课件：相关性营养不良.ppt

CRRT相关性营养不良,CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy),调整体液负荷 清除溶质和纠正酸碱紊乱 改善组织水肿和呼吸功能 改善血流动力学紊乱 AKI 严重全身炎症反应 危重症患者,CRRT时有效而合理的营养支持很重要,CRRT,+,处于严重的疾病状态和/或多器官功能损害，由此导致严重应激及代谢紊乱，营养支持必要 常常合并肾脏功能障碍，导致营养和代谢改变、调节功能受损或丧失，进一步发生营养不良，影响预后 CRRT对营养状态影响“双面性”，影响营养治疗目标的实现,CRRT时营养支持 面临的问题,AKI患者的营养代谢特点 CRRT对营养代谢的影响,AKI时分解代谢增加,高分解代谢：蛋白质分解代谢增加 代谢率增加：能量消耗增加30%,JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:217-222,糖代谢： 胰岛素抵抗和血糖 脂代谢： 低密度和极低密度脂蛋白 高密度脂蛋白 甘油三酯 脂肪廓清能力受损,蛋白质代谢： 分解代谢增加 氨基酸由肌肉释放后进入肝脏，从而合成急性期反应蛋白和生成血糖,三大代谢,AKI时电解质和微量元素,钾、镁、磷酸氢盐增加：排泄减少，导致血电解质增加 高钾血症、高镁血症 高磷血症、低钙血症 微量元素和维生素缺乏：水溶性维生素和维生素D缺乏，硒缺乏,AKI时内环境紊乱,酸中毒：激活分解代谢和氨基酸氧化 液体过负荷（或对液体不耐受）,AKI营养支持目标,蛋白质摄入量1g/kg/d，高分解代谢1.2g/kg/d，不超过1.5g/kg/d 或氮的摄入量0.2g/kg/d 葡萄糖不超过5g/kg/d 脂肪0.5-1g/kg/d，监测甘油三酯 补充微量元素和维生素（控制维生素C和A的过多摄入）,Himmelfarb J, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15:2449,Assessment of protein catabolism and amino acid posology in AKI,Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009； 12:241,Patients receiving hemodialysis or CRRT should receive increased protein, up to a maximum of 2.5 g/kg/day. Protein should not be restricted in patients with renal insufficiency as a means to avoid or delay initiation of dialysis therapy,Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: ASPEN 2009,Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5,Uchino S, et al. Inten Care Med. 2007;33(9):1563,AKI患者的营养支持尤为重要： 预后与全身免疫和代谢情况密切相关 改善患者的免疫功能 加强胃肠道粘膜屏障 减少感染发生率 调节机体内稳态,营养评估 避免营养不良和营养支持过度 回顾既往病史 选择营养支持途径，以肠内为首选 避免加重肾脏损害,AKI患者的营养代谢特点 CRRT对营养代谢的影响,CRRT的方式和治疗剂量对营养代谢的影响,Jennifer A. Wooley， et al. Nutr Clin Pract 2005 20: 176,Advantages and disadvantages of various CRRT modalities,CVVHD -（弥散）清除小分子物质 碳水化合物丢失 CVVH -（对流）中小分子物质清除增加 蛋白质氨基酸丢失 CVVHDF -（弥散+对流） SCUF -（对流）液体的清除 溶质清除不明显,治疗剂量越大，通过滤器次数越多，丢失营养素量也越多,Laura Maursetter, NClP 2011 26: 382,CRRT对营养代谢的影响,某些元素过负荷：如乳酸盐、糖等 激活生物不相容导致的代谢改变：,CRRT对营养代谢的影响,营养丢失 热量丢失： 营养素丢失：AA、Vits 等 电解质丢失：磷酸盐、镁，钾 短链蛋白(shot-chains)清除：激素、介质,20,可编辑,Molecular Clearance,硒,铬,锰,CRRT相关的其他生物学效应 热量丢失：能量平衡计算应考虑到CRRT导致的热量丢失，并相应增加热量摄入 生物相容性：相容性差导致刺激蛋白分解 缓冲试剂（乳酸、醋酸、枸橼酸） 人工膜吸附内毒素,CRRT对营养代谢的影响 - 糖代谢,CRRT时，无论是通过弥散还是对流方式，葡萄糖均很容易通过滤过膜 CRRT期间，糖的丢失量大约 4080 g/d,透析液中糖的浓度 较好的策略是： 使用较低的糖浓度透析液(0.1% to 0.15%) 适当控制血糖和避免过度喂养,Nutr Clin Pract. 1999;14:120123.,CRRT对营养代谢的影响 - 蛋白质代谢,各种方式的肾替代治疗均导致氨基酸流出增加激活蛋白质分解代谢 蛋白质分解代谢: ARF接受肾替代治疗的重症患者，其蛋白质分解代谢率约为1.52.0g/kg 氨基酸谱发生改变,Adv Ren Replace Ther. 2002;9:229244,影响蛋白质丢失量的因素： 滤器大小 (膜面积) 和材料 溶质本身的特性（分子大小） 置换液量越大，通过滤器次数越多，丢失AA也越多 总超滤量 血浆氨基酸和蛋白质的浓度,困惑：能量与营养的丢失量往往又较难评估，特别是接受CRRT治疗的病人 氮平衡：CRRT/RRT期间难以获得 蛋白等水平：动态评估,CRRT期间，大约丢失10%17%输注的蛋白质，补充时需要考虑添加的部分 推荐蛋白质补充量： 1.52 g/kg.d，改善氮平衡 获得正氮平衡需要2.5g蛋白质/kg.d 热氮比低于150,1Frankenfield DC,et al/. Nutrition. 1995;11:388393 2 Pupim LB et al. Semin Dialysis. 2003;16:224232,CRRT对营养代谢的影响 - 脂肪代谢,AKI患者常合并 外源性脂肪廓清障碍 高甘油三酯血症 脂肪不经CRRT滤过，不需额外补充 监测血脂水平及脂肪廓清能力: 0.81.2g/kg.d,CRRT对营养代谢的影响 - 微量元素和维生素,水溶性维生素丢失： C（适当补充）、B6丢失、叶酸丢失；脂溶性维生素不影响 Mg, Ca丢失，Zn及P需要增加，2倍维生素C、B6及叶酸，2倍维生素D，其它微量元素丢失不明显 Calcium 生理功能（45%的Ca与蛋白结合形式存在）： （骨代谢；凝血；心肌及平滑肌电生理；促分泌作用）,Am J Clin Nutr. 2004;80:410,CRRT治疗期间营养支持 推荐意见,Summary of nutrition support recommendations for adult CRRT pts,Jennifer A. Wooley， et al. Nutr Clin Pract 2005 20: 176,CRRT期间不必严格限制蛋白质、液体和电解质 蛋白质1.5 2.5 g/kg 根据患者需要提供热量补充；应提供100-130%的静息能量消耗量,Summary of nutrition support recommendations for adult CRRT pts,建议提供能量25 35KCal/kg 首选肠内途径；当胃肠道功能障碍或血流动力学不稳定时，建议肠外途径供给营养 CRRT时有必要补充水溶性维生素,Summary of nutrition support recommendations for adult CRRT pts,肠外营养时补充多种维生素和营养元素 CRRT时细胞内外电解质转移和体内外清除导致电解质水平异常；CRRT时需予以适当补充,Summary of nutrition support recommendations for adult CRRT pts,CRRT同时予以胰岛素持续静脉泵入控制血糖水平稳定 根据患者病情和代谢状态进行营养物质的补充,Practical Implications for Nutrition Support,From a working group of the European Society for Clinical Nutrition and Metabo