体的亲和力的改变，从而对药物的反应也发生相应的改变。,老年人生理功能改变对 药效学的影响 老年人神经系统 、心血管系统及内分泌系统等功能均会发生一定的改变，这些改变对药效学的的影响是多方面的，临床应引起高度的重视。,药物敏感性的改变对药效学的影响 老年人对药物的敏感性提高而耐受性普遍下降，用药后往往不良反应的发生率及严重程度均比青壮年高，据714例住院病人的调查，80岁以上患者药物不良反应率为24%，而41-50岁的病人仅11.8%；老年人对中枢神经系统的某些药物特别敏感，如具镇静作用的药物均可引起中枢过度抑制；对中枢抗胆碱作用的药物可引起痴呆，损害记忆和智力，抗精神病药物可产生明显的行为异常等。,用药依从性对药效学的影响 所谓依从性是指谨慎地遵照医嘱用药，这是获得治疗成功的关键。老年人依从性差，原因可能是老年人的固执、记忆力减退，对药物不了解或一知半解，忽视规定用药的重要性等。为此，对老年人用药宜少，尽量避免合并用药，疗程要简化，用药方法要详细嘱咐等。,老年人的药动学变化,（一）药物吸收 老年人胃肠功能减弱，吸收能力，尤其是以主动转运方式吸收的药物（如铁、葡萄糖、维生素B1、B6、B12、C等）吸收减少。 老年人胃肠功能变化，如胃酸分泌减少，胃排空延缓，小肠粘膜表面积，胃肠道血流，肠蠕动减慢等。 老年人皮下和肌肉血流量、肌肉萎缩，故肌肉和皮下注射给药吸收率 。,老年人的药动学变化,（二）药物分布 老年人体液比例亲水性药物分布容积、游离血药浓度； 脂肪组织增加脂溶性药物分布容积； 血浆蛋白结合率游离血药浓度，合用多种药物可发生竞争置换、导致毒性反应。,老年人的药动学变化,（三）药物生物转化 老年人肝血流量、肝药酶活性首过消除明显的药物F、经肝药酶灭活的药物t1/2、血浓(如氨茶碱) 值得注意的是：老年人有些药酶活性并不降低，如乙醇脱氢酶、乙酰化酶、葡萄糖醛酸转移酶。 （四）药物排泄 老年人肾血流量及肾功能，对药物排泄能力，易导致药物蓄积中毒，如地高辛、头孢菌素、磺胺、阿司匹林、锂盐等。,老年人和年轻人药代动力学的差异 （表中括弧内为老年人）,药名 半衰期（小时） 肾清除率（ml/min/kg） 美托洛尔 3.5 （5.0） 地高辛 51 （73） 1.11（0.83） 头孢唑啉 1.57（3.13） 1.11（0.57） 头孢拉定 0.53（1.2） 5.04（2.03） 四环素 3.5 （4.5） 青霉素（iv） 0.55（1.0） 氨苄青霉素 1.5 （2.67） 链霉素 5.2 （8.4） 地西泮 32 （74） 苯巴比妥 71 （107）,老年人应慎用的治疗药物,1、镇静催眠药：易引起中枢抑制神志模糊，久用可导致老年抑郁症。 2、解热镇痛抗炎药：老年人发热使用阿司匹林、对乙酰氨基酚等，易引起虚脱；久用阿司匹林、消炎痛易导致消化道出血。,老年人应慎用的治疗药物,3、抗胆碱药：阿托品、苯海索和丙咪嗪等对于前列腺增生的患者易引起尿潴留；奥昔布宁治疗尿失禁可引起精神错乱、心动过速，应限制应用。 4、抗动脉硬化药：胆汁酸结合树脂（如考来烯胺）、贝特类（如吉非贝齐）、烟酸等不良反应严重，他汀类较适于老年患者。,老年人应慎用的治疗药物,5、抗高血压药 噻嗪类最常用，但长期应用可引起电解质改变，并对脂质代谢、糖代谢产生不良影响。吲达帕胺不良反应少，不引起血脂改变，可代替噻嗪类； 长期应用阻断剂对血脂有不良影响、并诱发哮喘; 利血平、甲基多巴等长期应用易引起精神抑郁。,老年人应慎用的治疗药物,6、抗心绞痛药 硝酸酯类、硝苯地平引起体位低BP、心率; 受体阻断剂、维拉帕米、地尔硫卓可抑制心脏传导系统。 7、抗心律失常药 老年人对利多卡因清除率降低，应用剂量应减少1/2，必要时监测血药浓度； 应用胺碘酮、普罗帕酮易致心律失常.,老年人应慎用的治疗药物,8、抗心力衰竭药 老年人肾功能减退，地高辛用量为成人常规剂量的1/2-1/4；呋塞米易引起脱水、低血钾等；噻嗪类不宜用于糖尿病和痛风的病人。 9、抗血小板药 老年人对阿司匹林较敏感，应从最小剂量开始；噻氯匹定可用于阿司匹林不能耐受或无效的患者,老年人应慎用的治疗药物,10、抗凝血药：老年人血浆蛋白含量少、合成凝血因子的速率慢，对肝素和口服抗凝药非常敏感，易引起凝血障碍和出血，故应用时需适当减量，并加强监护。 11、抗甲状腺药：放射性碘治疗老年甲亢疗效确切，但可能加重甲亢症状，故放射治疗后应使用硫脲类或阻断剂减轻症状。 12、降血糖药：由于肝肾功能减退，易发生低血糖。,老年人应慎用的治疗药物,13、激素类 雌激素治疗骨质疏松胆囊疾病和子宫内膜癌的危险; 他莫西芬为雌激素拮抗剂，年老体弱患者乳腺癌首选; 尽量不用皮质激素, 更不能久用, 以免引起各种不良反应。 14、抗菌药 久用广谱抗生素易引起二重感染； 链霉素、庆大霉素等易引起毒性反应，应尽量不用。,老年人用药注意事项,1、根据老年人器官功能情况，合理选药； 2、尽量减少用药品种，尽可能采用最小有效剂量； 3、药物治疗要适可而止； 4、注意观察药效和不良反应，有新症状和体征出现、或原有症状加重时，应首先检查是否与用药有关; 5、控制老年人输液量，一般每天输液量在1500ml以内，输注生理盐水每天不得超过500ml；输注葡萄糖注射液时要警惕病人有无糖尿病，如有糖尿病应加适量胰岛素和钾盐。