课件：胎儿窘迫武汉大学.ppt

1,武汉大学人民医院 孙艳梅,胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR),定义 是指胎儿受各种不利因素影响，未能达到其所应有的生长速率。足月新生儿体重2500g，或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数,2,病因 孕妇因素：占50% 60%，营养因素、妊娠并发 症与合并症 胎儿因素：感染、染色体异常、代谢异常 胎盘因素：胎盘早剥、胎盘广泛梗死、胎盘血管瘤、轮状胎盘、帆状胎盘或前置胎盘、胎盘体积小 脐带因素：脐带过细、脐带扭转、脐带打结,3,胎儿生长期 1st期:17周前，细胞数量增加 2nd期：17 32 周，细胞增殖并增大 3rd期：32周后，细胞大小的进一步增加,4,分类 根据发生时间、胎儿体重、病因,5,诊断 临床诊断 明确胎龄：末次月经、超声 测量子宫底高度： 胎儿发育指数子宫底高度（）3（孕月1） 连续监测孕妇体重 超声诊断 头臀径（CRL）：孕周 CRL（cm）6.5，妊娠712周,6,双顶径（BPD）：每周增长2，每3周4，每4周6 头围与腹围比值（HC/AC）：小于正常同孕周平均值的第10百分位数 处理 原则：高危孕妇尽早检查；消除所有起主导作用的因素如吸烟、偏食；增加子宫血流；胎儿系统监测（定期作NST、超声） 一般处理 休息、营养 改善子宫血流以增加胎盘绒毛膜间隙血供：受体兴奋剂（沙丁胺醇）、肝素、阿司匹林、丹参,7,对FGR的系统监测及产科处理 继续妊娠指征：胎儿良好、胎盘功能正常、未足月 终止妊娠指征：治疗后无改善；胎盘功能低下；胎儿缺氧；妊娠合并症、并发症病情加重 分娩方式选择：放宽剖宫产指征，分娩时注意FGR胎儿的保健：预防胎粪吸入综合征；胎儿娩出后立即断脐；及早监测胎儿血糖水平；加强保暖,8,羊水量异常,概述 羊水的形成与交换：早期为母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液，中期胎儿尿液为羊水的主要来源，晚期胎儿通过吞咽羊水使羊水量平衡 羊水量：妊娠10周为30ml，20周为400ml，38周为1000ml，此后减少 羊水的功能：保护胎儿；保护母体,9,第一节 羊水过多(polyhydramnios),一、定义 妊娠任何时期，羊水量超过2000ml者，称为羊水过多。发生率05%1% 二、病因 尚未完全清楚 特发性：3040% 胎儿畸形：平均约占25%，其中中枢神经管畸形和上消化道畸形多见 多胎妊娠者：羊水过多较单胎妊娠多10倍，TTTS有关 母儿血型不合：绒毛水肿，母胎液体交换 糖尿病孕妇，胎儿血糖过高引起渗透性利尿,10,三、临床表现 慢性羊水过多 急性羊水过多患者，常产生严重的压迫症状，因子宫张力过高，容易发生早产，合并妊高征多；胎膜破裂时，大量羊水迅速流出，子宫骤然缩小，易引起胎盘早剥；脐带可能随羊水冲出而致脐带脱垂；产后因宫缩乏力而致产后大出血,11,腹部检查：腹壁紧张，皮肤发亮，腹部膨大显著大于妊娠月份，宫底高度及腹围大于正常妊娠。触诊有液体震动感，胎位异常，多扪不清，胎心遥远或听不清，胎头浮沉感明显,12,四、诊断 病史症状体征 B超检查 最大羊水暗区垂直深度 7cm，或羊水指数18cm，有时可发现胎儿畸形或多胎 X线检查 腹部平片，羊膜腔造影，胎儿造影；主要了解胎儿有无畸形 AFP检查 胎儿神经管畸形及上消化道闭锁、多囊肾等畸形时，血及羊水中AFP异常增高,13,14,15,五、处理 羊水过多的处理主要取决于胎儿有无畸形、孕妇症状的严重程度、正常胎儿成熟度 胎儿无畸形、症状较轻者可继续妊娠。