课件：心肌标志物的临床应用.ppt

心肌标志物,1、 NT-proBNP 2、心肌肌钙蛋白 肌酸激酶同工酶 肌红蛋白,NT-proBNP,1、 NT-proBNP,呼吸困难是最常表现出的症状，但不是急性心力衰竭特有的。,心力衰竭的典型症状,2012年ESC心力衰竭指南,对于疑似心力衰竭的患者应该考虑检测利钠肽（BNP，NT-proBNP，或MR-proANP）: . 排除导致呼吸困难的其他原因（如果低于排除切点水平，HF可能性很小）。 . 获得预后信息。,2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南,. 推荐血浆利钠肽BNP/NT-proBNP测定，可用于因呼吸闲难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断(I类，A级) ； . 利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后(I类，A级） . 证据显示利钠肽指导治疗可以降低75岁患者的病死率，降低中期(915个月)心衰住院风险，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法(a类，B级)。,心肌细胞受到刺激,前BNP前体,心肌细胞所受容量负荷和压力负荷,NT-proBNP评价急性呼吸困难患者的截定点,病史，体格检查，胸片，NT-proBNP检测,NT-proBNP国际专家共识. 2008:30-39; NT-proBNP评估急性充血性心衰的多中心国际性荟萃分析（ICON研究）. Eur Heart Journal，2006:27:330,NT-proBNP的连续检测可更好判断急性心衰患者预后,对于急性不稳定性心衰患者来说，约5000ng/L的NT-proBNP截定值能有力的提示短期预后风险较高；对1年的危险分层评估，大约1000ng/L是最优截定点。连续检测NT-proBNP值包括其基线和治疗后水平，是检测心衰病人病情变化的良好选择。,预后的判断,心衰的治疗,NT-proBNP针对急性心衰检测时间表,推迟检测与治疗延迟和院内死亡率增加相关,影响NT-proBNP水平检测的因素,年龄：NT-proBNP的基础水平随着年龄的增加而提高，对于高龄人群，即使是处于健康的状态，NT-proBNP的水平也有可能很高； 对于有心衰史或心脏疾病病史的人群，其体内的NT-proBNP的水平会很高.需将本次NT-proBNP水平与既往相比，是否25%； 对于身体状况较差的人群，如肾功能障碍的群体，由于NT-proBNP只能由肾脏清除，故这类人群的NT-proBNP的水平也很高。肾功能不全，肾小球滤过率60ml/min时NT-proBNP 取1200pg/ml作为临界值。,NT-proBNP国际专家共识. 2008:30-39; NT-proBNP临床应用中国专家共识. 2011;,赵*，男，54岁。既往糖尿病肾病病史10年，慢性粒细胞白血病13年，长期“格列威”治疗。曾反复发作“急性左心衰”住院治疗，治疗中曾接受“血液滤过”。此次因“发热、喘憋3天，呼吸困难1小时”入院。 查体：体温高，端坐呼吸，全身水肿明显，监测氧饱 和度为80。双肺密集湿性罗音。,基本病情,典型病例,入院检查： 1、ECG:VI-3呈QS型，下壁导联ST段明显压低； 2、NT-proBNP 35000pg/ml；Cr 313umol/L. 3、胸片：双侧胸腔积液,因患者肾功能不全，入院后给予新活素硝酸甘油治疗2天后喘憋症状明显缓解，肺部罗音减少。坚持使用新活素5mg（10支，167小时），症状完全缓解，复查NT-proBNP :4121pg/ml ；Cr 105umol/L。超声检查提示EF值由原来的33上升至41。患者出院。,治疗,没有发生HF时NT-proBNP水平上升 急性情况： 急性冠脉综合征； 房性或室性心律失常； 肺栓塞； 合并肺动脉高压的COPD； 肾功能衰竭； 败血症等 慢性情况： 老年人（75岁）； 房性心律失常； 左心室肥厚； CKD等；,“假阳性”一词容易使人误解，此外即使没有HF，NT-proBNP水平上升也与各种疾病的不良预后相关 如：PE患者NT-proBNP（发病后24小时）持续性升高（7500pg/ml）或治疗后降低50%提示右室功能不全与预后不良,NT-proBNP中国专家共识（2011）； 胡大一等，；,心肌损伤三项,2、 心肌损伤三项,胸痛或胸部不适的原因,800万患者因胸痛到急诊就诊,400万需住院观察,最终有1/3确诊为ACS,心电图(ECG)表现,ACS患者心电图的变化,2、心肌肌钙蛋白,一种肌肉收缩的调节蛋白,生物学基础,1994-1995年cTnT、cTnI分别被美国FDA批准用于临床AMI诊断,定义,急性冠脉综合征(ACS),2019/4/20,21,可编辑,全球心肌梗死的统一定义,欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)联合颁布的全球心肌梗死的统一定义： 