课件：糖尿病周围神经病及防治-(NXPowerLite).ppt

糖尿病(DM)周围神经病及防治,上海第二医科大学瑞金医院神经内科 刘建荣,一、概述,DM患病率 3.2% 20-75岁 5.4% 神经系统损害有症状者 4-5% 神经电生理检查和神经活检 周围神经病变者 47-91%,二、病因和发病机理,1.缺血学说 微血管病变神经缺血缺氧 神经滋养血管小动脉和毛细血管病变 基底膜增厚 血管内皮细胞增生 管腔狭窄血流减少 血管壁内脂肪和多糖类沉积,二、病因和发病机理,血粘度增高 高血糖 血浆糖蛋白、补体、纤维蛋白、 铜兰蛋白、C-反应蛋白增加 血粘度增高 神经滋养血管内 血小板聚集、纤维蛋白增高 神经滋养血管血流下降 神经营养障碍和变性,二、病因和发病机理,功能检查异常 氧张力测定证实 神经氧张力下降 荧光素血管造影证实 神经血管受损,二、病因和发病机理,2. 代谢学说 神经组织内山梨醇和果糖增多 葡萄糖 醛糖还原酶 山梨醇和果糖 沉积 周围神经组织 组织细胞渗透压增高 神经节段性脱髓鞘,二、病因和发病机理,肌肌醇 、磷脂酰肌醇和神经肌醇脂代谢异常 代谢异常 Na+-K+-ATP酶活性降低 Na+、K+代谢异常 阻滞神经去极化 轴索变性,二、病因和发病机理,肌醇吸收利用受阻神经功能障碍, 轴索变性 醛糖还原酶抑制剂应用 阻止山梨醇和果糖沉积 阻止神经组织内肌醇减少 给予肌醇能纠正Na+-K+-ATP酶活性，改善神经功能,二、病因和发病机理,3免疫学说 免疫损害血管内皮 抗交感神经节抗体 淋巴细胞对中枢和周围神经抗原致敏 免疫治疗有效,二、病因和发病机理,4神经营养因子缺乏 NGF和IGF减少 胰岛素减少 5胆碱能系传递异常 高血糖抑制胆碱能系的传递 高血糖抑制乙酰胆碱脂酶和胆碱乙酰转移酶,二、病因和发病机理,6其他 高胆固醇和高脂血症等代谢紊乱， 营养障碍和维生素缺乏 内源性神经毒物质：二酮（diketone） 周围神经对外界压迫的异常敏感性,三、病理,1.周围神经变性 感觉神经元最易受累 神经纤维节段性脱髓鞘 严重伴轴索变性、髓鞘再生 神经束间滋养小动脉管壁增厚、透明变性、管腔狭窄 糖原染色有阳性物质沉着 2.植物神经系统 交感神经节细胞 内脏神经节,四、糖尿病周围神经病变的分类,对称性多发性周围神经病 非对称性单或多周围神经病 感觉性多发性神经病 肢体或躯干的单神经病 麻木型 颅神经病 疼痛型 神经根病（？） 麻木-疼痛型 近端神经病 感觉运动性多发性神经病 植物神经病 急性或亚急性运动性神经病,五、临床表现,1对称性多发性神经病 一般特征 发病年龄平均 58.7岁 女性多见 多见于四肢远端，尤其足下肢，从下肢远端向上发展,五、临床表现,(1)感觉性多发性神经病 小纤维受累为主 主观感觉异常 麻木、蚁走感 感觉减退 对称性末梢型分布 疼痛 烧灼痛、闪电样痛，约10%伴发,五、临床表现,大纤维受累为主 深感觉障碍 振动觉减退（2/3患者） 位置觉减退 对称性腱反射改变 踝反射消失（多见） 膝反射消失或减退（1/2-1/4患者） 上肢腱反射减弱或消失（少见）,五、临床表现,(2)感觉运动性多发性神经病 感觉障碍 同前 运动障碍 四肢远端为主的肌力减退 肌肉萎缩 (3)急性或亚急性运动型多发性神经病 四肢远端尤其下肢肌无力和肌萎缩 可伴感觉性多发性神经病,五、临床表现,(4)近端运动性神经病（糖尿病性肌萎缩或不对称运动神经病） 特点： 多见于中老年，型DM 急性或亚急性起病 对称或非对称性下肢肌无力和肌萎缩，上肢近端肌萎缩少见 少数CSF蛋白增高，肌电图示失神经支配，股神经传导速度延缓,五、临床表现,2局灶神经病（单神经病和多数单神经病） 特点： 起病较急 疼痛 肌力减退 感觉障碍,2019/4/20,21,可编辑,五、临床表现,（1）肢体或躯干神经病 下肢 坐骨神经、股神经为主，其次腓神经 上肢 臂丛神经、正中神经为主，其次尺神经 躯干 冈上神经、胸长神经、闭孔神经等,五、临床表现,（2）颅神经病 多见于老年人约占0.4-19.7%(平均为5%） 发病急骤 单侧动眼神经多见，眼内外肌麻痹分离 