课件：肾上腺疾病课件.ppt

马晓英,肾上腺疾病,解剖,肾上腺位于肾筋膜囊内，周围有低密度脂肪组织。右肾上腺位于右肾上极前内上方，在右膈肌脚与肝右叶之间，前方毗邻下腔静脉。左肾上腺位于左肾上极前内方，前外侧毗邻胰体尾部，内侧为左膈肌脚。 右肾上腺呈三角形，左肾上腺近似半月形。,解剖,正常CT解剖,肾上腺位于肾上极内前方肾周间隙之脂肪内。右侧在右膈脚和肝之间，下腔静脉后方，左侧在左膈脚及腹主动脉外侧，脾静脉后方。 形状：右肾上腺多呈线形结构，多呈人字形或有小分枝。左肾上腺呈小三角形，边缘光滑略内凹，无结节状突起。 大小：前后径(宽径) 2-2.5cm、上下径(长径)2-4cm、左右径(厚度)1cm。 注：此测量方法不实用，还是根据肾上腺外形、密度的改变确定有无病变意义大。,正常肾上腺CT表现,肾上腺结构,肾上腺由表层的皮质和内部的髓质构成。皮质分泌肾上腺皮质激素：醛固酮、皮质醇和雄激素，髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，是机体的应急器官。,肾上腺皮质腺瘤 51% 非功能性皮质腺瘤 功能性皮质腺瘤 肾上腺转移瘤 31% 肾上腺皮质癌 4% 其它 肾上腺囊肿 4% 嗜铬细胞瘤 4% 肾上腺增生 2% 脂肪瘤 2% 髓样脂肪瘤 2%,肾上腺腺瘤,最常见的肾上腺肿瘤 发病率：23，尸检9 脂质丰富的腺瘤：含细胞内脂质，70 乏脂性腺瘤：不含有细胞内脂质，30 糖尿病、高血压及恶性肿瘤患者发病率高 发病机率随年龄增加，60岁以上达5 病理：有包膜，表面光滑，切面黄色或褐色，质软。较大肿瘤可有出血、坏死及囊变,皮质醇增多症,肾上腺 F,短反馈,长反馈,垂体 ACTH,下丘脑 CRF,（-）,（-）,（-）,库欣综合征的病理生理,库欣综合征 Cushing syndrome,各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致向心性肥胖、多血质、紫纹、高血压、骨质疏松、糖尿病倾向为特征的一组临床征群。,库欣综合征,内源性皮质醇增多症是指由于长期，不恰当暴露于过量的内源性皮质醇中导致的一些临床状态。 特点为游离皮质醇增多，下丘脑-垂体-肾上腺轴正常反馈消失，皮质醇分泌昼夜节律消失。,病因,临床表现,体重增加，乏力，月经失调，多毛，性欲低下，抑郁，痤疮，紫纹，以及色素沉着等。也可伴有糖尿病及高血压。 皮质醇增多症的表现是多种多样的。,临床表现,向心性肥胖,脂代谢紊乱 分布异常 皮质醇脂肪动员脂肪分解 皮质醇Glu向细胞内转移 脂肪合成 皮质醇糖异生 Glu Ins 脂肪合成 对胰岛素受体敏感细胞 满月脸 （躯干面部）脂肪堆积 水牛背 对胰岛素受体不敏感细 向心性肥胖 胞（四肢）脂肪动员 鱼嘴,临床表现,蛋白质代谢紊乱,蛋白质分解、合成负氮平衡 皮肤菲薄 毛细血管脆性 淤斑 腹部、臀、大腿 弹性纤维断裂 透见微血管紫纹 骨质疏松、身材矮小、生长发育受限,紫 纹,临床表现,糖代谢紊乱,血F 拮抗激素胰岛素 高胰岛素血症 相平衡 失平衡 高胰岛素血症 类固醇性糖尿病,临床表现,电解质紊乱,高钠、低钾：水肿、肾脏浓缩功能下降 严重低钾原因： 肾上腺皮质癌、异位ACTH综合症产生大量的脱氧皮质酮（盐皮质激素作用） 低血钾 乏力,临床表现,中重度高血压,皮质醇 脱氧皮质酮,钠水潴留,血浆肾素,AII增加,血 压 升 高,临床表现,抗感染的能力 皮质醇免疫力下降： 单核细胞、巨噬细胞吞噬、杀伤 