注意休息，低盐饮食，可服利尿剂、吲哚美辛（ 2.23.0mg/kg/d）治疗收到良好效果。必要时羊膜腔穿刺放羊水，以缓解压迫症状，病因治疗，阴道分娩可人工破膜，注意脐带脱垂、胎盘早剥、产后出血,16,胎儿畸形，则应及时终止妊娠。多采用高位破膜引产，24小时仍未临产，可加用催产素静滴。注意预防胎盘早剥、产后出血,17,第二节 羊水过少(oilgohydramnios),一、定义 妊娠晚期羊水少于300ml者，为羊水过少。发生率04%4% 二、病因 原因不明 胎儿发育不良，泌尿系有畸形，致胎儿尿少或无尿，从而减少羊水来源 胎盘功能减退，尤其在并发高血压、肾炎等情况下，病变可出现更早，影响胎儿发育，导致羊水过少 过期妊娠胎儿肾小管对抗利尿激素敏感性提高，致尿量减少，从而导致羊水过少,18,三、危害 羊水过少发生在孕早期，胎膜可与胎体粘连。在中、晚孕期，四周压力可直接作用于胎儿，从而可引起各种不同的畸形 因羊水少，胎儿生长发育将受到限制，甚至影响到肺的发育。妊娠时胎儿肺泡吸入适量羊水有助于其膨胀和发育 分娩时，胎儿因羊水过少易发生宫内窘迫。新生儿窒息及围产儿死亡率都较正常高出多倍,19,四、诊断及处理 超声检查可明确诊断：AVF2cm，可诊断羊水过少，1cm为严重过少。AVI：临界值8cm，绝对值5cm 孕足月时如确诊为羊水过少，测胎动，同时作胎儿电子监护及胎盘功能检测以决定处理方案。若同时有过期妊娠、FGR、妊娠高血压疾病应考虑终止妊娠，估计胎儿短时间内不能娩出，必要时在除外胎儿畸形的情况下行剖宫产术 妊娠未足月，胎肺不成熟，可行羊膜腔输液增加羊水量期待治疗，可减轻分娩期脐带和胎体受压，减少胎儿窘迫发生率 ，预防感染,20,21,胎儿窘迫 (fetal distress),22,一、定义 (definition) 胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状 二、分类 (classification) 急性胎儿窘迫：多发生于分娩期 慢性胎儿窘迫：多发生于妊娠晚期，可延续至分娩期并加重,23,24,三、病因（Etiology） 1、母体血液含氧量不足(供氧 ) 2、母胎间血氧运输及交换障碍(转运氧 ) 3、胎儿自身因素(运送及利用氧),1、母体血液含氧量不足 母体低氧血症：心肺功能不全、休克、发热、 麻醉或镇静药过量等 子宫胎盘供血不足：急性失血、重度贫血、 胎盘血管病变、宫缩过强、 产程延长、精神过度紧张、 仰卧位低血压等,25,2、母胎间血氧运输及交换障碍 胎盘功能不全：妊娠期高血压疾病、慢性高血压、 过期妊娠、慢性肾炎、糖尿病 前置胎盘、胎盘早剥 胎盘形态异常等 脐带异常：脱垂、打结、扭转、缠绕、 过短（长）、脐带帆状附着 3、胎儿自身因素 胎儿严重心血管和肺部疾病、畸形、溶血症、颅脑损伤、宫内感染等,26,27,四、病理生理（Pathophysiology),代偿期,失代偿期,血O2 CO2,呼吸性酸中毒,交感N兴奋,BP、心率 ,迷走N兴奋,心率,混合性酸中毒,无氧糖酵解,代谢性酸中毒,血Ca2+ K + ,羊水粪染,新生儿吸入性肺炎,新生儿缺血缺氧性脑病,胎儿生长受限,出血倾向,新生儿黄疸,28,五、临床表现及诊断 （一）急性胎儿窘迫：主要发生在分娩期 病因：脐带因素、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长、产妇休克、低血压 1、胎心率异常 初期160-180bpm,危险100-120bpm 度：浅绿色 2、羊水胎粪污染 度：黄绿色 度：棕黄色 注意后羊水情况！