其次外展、面、三叉、舌咽、迷走、 副神经 少数为双侧或多发颅神经或多次复发,五、临床表现,（3）植物神经 约占85%以上 瞳孔对光反应减慢变弱 泪腺分泌异常 心血管功能障碍： 四肢发冷 血管痉挛， 直立性低血压、晕厥 广泛的血管张力不全,五、临床表现,胃肠道功能紊乱： 轻度吞咽困难 腹胀、慢性腹泻，夜间腹泻 顽固性便秘 泌尿生殖系紊乱： 性功能减退阳痿或月经异常 排尿障碍无张力型膀胱 汗液分泌障碍 关节病：肿胀,六、实验室检查,1. CSF： 细胞数正常 糖增高 蛋白增高 57-66%患者 50mg %，多数400 mg % 球蛋白增高 山梨醇增高，肌醇降低,六、实验室检查,2. EMG： 常早期发生变化，远端多为神经原性改变，近端多为混合性改变(神经源性+肌源性） 神经传导速度降低，对早期诊断有价值,七、诊断与鉴别诊断,1诊断依据 高血糖、糖尿病诊断 四肢尤其下肢的对称性感觉障碍、肌无力和肌萎缩 振动觉减退：第1趾音叉振动觉低于正常（8度分度音叉觉低于5.5） 双踝反射消失 腓总神经感觉传导速度低于正常值51.32 m/s,七、诊断与鉴别诊断,2鉴别诊断 其他原因所致的多发性神经炎 急性感染性脱髓鞘性神经病（AIDP或GBS） 颅内动脉瘤或肿瘤 运动神经元病 特发性面神经炎,八、治疗,1醛糖还原酶抑制剂 作用机制： 使山梨醇和果糖含量降低，阻止山梨醇和果糖的沉积 阻止肌醇减少 用法 epairestat 50mg 每日 三次 口服 tolrestat 200mg/日 口服,八、治疗,2甲钴胺（Vit B12） 机制 蛋氨酸合成酶的辅酶 促进卵磷脂的合成 用法： Vit B12（弥可保）片0.5mg 每日三次 口服 Vit B12（弥可保）针0.5mg 每日一次 肌注,八、治疗,3神经节苷酯（GA） 作用机制 增强Na+-K+-ATP酶活性，提高依赖于Na+的肌醇摄入 增强腺嘌化酶、磷酸二脂酶活力，刺激神经的芽生，促进神经再生 用法 GM1 20mg 每日一次 肌注,八、治疗,4. 其他 免疫抑制剂 激素、免疫球蛋白 乙酰左旋肉毒碱 改善微循环 血管扩张剂（己酮可可碱、尼莫地平）、巴曲酶 神经营养剂 神经生长因子、Vit B1、复合维生素、肌醇、-脂肪酸、-亚麻酸 中医 活血化瘀 理疗、按摩、针灸,八、治疗,5症状治疗 10% DM周围神经病伴疼痛 止痛剂 肢体在冰水中浸泡 镇静安定药： 卡马西平 0.1mg 每日三次口服 苯妥英钠 0.1mg 每日三次口服 氯硝安定 1-2mg 每日二次口服,八、治疗,抗抑郁药：阿米替林，奋乃静 防治外伤、冻伤和烫伤 足部注意保护和保暖 勤修趾甲 穿宽大软底鞋,九、预后,DM神经病诊断确立后，控制血糖是影响预后的重要环节，某些早期症状经正确治疗糖尿病后，一般即可恢复正常。 肢体或躯干单神经病、动眼或外展神经麻痹经治疗后，大多数患者症状可在3个月左右缓解。,病例讨论（1） ，男，64岁。因左侧头痛伴视物模糊、成双1周入院。头痛以左侧眼眶部持续性钝痛，有时呈跳痛伴视物模糊，有时视物成双，无恶心、呕吐。病程中自觉两下肢乏力，走路稍不稳。15年前发现“高血压”，2年前曾患“脑梗塞”左下肢轻瘫未恢复正常，1年前发现“糖尿病”。 入院检查：一般情况可，血压196/90，呼吸20次/分，脉搏68次/分，心肺正常，肝脾未触及。神经系统检查：意识清，左眼内斜，外展不能，左下肢肌力3度，腱反射活跃，其他未见异常。 实验室检查：血糖200mg%，尿糖（+）。 住院经过：入院后给予多种维生素、超声降血糖等治疗，住院10天后血糖降至150mg%，尿糖（+），左眼外展功能逐渐恢复正常。 诊断：1.糖尿病性单发性神经病变；2.高血压动脉硬化；3.脑血管病后遗症。,病例讨论（2） ，男，58岁。一年前两足趾异麻及疼痛，渐向上延展至两下肢膝关节以下。半年前两手指也异麻及疼痛，渐延及肘关节以下部位。发病以来，先后伴发四肢无力，与此同时，食欲亢进，但消瘦、软弱。 入院体检：消瘦、苍白。瞳孔等大，心肺正常，肝脾未触及。四肢末端轻度肌萎缩，肌力3度，腱反射减弱。下肢自膝关节以下，上肢自肘关节以下浅感