中性粒细胞运动、吞噬作用减弱 抗体形成障碍真菌、化脓扩散、菌血症、败血症 因为反应不明显发热不高误诊,临床表现,造血系统及血液改变,红细胞、Hb 多血质 中性粒细胞：重新分布 淋巴细胞、嗜酸性细胞：淋巴萎缩,皮质醇,临床表现,性功能障碍 女性： 月经、停经、 痤疮； 男性化 恶性 男性： 性欲减退、阴茎缩小、睾丸软 机制： 雄激素 皮质醇 LH、FSH,临床表现,神经、精神、皮肤 情绪不稳定、烦躁、失眠 色素沉着 异位的ACTH综合症 ACTH、LPH、MSH 色素加深,实验室检查,1.血F昼夜节律 正常：血F 8Am最高，8Am /4Pm 2倍， 4Pm /12MM 2倍 柯兴：血F，且昼夜节律消失 2. 24h尿F 3.血ACTH测定,24小时尿F,诊断价值：是柯兴UFC一定高；敏感性100% 假阳性：很多急慢性应急 假阴性：库欣，尤其早期,CUSHING 的诊断,地塞米松抑制试验,【原理】 正常情况下地塞米松可抑制下丘脑CRH和垂体ACTH的分泌，使血及尿皮质醇减少，本试验用于鉴别不同原因所致的皮质醇增多症。,1mg地塞米松抑制试验,方法：午夜1112点DXM 1mg口服，比较服药前后8Am血F 结果判断： 标准小于1.8ug/dl，排除库欣 大于5ug/dl，进一步检查 1.85ug/dl之间，随访 筛选试验：受干扰因素多,CUSHING 的诊断,2mg地塞米松抑制试验,方法： 先留24UFC和8Am血F作为对照 DX 0.5mg q6h（0.75 mg q8h） X 2天 第二天测 24h UFC和第三天测8Am血F 结果判断： UFC抑制到正常范围内，并超过50为被抑制；或第三天8Am血F小于1.8ug/dl为被抑制 UFC不抑制，或第三天8Am血F大于5ug/dl（50？），确诊库欣 假阳性：1525假阳性： 假阴性：库欣早期 它的敏感性只达79，特异性只在74，因此它可能不再推荐使用,CUSHING 的诊断,8mg地塞米松抑制试验,地塞米松抑制试验： 大剂量地塞米松抑制试验 HDDST（用于病因鉴别）方法基本同LDDST,仅剂量不同，经典法每次用2.0mg,过夜法一次用 8mg.UFC 或血F被抑制到对照日的 50%以下为可以被抑制。 大小剂量地塞米松联合抑制试验可以节省时间，缩短病人住院日。方法：先留两天24小时尿测定UFC作对照，接着两天小剂量地塞米松抑制试验，然后两天大剂量地塞米松抑制试验，每个试验的第2天留24小时尿测UFC作为服药后。前后共6天时间。,地塞米松抑制试验的意义,通过小剂量地塞米松抑制试验，将单纯性肥胖、2型糖尿病、酗酒、抑郁症等引起皮质醇分泌异常的疾病基本上鉴别出来。 通过大剂量地塞米松抑制试验，可将库欣病、肾上腺皮质肿瘤 、异位ACTH鉴别出来,ACTH的诊断价值,一旦皮质醇增多症诊断确定后，需要进一步做病因诊断。 首先是测定血ACTH，如果不能测出，可以考虑ACTH非依赖性皮质醇增多症。,实验室检查,血ACTH测定 柯兴病: 正常高值 肾上腺性: 正常低值 医源性柯兴: ACTH很低,同时血F,尿F 异位ACTH.Syn: 200Pg/mL（正常值3倍以上）,异位ACTH综合征,垂体外肿瘤异常分泌ACTH，刺激双侧肾上腺增生并过度分泌皮质醇，从而引起皮质醇增多症表现。 病因主要为肺癌，胰腺癌，胸腺癌，甲状腺髓样癌及类癌等。 低度恶性肿瘤及类癌引起的异位ACTH综合征。从临床表现上与库欣综合征类似，在临床上易与依赖垂体ACTH的库欣病相混淆，应加以鉴别。