,29,3、胎动异常 频繁 减弱 消失 12h 胎动计数10次 4、酸中毒 PH7.20 PO210mmHg PCO2 60mmHg 5、胎心监护 多发晚期减速 重度变异减速 变异5bpm,30,（二）慢性胎儿窘迫表现 发生在妊娠晚期至临产 病因：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠、严重贫血等 1、胎动减少或消失 10次/12小时 2、胎儿生物物理评分低 B超监测胎动、呼吸、肌张力、羊水量、NST；3分提示胎儿窘迫 3、胎盘功能低下 尿E310mg/24h，E/C10， S1100mg/L，胎盘生乳素4mg/L 4、羊水胎粪污染 羊膜镜、人工破膜,5、胎儿电子监护异常 持续心动过速或心动过缓 NST 无反应型，（20分钟）胎心率加速15bpm 持续时间15秒、 基线变异5bpm OCT 频繁重度变异减速、晚期减速,31,2019/4/20,32,可编辑,33,变异减速,34,早期减速,35,晚期减速,36,六、处理（management) 积极寻找和去除病因 尽早纠正缺氧状态,37,（一）急性胎儿窘迫 一般处理 左侧卧位 吸氧（面罩，10L/min，30min/次， 间隔5min） 纠正水电解质酸碱平衡紊乱 病因治疗 抑制宫缩 尽快终止妊娠 （1）宫口未开全：剖宫产 （2）宫口开全（先露s+3cm）：阴道助娩,38,39,（二）慢性胎儿窘迫 原则： 病因、孕周、胎儿成熟度、窘迫严重程 度决定处理 一般处理 左侧卧位、吸氧 治疗妊娠合并症和并发症 期待疗法 孕周小保守治疗、促胎儿成熟 终止妊娠 近足月，胎动减少，OCT出现晚期减速、重度变异减速，或胎儿生物物理评分 3分,40,剖宫产适应证,急性胎儿窘迫： 宫口没开全或宫口开全先露s+3以上者 胎心率120bpm或180bpm，伴羊水胎粪污染度 羊水胎粪污染度，伴羊水过少 胎儿头皮血pH7.20 胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减速和重度变异减速，基线变异减少或消失 慢性胎儿窘迫： 胎儿接近或已成熟 CST或OCT出现频繁晚期减速和重度变异减速 胎儿生物物理评分 3分,41,胎 膜 早 破 premature rupture of membranes (PROM),一、定义 (definition) 临产前胎膜破裂称胎膜早破 足月胎膜破裂：妊娠满37周 （PROM of term）10% 足月前胎膜破裂：妊娠不满37周 （preterm PROM，PPROM ）2.0%3.5%,42,二、原因 (etiology) 生殖道病原性微生物上行性感染 羊膜腔内压力升高 胎膜受力不均 营养因素：Vitc、铜等缺乏导致胎膜发育不良 宫颈内口松弛,43,三、临床表现 (Clinical manifestation) 症状 突发较多液体（可伴胎脂、胎粪）自阴道流出，无腹痛，继而少量间断流出 体征 腹压增加、上推胎儿先露可见液体自阴道流出 羊膜腔感染征 阴道流出液体有臭味、T、母儿心率、子宫压痛、WBC、CRP,44,四、诊断 (diagnosis) （一）胎膜早破的诊断 临床表现 阴道窥器检查：见液体自宫颈流出 阴道液酸碱度检查：PH7.5 阴道液涂片检查：羊齿叶状结晶、胎儿上皮 