,老年人合理用药的基本原则 由于老年人特有的生理、生化与心理等特点，故老年患者的药物治疗不同于一般病人，再加上老年人的生活环境、家庭、经济条件等因素的影响，使得老年患者的药物治疗显得更为复杂，所以很难为老年患者制订一个统一的合理用药方案，这里仅讨论老年人合理用药的一些共性原则。,给药方案应简单明了、易于执行 （1）选用尽可能少的药物：明确诊断后，根据患者实际情况，选择不良反应少或轻的药物。若需联用药物，则不宜超过3-4种，否则极有可能导致不良反应的发生或加剧。如抗抑郁药、抗精神病药、抗胆碱药、抗组胺药都具有抗胆碱作用，合用后其口干、视物模糊、便秘、尿潴留等不良反应具有相加性；镇静药、血管扩张药、降压药、利尿药、抗抑郁药均可加重体位性低血压，合用则可引起低血压。,（2）给予最低有效剂量：老年人用药应以最低有效剂量开始治疗或者是由小剂量逐渐加大，以求找到最合适的剂量，最好是剂量个体化，这对主要由肾排泄而治疗指数较小的药物尤为重要。若有些病人靠调整剂量不能达到理想的要求，则还要考虑调整给药次数或给药方式，必要时应进行血药浓度监测或参阅相关文献。,（3）选择适宜的用药时间 ：老年人因视力、听力和记忆力减退，往往不能记住和理解医嘱而误用药物，特别是老年人处于痴呆、抑郁症或独居患者，更应警惕误服或过量服药。医师与药师除了应耐心解释用药方法外，应尽量简化药疗方案，使老年患者易于领会与接受，最好是一日用药一次，不宜间隔用药和长期用药。,（4）选择便于老年人服用的剂型：有些老年人吞服片剂或胶囊有困难，尤其是剂量较大或药物种类较多时更难吞服。可能时选用颗粒剂，口服更好。 （5）选择简便、有效的给药途径：口服是一种简便上、最安全的给药方法，应尽量采用。急性疾患可选择注射、舌下含服、雾化吸入等途径给药。,熟悉药物特性，注意同一药物作用于不同患者的效应差异 （1）抗菌药物：从理论上讲，致病微生物不受人体衰老的影响，老年人使用抗生素一般不必调整剂量，但是由于老年人一般具有体内水份少，肾功能差等生理特点，故在给以与正常成年人相同的剂量时易导致高血药浓度与毒性反应，此时应适当调整给药剂量，尤其是使用对肾或中枢神经有素性的抗生素时尤应注意。,（2）肾上腺皮质激素类药物：老年人常有关节痛，如类风湿性关节炎、肌纤维质炎等，这些疾病往往需服用肾上腺皮质激素类药物，此类药物最常见的不良反应之一是长期大量应用可促进蛋白质分解，形成负氮平衡，出现肌肉萎缩；骨质形成障碍，骨质脱钙等可致骨质疏松、严重者可发生骨缺血坏死或病理性骨折。此外，骨质疏松症也是老年人常患的疾病之一，故使用激素时，不可长期使用，如必须用、需补充钙剂及维生素D。,（3）解热镇痛药：解热镇痛类药物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易损害肾脏，而出汗过多又易造成老年人虚脱。 （4）利尿降压药：利尿剂降压效果肯定，但若过度用药，则容易引起有效循环血量不足和电解质紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑郁的作用。,关注用药全过程，及时予以监督指导 （1）药师细致解说用药注意事项：对有特殊注意事项的药物，在发药时重点解说，使患者明确用法；瓶签和药袋的标记要清楚，特别要关注那些患有多种疾病，肝肾功能不全的老人用药，药师在发药时一定要耐心细致解说，保证病人掌握正确的用药方法。,（2）家属要履行观察疗效与监督用药的责任：多数老年患者往往不需住院治疗，院外用药是最为常见的，由于记忆力减退，容易忘服、多服、误服药物，故其家属负有监督用药与观察疗效及反应的责任，发现问题应及时处理，必要时应陪同患者到医院处理。,（3）普及医药科普知识：老年患者往往比较关注且轻信与自己疾病相关的医药广告，社会各界应大力宣传医药科普知识，告知老年患者不要随意使用广告推荐的药品，不能滥用偏方和秘方、滋补药或抗衰老药；同时也要告知老年患者，糖皮质激素类药物、解热镇痛药物、抗生素、维生素、泻药、安眠药物等都应避免滥用，否则会出现较严重的后果。,老年人常用药物及注意事项,1、抗高血压药物 钙拮抗剂(CCB) 转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 利尿剂 -受体阻滞剂,老年抗高血压药物使用原则,联合用药 从小剂量开始 缓慢降压（13周内使血压缓慢降至正常） 目标血压达到后以最小有效量长期维持 注意合并症和药物副反应,2、口服降糖药和胰岛素,磺脲类和格列奈类 双胍类 糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 胰岛素,老年糖尿病患者选择降糖药的原则,严格掌握适应症和禁忌症 胰岛素促泌剂从小剂量开始 同类口服降糖药不联用 口服降糖药联用一般不超过3种 