,鉴 别,在库欣病中，因ACTH分泌对糖皮质激素的反馈抑制虽然相对不敏感，但仍然存在，因而大剂量地塞米松抑制试验可以被抑制。 异位ACTH综合征通常不被大剂量地塞米松抑制试验抑制，然而也有不超过3%的异位ACTH综合征可被抑制，多数为支气管及胸腺类癌。 如果库欣病皮质醇分泌特别高时，其大剂量地塞米松抑制试验可不被明显抑制,治 疗,病因治疗： 垂体性Cushing病 经蝶窦切除腺瘤 未经垂体腺瘤，行一侧肾上腺全切，对侧次全切。术后加垂体放疗。 少数大腺瘤行开颅手术。 肾上腺瘤癌、结节性增生 病灶切除 异位ACTH综合征 治疗原发病灶。酌用肾上腺激素合成阻滞剂。,原发性醛固酮增多症,有效血容量降低 ADH 第三因子 肾血流量 （排钠因子） 肾素 肾小球滤过率 （肾小球旁细胞） 血管紧张素原 血管紧张素 转换酶（肺） 血管紧张素 肾上腺皮质、醛固酮 潴水 潴钠 血容量代偿性增加,内分泌系统对体液的调节,一、定义,原醛是由于肾上腺皮质肿瘤或增生，醛固酮分泌增多，导致水钠潴留、体液扩张而抑制了肾素血管紧张素系统。 继醛是因有效循环血容量肾血容量 肾素血管紧张素醛固酮系统功能亢进,二、醛固酮过多的病理生理改变,醛固酮基本生理作用：潴钠排钾 醛固酮过多： 钠潴留，细胞外液扩张，血容量增多，导致高血压 大量排钾，低血钾，细胞外液钾下降，细胞内钾外移，H+内移，导致碱血症，后者使细胞外游离钙减少，导致肢端麻木，手足搐搦 盐皮质激素脱逸现象,三、临床表现,高血压 低血钾 肌无力、肌麻痹 血PH 游离血Ca 手足搐搦（严重低血钾时无手足搐搦） 心脏：EKG低血钾表现、心律失常（早搏、阵发性室上速） 失钾性肾病 尿K 肾小管上皮细胞空泡样变性多尿、夜尿 口渴、多饮 常易伴发尿路感染,2019/4/20,47,可编辑,四、实验室检查,低血钾、高尿钾 血、尿醛固酮 肾素、血管紧张素,实验室和其他检查,尿钾： 正常：当血钾 30 mmol/24h; 或者血钾 25mmol/24h。 醛固酮测定(注意受体位、钠摄入量和血钾水平影响) 血醛,尿醛明显增高 正常人（判断结果时注意按照各个实验室的标准） 尿醛固酮排出量：6.486 nmol /24h 卧位血浆醛固酮：50250pmol/L 立位血浆醛固酮：80970pmol/L,原醛-筛查试验,ARR(醛固酮/肾素比值） 准备：停用安体舒通、B受体阻滞剂、利尿剂6周。 方法：非卧位至少2小时，坐位15分钟采血 意义：1）方便门诊病人筛查 2）ARR300,需进一步做确诊试验,原醛-确诊试验,生理盐水试验 卡托普利试验 口服钠负荷 氟氢可的松试验,生理盐水试验,收缩压180，无心、肾功能不全，血K接近正常 原理：高钠可抑制正常人血浆醛固酮浓度。 前1小时及实验过程中保持卧位，早上7-8点开始 生理盐水2000ml，维持4小时，匀速 注前后血压、血电解质、醛固酮、肾素、皮质醇。 结果判定：滴后Ald100pg/ml，诊断原醛。 滴后Ald50pg/ml，排除原醛。,卡托普利试验,收缩压180可用 站立位或坐位至少1小时后，服用卡托普利25-50mg，保持坐位2小时， 服药前、后2小时，坐位测定肾素、醛固酮、皮质醇 结果判定：原醛患者Ald抑制率30%。,原醛-分型试验,肾素-血管紧张素-醛固酮激发试验 原理：利用速尿的利尿作用，使肾血流灌注降低，刺激肾素分泌，血醛固酮水平升高，同时保持立位进一步刺激醛固酮分泌。 