涂片加热法：加热10分钟，白色羊水、褐色粘液 羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊 胎儿纤维连结蛋白：阳性，0.05mg/L(最佳方法),45,（二）羊膜腔感染的诊断 临床表现 辅助检查 血化验：WBC 、 C-反应蛋白、IL-6 经腹羊膜腔穿刺检查： 羊水细菌培养 羊水IL-67.9ngml 羊水涂片革兰染色：找到细菌 羊水涂片计数WBC 100个 羊水葡萄糖定量：10mmolL,46,五、对母儿的影响（effect) 母体 感染 宫内感染、产褥感染 早产 胎盘早剥 胎儿 早产儿：围产儿死亡率 感染：肺炎、败血症、颅内感染 脐带脱垂：受压导致胎儿宫内窘迫,47,六、处理（management） （一）期待疗法 适应症 孕2835周,不伴感染,羊水深度3cm 一般处理 预防性使用抗生素 应用子宫收缩抑制剂 促胎肺成熟 B超检测残余羊水量 早期诊断绒毛膜羊膜炎,48,（二）终止妊娠 孕期达35周以上分娩发动，可令其自然分娩 有剖宫产指征者，有羊水污染、骨盆异常、臀位、宫颈评分5分、有宫内感染、胎儿储备能力低下、胎儿缺氧等考虑剖宫产行剖宫产,49,七、预防 (prevention) 预防治疗下生殖道感染 妊娠后期禁止性交 避免负重及腹部撞击 宫颈内口松弛行环扎术,50,足月前胎膜早破（PPROM）处理新方法 羊膜腔内输液：增加羊水量，经阴道放置宫腔内导管，加压滴注37度生理盐水 羊膜腔封闭治疗：材料有羊膜补片、纤维蛋白胶、胶原栓、明胶海绵、生物基质补片,51,病例分析,孕妇22岁，孕2产0(人流1次)，现孕30周，看电视时突感裤子被水打湿，虽然有点担心，但她还是照常上床睡觉休息，夜间有两次因为水涌出而醒来，一直无疼痛感觉。次日上午因担心不测而前来就诊 她是否需要担心？为什么？,52,她有可能因压力性尿失禁而造成上述症状，但进一步询问得知，她在第一次出现流水症状之前半小时已排过尿，也没有喝很多水，但出水量仍超过预期。况且，液体没有尿液气味。初诊为胎膜早破 孕妇一般会在胎膜早破发生后12周内自发分娩，但孕30周出生的新生儿死亡率很高，而且，围生期发病率也会增高，出现远期身体或智力损伤的几率也会增加。胎膜早破后还会有上行性感染风险，并可能导致绒毛膜羊膜炎，对母婴都可能会造成严重威胁,53,我们在查体时应注意什么？还要进行哪些检查？,54,应仔细问诊病史(双胎妊娠及羊水过多易出现胎膜早破)。若合并绒毛膜羊膜炎，体温会升高，并可出现子宫压痛。必须检测胎心搏动(胎儿心率过快可能提示合并感染)；并确定胎位和胎先露。如果孕妇使用了卫生护垫，应该检查护垫 应进行无菌的窥器检查。检视阴道，注意有无脐带脱垂及液体流出(要区分流出的液体是检查时所用消毒液还是羊水)。要求孕妇用力咳嗽(若患有压力性尿失禁则会出现尿液自尿道口漏出，若是胎膜早破则会出现有液体自阴道口流出),55,许多临床医生在明确了有液体自阴道口流出之后，不愿做进一步的阴道检查，因为他们担心会造成感染；但还有医生认为应做进一步的窥器检查，这样可以检视宫颈，排除脐带脱垂并可获得阴道上部的拭子以进行细菌学检测(感染与胎膜早破有关，尤其是与B族溶血性链球菌、大肠埃希菌、拟杆菌等有关)。如果未见有液体自阴道口流出，则在有充分照明的条件下做窥器检查。这时，有可能在阴道后穹隆部位看到液体，或者孕妇用力咳嗽时有可能看到有液体自宫颈外口流出。送检阴道上部拭子，立即进行革兰染色，送检血样，进行白细胞计数和C反应蛋白检测(感染时检测值会升高) 还应进行超声检查，确定