口服降糖药用到最大量仍无效，及早用胰岛素,3、硝酸酯类：如消心痛、易顺脉等 易出现耐药性及反跳现象 预防耐药措施包括： 保证每日10小时以上“无硝酸酯期” 与其它扩冠药物交替使用 如合心爽等 补充含巯基食物或药物 如卡托普利,4、洋地黄类： 如地高辛 易中毒 严格掌握适应症 从小剂量开始 必要时监测血药浓度,5、抗心律失常药物：易致心率缓慢 传导阻滞 应密切观察 6、安眠药：慎用 若应用宜首选苯二氮卓类 如安定 佳乐定等,7、抗生素应严格掌握适应症，避免滥用 抗生素应用应有明确细菌感染，必要时行细菌培养及药敏，感染控制后维持数日停用 合理联合用药，避免杀菌药如青霉素类与抑菌药物如红霉素、螺旋霉素、四环素、林可霉素等联合因可发生拮抗作用 避免频繁盲目更换抗生素，抗生素应使用23天方可见效,案例分析,某女，60岁，被诊断为急性阑尾炎，医生开出下列处方，请分析处方是否合理，为什么？ Rp 庆大霉素注射液 8万u 5 头孢拉定注射液 1.0g 5%葡萄糖注射液 500ml Sig. iv.gtt. qd,分析与小结,不合理。 庆大霉素+头孢拉定，不宜直接混合。因为庆大霉素为有机碱，头孢拉定为有机酸，二者置于同一容器内，可互相影响稳定性而降低效价 。 头孢菌素与氨基糖甙类抗生素合用，肾损害显著增强，老年患者更应注意。,54,儿童合理用药,55,新生儿期： 出生以后28天内 2.婴儿期：1岁 3.幼儿前期/书-幼儿期：1-3岁 4.幼儿期/书-学龄前期：3-6岁 5.童年期/书-学龄期 女:7-11/12 男:7-13/14 6.青春期/少年期,儿科用药对象:按解剖生理特点分期,56,儿科药物治疗现状 （Pediatric Drug Therapy ）,1、专属的儿科药学资料不足(如小儿药物治疗浓度范围),新药上市往往缺乏必要的儿科临床试验资料 2、小儿生理机能发育不成熟，对药物易感性高，易受药害，影响生长发育 3、小儿用药依从性(Compliance)差，缺乏必要的配合能力与表达能力，波动用药。滥用药物现象较成人突出 4、适合不同年龄阶段需要的专用药物制剂品种与规格太少，儿童被迫用成人药,儿童生理特点 生长：机体和器官的增大 发育：功能的完善 心理：逐渐成熟 机体自身免疫建立,57,新生儿(neonate，newborn) 是指离开母体结扎脐带出生后28d内的小儿,新生儿从子宫内到子宫外，首次独立面对外界生存环境，需要完成的一系列适应性的生理变化。因此，新生儿阶段是人类自身比较特殊的一个时期，药物治疗表现特殊性。,新生儿合理用药,58,1 肝肾发育不全，药物代谢及排泄功能差 2 药物代谢及排泄功能随体重、日龄增加而完善 3 药物作用的个体差异大，所用药物剂量及用法不能按成人量机械折算，也不能套用年长儿用量 4 血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入脑内 6 皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些外用药、透皮制剂容易吸收,总体生理状况及特点：,59,药物吸收,给药途径对新生儿药物吸收影响很大,60,口服药物吸收,61,药物分布,62,年龄越小肝 药酶越不成熟,经肝代谢的药物 t1/2 ,2.葡萄糖醛酸酶缺乏,葡萄糖醛酸结合力差,灰婴综合症,胆汁不易排出,经胆汁排泄的药物易蓄积,氯霉素,药物不良反应,茶碱、地西泮、苯巴比妥等,药物代谢,63,肾有效血流量 仅为成人20%-40%,新生儿肾清除率低下,经肾排泄的原型药物 清除减慢 t1/2 青霉素G、氨基糖苷类、 磺胺类、地高辛等,新生儿肾小球滤过率 仅为成人25%-40%,肾小管排泄能力 仅为成人20%-30%,药物排泄,64,婴幼儿合理用药,65,1 生长迅速，某些系统易受药物影响，特别是中枢神经系统 2 肝肾发育逐渐完善，代谢及排泄功能加强 3 易发生消化功能紊乱或习惯性便秘、呼吸系统疾病 4 药物的毒性或过敏反应，早期不易辨识 5 某些药物可以通过乳汁进入幼儿体内，造成不良后果,总体生理状况及特点：,66,药物吸收,影响吸收的因素 1. 胃酸：pH逐渐接近成人(3个月) 2. 胃容量：有所增加 3. 胃排空：较新生儿期加快 4. 常见消化功能紊乱，影响药物吸收 结果： 药物吸收比新生儿期加快,67,药物分布,体液量：占体重70%，细胞外液占35%(成人20%) 水溶性药物Vd仍高于成人，随着年龄增加而逐渐降低 脂肪含量增加 脂溶性药物Vd比新生儿期增加 血浆蛋白含量较低 血脑屏障功能仍不完善,68,药物代谢,影响代谢的因素 1. 肝脏相对重量是成人的2倍 2. 肝药酶、葡萄糖醛酸转移酶等主要代谢酶基本成熟 结果： 肝代谢速率比新生儿期加快，某些药物甚至高于成人，使许多经肝代谢的药物t1/2比成人短,69,药物排泄,婴儿肾功能迅速发育： 1. 肾小球率过滤、肾血流量在6-12个月时达到甚至超过成人水平 2. 