方法：7-8点，卧位取血测定血浆肾素、醛固酮，肌肉注射速尿40mg，然后起床立位随意活动，2小时后取血测定血浆肾素、醛固酮,醛固酮瘤： 基础醛固酮水平明显升高，激发后醛固酮水平不上升，甚至下降 基础肾素-血管紧张素低，激发后无显著上升。 增生性原醛： 基础醛固酮水平轻度升高，激发后醛固酮水平仍有上升 继发性醛固酮增多症： 肾素-血管紧张素水平高于正常。,原醛诊断性治疗,安体舒通试验 安体舒通100mg QID p.o. (320-400mg/day) 第1周 尿K ，第2周 血K，第19天 BP恢复 意义：1.诊断性治疗 2.术前准备 3.术后疗效预测,原醛-定位诊断,AVS（肾上腺静脉采血） 目的：了解有无优势侧分泌为手术准备。 影像学检查：B超， CT ， MRI,手术治疗 APA：手术摘除醛固酮。术前低盐饮食，螺内酯准备。血钾在1周内恢复。大多数的血压可以恢复恢复正常；术后BP 轻度升高，降压药可控制；无改善者，可能因为长期高血压致肾损害以及动脉硬化。术前及后一周，氢化可的松100300mg/d，一周后停药。 原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术。,治 疗,药物治疗,（1）特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤 Amiloride或氨苯蝶啶，阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄。 用法：50mg tid （2）安体舒通（Antisterene）为醛固酮拮抗剂，螺内酯可与肾小管细胞浆以及核内受体结合。 用法：120240mg/24h,血钾于12周、血压48周内恢复正常。 副作用：阻断睾酮合成,药物治疗,（3）钙离子阻断剂：调节Ald作用最后环节，抑制Ald分泌以及 平滑肌收缩。 （4）糖皮质激素：对GRA有效 用法：DXM 0.52mg/d。34周后有效。 （5）赛庚啶：针对IHA。对腺瘤无效。血清素和组织胺对 醛固酮分泌有介导作用。 用法：20mg tid,嗜铬细胞瘤,定 义,嗜铬细胞瘤是一种是从神经嵴起源的嗜铬细胞发生的肿瘤，可合成、贮存并释放大量儿茶酚胺(CA)，引起临床症状。 是高血压的一种少见原因，最多占高血压的0.1%-0.2%。 其发病率约2/1000000。 是一种绝大多数都能治愈的的高血压。,“10”的原则,10%为双侧或多发 10%为肾上腺外 10%为恶性 10%为家族性 10%为儿童 10%无血压升高,临床表现,儿茶酚胺分泌过多表现（高血压高代谢）,弯腰、排尿、排便 按摩、触摸、灌肠 精神刺激、麻醉诱导,高代谢征群 体温升高 出冷汗、面色发白、焦虑 心率加快 (心悸、心绞痛、濒死感） 血糖增高 (胰岛素拮抗 糖原分解) 消瘦 (负氮平衡蛋白质分解),临床线索,病史： 阵发性症状（典型的三联征为头痛、出汗、心悸）。 极不稳定性或难治性高血压史 嗜铬细胞瘤家族史或多发性内分泌腺病（MEN） 肾上腺意外瘤 体格检查 不稳定性或难治性高血压 体位性低血压,症状与体征,阵发性症状（头痛、出汗、心悸三联征）为嗜铬细胞瘤的典型特征 可以持续数分钟至数小时，逐渐消退，发作频率从每日多次至每周（最常见）乃至数月一次或一次以上。 较少见的症状：忧虑、焦虑、胸痛、腹痛、乏力或体重减轻。 尸检提示50%-70%的嗜铬细胞瘤生前未能诊断。 某些抗高血压药物-肾上腺素能拮抗剂和胍乙啶可使血压升高，而1-肾上腺素能拮抗剂可使血压显著下降。 