肾小管排泄能力在7-12个月左右接近成人水平 结果： 某些经肾清除为主 的药物，排泄较成人快， t1/2比成人短,70,儿科合理用药原则,选择合适的药物 计算好适当剂量 选择合适的给药途径 选择合适剂型 个体化给药及监测 慎用对新生儿特有反应的药物,71,一、选择合适的药物,根据婴幼儿年龄、发育情况选择药物 新生儿慎用易引起溶血和黄疸的药物，以免加重甚至导致核黄疸 2岁以内的幼儿用药应慎重，很多药品说明书以2岁为界限 避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物 如氟喹诺酮类影响幼小动物软骨发育，儿童禁用 注意对药物的敏感性与成人不同 敏感-各种兴奋剂、阿片类、利尿剂等 不敏感-中枢镇静剂、阿托品、洋地黄等 慎用或禁用有明显毒性的药物,用前仔细阅读药品说明书,72,二、确定剂量, 按年龄折算 按体重计算 按体表面积计算 按药动学参数,四种方法,较科学,方法基本思路：以成人剂量为标准进行换算，未考虑各种药物在小儿体内的药效学和药动学特点，也没有考虑小儿自身的一些生理功能特点，特别是新生儿用药的特有反应，使用时应综合考虑。,73,用药剂量简易计算式： 婴儿剂量0.01(14月龄)成人剂量 (1岁) 儿童剂量0.04(5.5年龄)成人剂量 (1-14岁),方法 按年龄折算,74,临床医生常用：,75,方法 按体重计算,说明书给定 儿童标准剂量/kg 成人标准剂量/kg,该式以成人体重平均为50kg为基础，考虑到多数药物的儿童剂量较成人略大，因此可以适用。可用于各个年龄段儿童，且基本适于各种剂型。,76,D儿童d/m2儿童儿童体表面积 D儿童d/m2成人儿童体表面积/1.7 体表面积计算方法： 体表面积(m2)= 0.035体重(kg) 0.1 30kg 体重30kg，体表面积增加0.1m2/每增加5kg,方法 按体表面积计算,77,方法 按药动学参数,按药动学参数来计算设计儿童给药方案是更为科学和合理的给药方法，其原理是根据TDM计算出药物的各种药动学参数，如以上公式，用药时再计算按达到有效血药浓度所需的剂量 实际受限，理想模式,78,三、选择给药途径,常用给药途径 口服给药：液体制剂 注射给药：静脉滴注、静脉推注、肌注，皮下注射慎用 经皮肤粘膜给药：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等 吸入或雾化治疗 给药途径选择依据 病情轻重：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴注；轻症多口服给药 患儿的年龄：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿可以采用鼻饲 用药目的：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或雾化治疗 药物性质及作用特点：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速的控制惊厥,79,四、选择药物剂型,常用药物剂型 口服剂型：片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等 注射剂型：与成人相同 皮肤粘膜给药剂型：贴剂、栓剂、软膏等 吸入或雾化剂型：气雾剂、干粉、雾化液等 剂型选择的依据 尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不便或不良后果 尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等，减少喂药困难 对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准确分割，避免药物过量造成的毒性反应,80,五、个体化给药及监测,药物监测用药后疗效与ADR观察意义： 某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒 婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药物反应性呈现较大差异 即使同年龄患儿，用药个体差异也很大,儿科用药常见的不良反应,影响儿童骨骼及牙齿发育，这类不良反应一般由喹诺酮类药物、四环素类药物、过量的vitA、肾上腺皮质激素等药物引起。 儿童锥体外系反应，这类不良反应易由胃复安等药物引起。锥体外系失调是神经抑制综合征的先兆，如果没有正确的用药指导，不可随意给儿童用药。 影响凝血系统，诱发哮喘、瑞氏综合征，这类不良反应一般由阿司匹林等药物引起。,儿科用药常见的不良反应,急性肾功能衰竭这类不良反应易由氨基糖苷类药物引起。 儿童泌尿系统损害，这类不良反应通常由磺胺类、氨基糖苷类、感冒通等药物引起。 听力受到损坏，这类不良反应易由氨基糖苷类如庆大霉素、卡那霉素等药物引起。,儿科用药常见的不良反应,导致中毒，这种不良反应容易由滴鼻净、大剂量的VitA引起。 生殖系统受到影响，主要由细胞毒类药物如氮芥、环磷酰胺等造成。,84,六、新生儿用药的特有反应,1 对药物的超敏反应,2 药物致新生儿溶血、黄疸和核黄疸,3 高铁血红蛋白症,6 灰婴综合症,5 神经系统毒性反应,4 新生儿出血,85,1 对药物的超敏反应,中枢神经发育不全 对中枢神经系统药物敏感，如吗啡致呼吸抑制 肾排泄能力低下 洋地黄制剂易中毒 肾功能未完全建立 对酸碱、水和电解质平衡的调节能力，水杨酸盐、碳酸氢钠、利尿剂慎用； 另有报道，氯丙嗪可诱发麻痹性肠梗阻 糖皮质激素可诱发急性胰腺炎,86,利福平：竞争胆红 素受体 新生霉素：抑制葡 萄糖醛酸转移酶,合成维生素K 磺胺类 噻嗪类利尿药 呋喃唑酮,减少肠蠕动的药物 杀灭肠道正常菌群 的药物,2 药物致新生儿溶血、黄疸和核黄疸,87,G-6-PD,辅酶 NADPH,GSH,正常红细胞膜稳定因素,GSH维持膜上-SH基处于还原状态,还原当量,还原型谷胱甘肽,药物改变红细胞膜稳定性溶血,88,黄 疸,血红蛋白,铁,卟啉,珠蛋白,胆红素,结合型胆红素,肠道排出,生理性黄疸：血细胞破坏、血清蛋白含量低，2-3d出现，2w自然消退。药物高胆红素血症:,89,新生儿核黄疸(胆红素脑病),1904年，由Schmol命名而来。死亡率50%-70%，幸存者75%-90%留有中枢神经后遗症，是人类听力障碍、视觉异常和智力发育迟缓的重要原因。 药物致核黄疸： 竞争白蛋白结合位点，使游离胆红素升高亲脂性,与脑磷脂亲和力强神经细胞胆红素浸润 如头孢曲松、头孢哌酮、脂肪乳等，临床宜选用无竞争力的药物(头孢噻肟),90,易引起新生儿溶血和黄疸的药物,2019/4/20,91,可编辑,92,新生儿黄疸的药物治疗,输入白蛋白或血浆，减少游离胆红素； 使用酶诱导剂苯巴比妥 5mg/(kg.d)等，增加肝脏消除胆红素的能力； 使间接胆红素分解和排出，如光照疗法（蓝光）； 减少肠道循环吸收，可用活性炭或消胆胺等。 血红素 - 胆红素 “锡卟啉类化合物”美国FDA批准临床试验。,HO,（血红素加氧酶）,93,临床表现：当高铁血红蛋白含量 10%，全身青紫 30%，缺氧表现：呼吸困难、心率加快 60%，昏迷 治疗特效药：低浓度亚甲蓝1-2mg/kg+25%GS10ml，iv,高铁血红蛋白,亚铁血红蛋白 携O2,3 高铁血红蛋白症（青紫症）,94,病因：新生儿生理特点 凝血功能不健全 药物：阿司匹林等非甾体抗炎药 临床表现：消化道出血如便血、吐血，以及出 血性坏死性肠炎 退热宜采用物理降温法！ 抗凝血药（如保泰松、肝素等）、 皮质激素等药物，可导致颅内出血,4 新生儿出血,95,病因：新生儿生理特点 神经系统处于快速发育阶段、血脑屏障不健全 药物：吗啡致呼吸抑制 抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷或惊厥 氨基糖苷类致听神经损害 呋喃妥因致多发性神经根炎,5 神经系统毒性反应,96,-以氯霉素典型ADR命名的药源性疾病 病因：氯霉素血液浓度过高致机体重要器官微循环衰竭，生物氧化磷酸化障碍。 临床表现：呕吐、腹胀，因氯霉素损害心肌组织致循环衰竭，全身青灰、体温降低和休克，所谓“灰婴综合症”，死亡率高 氯霉素的另一严重损害：对有过敏体质的婴儿可抑制骨髓造血系统，引起进行性贫血严重者诱发再生障碍性贫血。,6 灰婴综合症（致死性循环衰竭）,小儿用药注意事项,1、熟悉小儿特点，绝不滥用药物。 2、严格掌握剂量，注意给药间隔： 所用药物剂量应随小儿成熟程度及病情不同而不同。 3、根据小儿特点，选则恰当途径： 能吃奶时，应尽量采用口服给药； 早产儿多次肌注可发生神经损伤，较大儿可肌注； 婴幼儿静脉给药一定要按规定的速度，切不可过快过急； 婴幼儿外用药的用药时间不宜太长。,案例分析,小儿，男，3岁3个月，感冒，流鼻涕两天，在家服用感冒药不见好转，并出现剧烈咳嗽，来医院诊治，医生开出下列处方，请分析是否合理，为什么? Rp 氧氟沙星胶囊 0.1g 12 Sig. 0.1g tid po 小儿速效感冒片 2g 12 Sig. 2g tid 温水冲服 小儿止咳糖浆 100ml 1 Sig. 10ml tid po,分析与小结,上述处方不合理。 氧氟沙星胶囊为氟喹诺酮类药物，可引起多种幼龄动物负重关节软骨损害和关节病变。 因此，本类药物不宜用于18岁以下的小儿及青少年、妊娠期、哺乳期妇女。,2019/4/20,围产期妇女用药,围产期是妇女一生中的一段特殊时期，其身体各系统发生了一系列的变化，药物代谢与非围产期有很大的差别。 大多数药物均能通过胎盘进入胎儿体内，有些药物有明显的致畸作用。 所有的药物均能从乳汁排出。,妊娠期用药问题受到重视的原因,化学合成药物的不断增加，有的药物在妊娠期的使用已发现有致畸作用。 妊娠期用药的情况普遍存在，知情/不知情/主动/被动。 烟、酒、药瘾、放射等因素对子代健康影响的认识逐渐深化。 妊娠期中药的应用,2019/4/20,典型事例（）,Thalidomide反应停： 镇静、催化剂。50年代末在西德、英国等地开始使用，孕妇为用药对象之一。 肢体缩短合并或完全缺失。