插管、手术或麻醉诱导期间血压极不稳定提示嗜铬细胞瘤 排尿或膀胱充盈时出现阵发性症状及无痛性肉眼血尿可提示膀胱嗜铬细胞瘤。,MEN（多发性内分泌腺病） 常染色体显性遗传疾病,MEN-2A包括：嗜铬细胞瘤（占基因携带者的40%）、甲状腺髓样癌、原发性甲状旁腺功能亢进（腺瘤或增生） MEN-2B包括：嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、粘膜的多发性神经瘤和马凡样体型（无晶体或主动脉异常） 所以所有的嗜铬细胞瘤病员应该进行血清降钙素测定。,生化证实,尿儿茶酚胺及其代谢产物（24小时标本或阵发性发作后2小时标本） 血浆儿茶酚胺 血MN 血NMN 仅在临床线索之后；先行尿检,标本采集前的注意点,至少停用拉贝洛尔一周 停用三环类抗抑郁药物两周以上 停用L-多巴 或甲基多巴 停用血管扩张剂 停用苯二氮卓类镇静剂 停用对乙酰氨基酚48小时以上 标本采集前4小时内避免咖啡因，酒精和烟草,尿检,尿游离儿茶酚胺、变肾上腺素、VMA 收集24小时尿标本，同时做肌酐测定，以确认标本收集恰当。 在所有的试验中尿变肾上腺素（metanephrine）升高对嗜铬细胞瘤诊断的敏感性和特异性最高。 近年来使用高压液相色谱法使人为的假阳性分析结果大大减少。,血液检查,优点在于对病员比较方便，缺点在于假阳性增多。 血浆儿茶酚胺最佳采样为仰卧位，安静状态、肘前静脉插管15分钟以上。 静息去甲肾上腺素200-400pg/mL，肾上腺素20-40 pg/mL 静息血浆儿茶酚胺（去甲肾上腺素+肾上腺素）大于2000 pg/mL高度提示嗜铬细胞瘤。 对于可疑者（静息血浆儿茶酚胺1000-2000 pg/mL）氯压定抑制试验有意义。 阵发性症状发作期间的血浆检查具有价值，若发现血浆儿茶酚胺正常则极不支持嗜铬细胞瘤诊断 目前诊断依赖MN、NMN检查。,解剖学定位,形态学（最为敏感，但特异性低） CT（最为常用） MRI（对肾上腺外肿瘤有优势） 功能性（最为特异，但敏感性低） MIBG（放射性I131标记的间碘苄胍扫描）可以发现少见部位的肿瘤 PET（正电子发射计算机断层） 由于在正常人群中有2% 的意外瘤发现，所以影像学检查仅在生化证实后进行,生化检查,尿儿茶酚胺及代谢产物测定 24小时尿儿茶酚胺测定 发作时3小时尿儿茶酚胺测定 VMA（3-甲氧-4-羟-苦杏仁酸） 注意事项：避免部分药物、有荧光反应的物质、避免精神紧张、过度刺激,胰高糖素激发实验 适应者：可疑嗜铬细胞瘤患者而血较低 Bp170/110mmHg 方法： 注射胰高糖素.mg 采集，血 阳性： 注射后血升高倍 注射后血 pg/ml,影像学表现,影像学,肾上腺病变的CT表现比较,MIBG,显示较小的病灶 异位嗜铬细胞瘤 早期发现恶性转移病灶 多发病灶 注意事项：碘液封闭甲状腺，避免影响摄取的药物,诊断与鉴别诊断,血/尿儿茶酚胺升高 激发或抑制试验 定位检查,诊断与鉴别诊断,高度怀疑的患者： 血压波动大者 伴直立性低血压者 发作时伴一过性高血糖者 伴心悸、冷汗、面色苍白者 由特殊姿势引发者 一般高血压治疗无效,鉴别诊断,原发性醛固酮增多症 库欣综合征 肾性高血压,治疗,嗜铬细胞瘤一经诊断即应先用a肾上腺素能受体阻滞剂治疗，待血压和临床症状控制后行手术切除肿瘤。,术前准备,a 肾上腺素能受体阻滞剂 酚妥拉明(phentolamine，Regitine) 是一种短效、非选择性a-