,2019/4/20,典型事例（）,Diethylstilbestrol DES 己烯雌酚 50年代初在早期妊娠时曾以大量DES治疗流产，量达 1-300mg/日。 1953年已有研究证明其无效性。 60年代发现曾在早期妊娠时用DES的孕妇与其子代的女性在以后发生阴道腺病及阴道透明细胞癌（6-27%）。 1971年FDA禁止使用。,2019/4/20,孕期用药情况,调查发现：97%在孕期服用医生开的处方药,调查发现： 2/3服用了自己买的非处方药。,孕期用药情况,孕期用药情况,调查发现：孕妇平均每人用药3种4种。 最常用的药物：抗生素 Over-the-counter，OTC: 解热镇痛药,妊娠期特殊性,1:胎盘屏障作用有限 2:妊娠期的生理变化 3:胎儿对药物代谢及排谢能力差,妊娠期母体药物代谢的特点,1、孕期母体血容量增加、血液稀释，生理性血浆蛋白低下，药物蛋白结合能力下降，游离药物增多，使孕妇不良反应加重。 2、孕期母体胃平滑肌张力降低，胃排空时间延长，胃酸及蛋白酶分泌减少，药物消化吸收减少。 3、孕期母体肾血流量增加，肾小球滤过率增加，药物从肾脏排泄速度加快。,妊娠期胎儿的药物代谢特点,1、胎儿的肺循环尚未建立,到达肺部的药量很少。 2、胎儿的肾血流量较丰富，到达胎儿肾脏的药量较多并随胎儿的尿液排到羊膜腔中。如果发生胎儿宫内死亡，停止排尿，羊水中的药量又会显著减少。 3、胎儿血脑屏障的渗透性较高，药物易在脑中聚积。 4、胎儿肝脏尚未发育成熟，缺乏催化葡萄糖醛酸形成的酶类，对药物的解毒功能不足，易造成药物蓄积中毒。,药物对 胚胎 胎儿 新生儿 孕产妇 的影响已是大家关心的问题。,药物致畸的主要因素是什么？,胎儿致畸的因素很多。 有报道，因妊娠期用药致畸仅占先天性畸形的1%左右。,目前存在的问题,孕期患各种疾病需用药物治疗时亦不肯用药或拖延治疗，以致病情加重。 孕妇患疾病，可危及子宫内的胚胎、胎儿，而孕产妇用药治疗使疾病尽早痊愈，又有利于胚胎、胎儿的生长发育。 不经医生指导，乱用滥用药物可对胎儿造成不良影响。,药物不良影响,1 致畸作用 2 致突变作用 3 致癌作用 4 非致畸性有害影响,影 响 因 素,1 药物本身性质 2 用药时间及剂量 3 药物的亲和性 4 用药时的胎龄,？,你知道“全”和“无”的意思吗？,受精后的2周内，孕卵着床前后，药物对胚胎的影响是“全”或“无”的。,“全”表现为胚胎早期死亡导致流产； “无”则为胚胎继续发育，不出现异常。,“致畸高度敏感期”,受精后38周（停经510周）称“致畸高度敏感期”。 神经组织于1525日 心脏于2040日 肢体于2446日 眼畸形在2439日 外生殖器在3655日。 同时由于许多器官是同期形成的，所以一种药物可造成多发畸形。,有计划妊娠好！,大部分妇女要到月经过期才知道可能妊娠 ，但此时受精卵已开始进入器官形成期或致畸敏感期。 因此，早期胚胎很容易受到忽略性伤害。,妊娠期用药注意事项,基本原则 明确诊断和用药指征 尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性小的药物，采用适当剂量、给药途径及给药间隔时间 权衡所用药物对孕妇疾病治疗与药物对胎儿导致可能的损害之间的利弊，注意随时调整剂量或及时停药，甚至先终止妊娠，再用药 尽量避免使用新药或孕妇自用偏方、秘方,妊娠期用药注意事项,妊娠早期 着床前期：受精卵着床于子宫内膜前 损害严重时，可造成极早期的流产 损害轻微时，胚胎可继续发育且不一定会发生后遗问题 可短疗程服用少数治疗药物 妊娠早期：妊娠3-12周， 各器官高度分化、迅速发育阶段。导致器官系统畸形的最敏感时期，用药应特别慎重。,妊娠期用药注意事项,妊娠中晚期：妊娠4个月至分娩期间 绝大多数器官已形成，致畸可能性减少 尚未分化完全的器官系统（生殖系统、牙齿）仍有可能受损害 神经系统持续分化、发育，故影响一直存在 某些药物对胎儿致畸的影响和其他损害，并不一定表现在新生儿期。用药需慎重,妊娠期用药注意事项,分娩期 分娩镇痛：哌替啶，胎儿娩出前1-4h应用；吗啡类、阿片制剂明显抑制胎儿呼吸不宜采用 麻醉：局麻或硬膜外阻滞麻醉为宜，用药量适当减少1/3 引产和促分娩：缩宫素静滴，麦角不宜使用，垂体后叶素禁用于妊高症及合并高血压孕妇 预防和治疗早产：硫酸镁、硝苯地平、沙丁胺醇等子宫收缩抑制剂及吲哚美辛等PG合成酶抑制剂 预防和控制子痫：硫酸镁，但需注意腱反射情况,一、胎盘屏障：由合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞组成的血管合体膜（VSM） 膜的厚度与药物的转运呈负相关。 妊娠晚期VSM厚度（2mm），妊娠早期（25mm） 绒毛面积为妊娠初期的12倍，10m2,药物对胎儿的影响,2019/4/20,2019/4/20,胎盘转运药物的方式,被动转运 O2、CO2、琥珀胆碱等 载体转运 主动转运 需消耗能量，氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等在胎儿血中浓度均高于母血。 易化扩散 不消耗能量，葡萄糖 胞饮作用 蛋白质类、病毒及抗体等经此种方式转运。 膜孔转运 分子量小于100的物质通过,2019/4/20,影响胎盘药物转运的因素,药物的脂溶性 脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入胎儿血循环。 药物分子的大小 分子量小（250-500）的药物易通过胎盘。 药物的解离度 离子化程度低的经胎盘渗透较快。 与蛋白的结合率 负相关 胎盘血流量 分娩时胎盘血循环受阻，药物转运减缓 酶系统：催化相和相反应，代谢能力较肝脏弱,2019/4/20,胎盘对药物的代谢,药物在胎儿体内的吸收,羊水肠道循环 药物经胎盘屏障转运到胎儿体内并经羊膜进入羊水中，羊水内的药物（游离型）为胎儿皮肤吸收或胎儿吞咽入胃肠道吸收（妊娠第12周后），并入血液循环，其代谢产物有尿排泄，排泄的药物又可被胎儿吞咽羊水而重吸收,2019/4/20,胎儿的药代动力学特点,胎儿药物的分布,妊娠12周前： 体液含量高，水溶性药物细胞外液分布较多 脂肪含量少，脂溶性药物分布及蓄积少 妊娠后期：细胞外液减少，脂肪含量增加：脂溶性药物脂肪分布增加 肝、脑等器官比例大，血流量大，药物浓度较高。约有60%80%脐静脉血经肝脏，故肝脏药物浓度高，形成胎儿的肝脏首关效应； 胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢神经系统。 部分静脉血不经肝血窦，直接经静脉导管进入下腔静脉，到达右心房。注意快速静脉给药时的影响。,2019/4/20,胎儿药物代谢,肝脏代谢 肝药酶缺乏，药物胎儿血药浓度高于母体（乙醚、巴比妥、镁盐、VB、VC） 肝外代谢 与成年人相比，胎儿肝外代谢所起的作用较大，主要发生在胎盘和肾上腺。 致畸作用：苯妥英钠经相代谢成对羟苯妥英钠，干扰叶酸代谢，呈现致畸作用。,2019/4/20,胎儿药物的排泄,妊娠1114周开始胎儿肾已有排泄作用，但肾小球滤过率低，药物及其代谢产物排泄慢。经肾排泄的药物或代谢物会转入羊水被胎儿吞咽再吸收。 药物及其代谢产物通过胎盘屏障向母体转运是最终排泄途径。代谢后极性和水溶性均增大的药物，较难通过胎盘屏障向母体转运：如沙立度胺（反应停）致畸,2019/4/20,药物对胎儿的损害,（一）药物致胎儿生长发育迟缓： 苯妥英钠、乙醇、抗癌药、香豆素类：致畸+生长发育迟缓 氯丙嗪：无致畸作用，但可致发育迟缓 恩氟醚：胎儿发育迟缓 降压药、麻醉药、血管活性药、有可能造成血液浓缩和血粘度增高的药物（利尿药）：减少胎盘血流量，影响胎儿血氧交换,2019/4/20,药物对胎儿的损害,（二）药物的致畸作用 抗癌药：甲氨蝶呤、环磷酰胺 激素类：炔诺酮、己烯雌酚、可的松 抗菌药：四环素、氯霉素、卡那霉素 抗惊厥药：苯妥英钠、丙戊酸钠 降糖药：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲 抗凝血药：香豆素类 抗疟疾药：氯喹 沙利度胺 碳酸锂 丙硫氧嘧啶,2019/4/20,A类（0.7%）：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类 B类（19%）：对人类无危害证据，动物实验对胎仔无害，但在人类尚无充分研究。多种临床常用药属此类，如青霉素、磺胺类、丙磺舒等。 C类（66%）：不能除外危害性，动物实验可能对胎仔有害或缺乏研究，在人类尚无有关研究。如硫酸庆大霉素、氯霉素、异丙肾上腺素、吡嗪酰胺等。使用时需权衡药物对孕妇的游离型和胎儿的危险性。,药物对胎儿危害的分类标准,2019/4/20,药物对胎儿危害的分类标准,D类（7%）：有对胎儿危害的明确证据。但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用，如抗惊厥药苯妥英钠、丙戊酸钠等。 X类（7%） ：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。（例如：己烯雌酚、沙利度胺、利巴韦林）,2019/4/20,在妊娠前3个月以不用C、D、X级药物为好,137,妊娠期常用药物,抗感染药物 强心和抗心律失常药 抗高血压药 抗惊厥药 平喘药 降血糖药 止吐药 肾上腺皮质激素 性激素类药,2019/4/20,2019/4/20,139,抗生素及抗菌药,大部分属于B类，对胚胎、胎儿的危害小，可安全应用。 青霉素：B 头孢菌素：B 红霉素：B(替代青霉素耐药) 甲硝唑：B 克林霉素：B 呋喃妥因：B（泌尿道） 抗结核药：乙胺丁醇（B）,2019/4/20,140,喹诺酮（C）：无动物致畸报道，但可影响胎儿软骨发育 链霉素（D）、庆大霉素（C）和卡那霉素（D）对听神经有损害； 氯霉素（C）：抑制骨髓，大剂量可导致“灰婴综合征”； 四环素（D）可致乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓； 呋喃妥因可能导致溶血（孕晚期）； 磺胺类药物（C）：动物致畸、早产儿核黄疸。 抗结核药： 利血平（C）：动物致畸 异烟肼（C）：肝毒性，慎用药,以下抗生素须引起足够重视,2019/4/20,141,克霉唑（B）、制霉菌素（B）、咪康唑（C）未见对胎儿有影响。 伊曲康唑（C）：缺乏用于人类特别是早期妊娠的研究，属慎用药 灰黄霉素可致连体双胎； 酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指征，需衡量利弊。 酮康唑可分泌到乳汁，增加新生儿核黄疸的机率。,抗真菌药,2019/4/20,142,抗疟原虫的奎宁致畸作用较肯定应禁用； 氯喹的安全性相对较大，在疟疾高发区使用，利大于弊。,抗寄生虫病药,2019/4/20,143,阿昔洛韦：C，多口服 利巴韦林：X，强致畸作用，禁用 齐多夫定：C，用于孕期AIDS患者,抗病毒药,2019/4/20,144,强心和抗心律失常药,大多数对胎儿是安全的，常用的洋地黄制剂，能迅速经胎盘进入胎儿体内，尚未见有对胎儿不良影响的报道。 近年用地高辛及抗心律失常药物如奎尼丁、利多卡因等治疗胎儿宫内心动过速、心律失常，并取得疗效。,2019/4/20,抗高血压药,甲基多巴（C）：可用，妊娠合并原发性高血压或在原发性高血压基础上并发妊娠高血压 拉贝洛尔（C）:口服安全。不能静注（降低胎盘血流量） 普萘洛尔（C）：用于妊娠中期和晚期为D，长期应用可致胎儿生长受限，新生儿呼吸抑制，心动过缓和低血糖，慎用 硝苯地平（C）：动物实验有致畸报道，人类无报道，孕早期慎用 肼屈嗪（C）:小剂量，防止血压骤降，影响子宫胎盘灌注,2019/4/20,抗高血压药,利血平（D）:妊娠晚期可引起新生儿鼻塞、肌张力低。产前不用。 硝普钠（D）:胎儿氰化物中毒、颅压增高；影响胎盘血流量。仅用于重度先兆子痫，其他无效急需降压者。产前应用不应超过24h ACEI（D）:高度可疑致畸物质。 酚妥拉明（C）:重度先兆子痫合并心衰者,2019/4/20,147,抗惊厥药,硫酸镁（B）：无致畸作用，妊高症； 水合氯醛：未发现不良作用； 苯妥英钠（D）： 长期用药可致畸，分娩过程应用对新生儿有不同程度的抑制作用； 抗惊厥显著,2019/4/20,148,镇静剂,地西泮（D）：动物实验致畸作用，人类研究有争议。妊娠期应用需采取最低剂量 巴比妥类（D）：动物实验致畸作用，人类危害较小。长期应用胎儿生长受限、呼吸抑制。 吗啡（B/D）：无致畸性，但有强烈成瘾性。分娩过程可抑制呼吸。 哌替啶（B/D）：呼吸抑制作用较轻 氯丙嗪（C）：对胎儿不影响，可与哌替啶、异丙嗪合用,2019/4/20,149,解热镇痛药,阿司匹林（C/D）：大剂量可致畸，妊娠晚期应用，可影响凝血机制。慎用 对乙酰氨基酚（B）：无致畸作用，各期均可安全使用 吲哚美辛（B/D）：可致胎儿动脉导管过早关闭，充血性心衰和胎儿水肿。孕晚期避免使用,2019/4/20,150,利尿剂,呋塞米（C）：无致畸报道，但可使母体血容量减少，影响胎盘灌注，长期应用可致胎儿生长受阻，电解质紊乱 氢氯噻嗪（D）：无致畸作用，但可致电解质紊乱。邻近分娩应用可致新生儿黄疸，血小板减少、溶血性贫血 氨苯蝶啶（D）：副作用较轻 甘露醇（C）：短期应用对母儿无明显影响。,2019/4/20,151,降血糖药,胰岛素（B）：不透过胎盘，目前最常用的降血糖药，可降低妊娠合并糖尿病的围产婴儿死亡率 口服降糖药 磺酰脲类孕晚期使用可增加新生儿低血糖的几率 甲苯磺丁脲（C/D）:有致畸作用的报道 双胍类（D）可使新生儿黄疸加重，,2019/4/20,152,妊娠期免疫,孕妇接受的免疫应该是最常见、危害最大而免疫确实有效的疾病 最好在孕前进行免疫 孕期禁用活疫苗,2019/4/20,抗癫痫药物,1.苯妥英钠:D 2.扑痛酮、抗癫灵:D,用于甲状腺疾病的药物,1.丙硫氧嘧啶:D 2.左旋甲状腺素:A,性激素,1.乙烯雌酚:X 2.孕激素:B 3.雄激素:X 4.口服避孕药:X 5.Ru486:X,抗癌药,1.烷化剂：D、X 2.抗代谢药物：X,肾上腺皮质激素,动物实验有致畸作用，人类未见报导； 孕晚期用地塞米松促胎肺成熟未见不良影响。,维生素类药物,1.维生素A:大剂量口服也可致畸，为X类药物，维生素A的衍化物维甲酸是一种治疗皮肤疾病的药物，也是X类药物。 2.维生素D:过量可致胎儿血钙增高、智力发育障碍。 3.维生素K:维生素K3、K4可引起溶血、肝损害和核黄疸，故禁用。,其它,1.酒精 2.吸烟,疫苗,（7）鼠疫疫苗：C （8）狂犬疫苗：C （9）风疹病毒疫苗：C （10）牛痘疫苗：C （11）伤寒疫苗：C （12）黄热病疫苗；C,(1)卡介苗疫苗:C (2)霍乱疫苗:C (3)乙肝疫苗:C (4)流感疫苗:C (5)麻疹病毒疫苗:C、X (6)流行性腮腺炎:C、X,妊娠期禁止使用的药物,（一）妊娠全期禁用的药物 抗菌类 四环素、链霉素、氯霉素、和霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素、环丙氟哌酸、氟哌酸、磺