通过检测心脏生物标志物（尤其是肌钙蛋白）含量的上升或下降，检测值至少一次在第99百分位以上，并至少出现下列情况之一，即可诊断为心肌梗死： 出现局部缺血的症状； 局部缺血引起的心电图的变化：ST-T段的改变或新的LBBB或新的Q波的形成； 新出现的心肌存活量的下降或局部室壁活动异常的影像学证据； 血管造影或尸检发现冠脉内血栓；,典型AMI STEMI NSTEMI,缺血 全脑缺血 灌注不足 心胸外科手术,需氧量增加（稳定冠心病损伤） 高血压（小血管） 痉挛 栓塞 操作过程相关的，如PCI，心胸手术等 可卡因/甲基安非他明,CHF 病毒性心肌病 心包炎 心肌炎 消融手术 恶性肿瘤 应激性心肌病 浸润性疾病,PE 蒽环类中毒 钝性胸壁损伤 肾衰竭 脓毒症 卒中 蛛网膜下腔出血,异嗜性抗体 干扰性物质,中华医学会心脏标志物临床检测应用建议,所有疑似ACS患者都应当检测心肌坏死生化标志物。 在诊断评估可疑MI患者过程中，应结合考虑临床表现，ECG和生化标志物。 检测心肌肌钙蛋白后，诊断AMI时不再应用乳酸脱氢酶，天冬氨酸转氨酶等心肌酶谱的测定。 心肌肌钙蛋白是诊断MI的首选标志物。 对多数疑似ACS患者，入院即刻和入院6-9小时后连续采血检测。 如果前面两次的检测结果都正常，而临床上强烈怀疑心肌梗死，则在入院12-24小时再检测一次用于确诊。,2012年美国心脏病学院基金会关于肌钙蛋白检验分析和统计的专家共识, 肌钙蛋白升高只是一个检验结果，表示可能发生心肌坏死，检验 本身或检验结果并不提示任何病因。 有助于鉴别缺血诱导的心肌损伤和非特异性心肌损害的一个特性是，心脏生物标志物的动态变化。肌钙蛋白的升高水平在适当的取样间隔内相对恒定(如69h的基线和1224h再次抽血检验)，更可能由慢性疾病导致，如肾衰竭、心力衰竭、心肌炎、淀粉样变性疾病。 NACB建议与基线值相比，3-6h20的变化提示心肌梗死，升高(一种肌钙蛋白的升高)或降低(一种肌钙蛋白的降低)。 患者症状发作时间不明确或检验前ACS可能性低的临床情况，应该避免依赖单次肌钙蛋白测值诊断，建议以系列检验取代单次测值。,3、肌酸激酶同工酶,CK-MM：骨骼肌、心肌 CK-BB：脑组织、胃肠、肺组织等 CK-MB：心肌,CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶。,肌酸激酶（CK）由二个亚单位组成二聚体，主要有三种形式：,生物学基础,影响CK-MB升高的因素,不稳定型心绞痛 急性冠脉综合征 心脏炎 心肌疾病 循环衰竭和休克 横纹肌溶解症 恶性高热,心脏手术 骨骼肌创伤 皮肌炎 多发性肌炎 肌肉萎缩症 高强度运动 慢性乙醇中毒,血清中CK - MB 的定量测量常被用来作为诊断心肌细胞损害的辅助手段,因为 CK - MB 水平的升高常和急性心肌梗死 ( AMI )细胞死亡和损伤相关联。,心肌损伤中临床作用,缺血性心肌损伤的危险分层：利用其质量升高的程度对疾病进行危险分层。 溶栓治疗时，CK-MB早期升高及短时间内达到峰值前移是溶栓成功的征兆。溶栓治疗2小时后，若CK-MB水平增加超过2倍（下壁AMI增加2.2倍以上，前壁AMI增加2.5倍以上），则提示心肌出现再灌注，其检测灵敏度为85，特异性为100。,分子量小、快速进入血液、12h后就开始升高，46小时即达高峰，1天左右降至正常,肾功能障碍、骨骼肌损伤、外伤或其它疾病时均会升高,阴性作为排除AMI的依据,观察AMI早期溶栓，血管是否再通，预测再梗死,它是一种小分子量的氧结合蛋白，广泛分布于心肌、骨骼肌中。,心梗病发后在12 h内达到高峰，24 h后由肾脏清除。,生物学基础,4、肌红蛋白,入院就诊,初始评估,ECG,心脏标志物,诊断,治疗,监测,胸痛,可疑ACS（临床症状，病史和体格检查）,ST段持续抬高,ST段压低/T波倒置,正常或者未确定,肌钙蛋白测试,cTnI/CK-MB/Myo测试,cTnI(-)且胸痛6h,入院6-9h重新采血检测三合一浓度变化,cTnI 或者两次CK-MB ,胸痛6h且cTnI ,但CK-MB 或Myo ,胸痛6h且cTnI 且CK-MB 且Myo ,STEMI,NSTEMI UA,再灌注,侵入 非侵入,后续检测cTnI/CK-MB/Myo浓度变化及ECG,胸痛患者管理策略,NACB检验医学实践指南：急性冠脉综合征的临床特征和生物标志物的应用, 2009.,ACS的处理,非ST段抬高的ACS 抗栓治疗 抗血小板 ASP+氯吡格雷 GPb/a拮抗剂 介入 + 不介入 ？ 抗凝血酶 LMWH,ST段抬高的ACS 开通“罪犯”血管的方法 1、溶栓（纤溶）药物 2、PCI 直接PCI 疗效肯定 挽救性PCI 疗效肯定 溶栓+PCI ？ 3、急诊CABG,主诉：男性，72岁。因“头晕1天、胸痛4h”入院。 现病史：患者于入院前1天无明显诱因出现头晕，无头痛，无恶心、呕吐、视物旋转等，多次测血压为160180/90100mmHg，自服降压药效果不理想。入院前4h于早饭后突发持续性胸骨后压榨样疼痛，向左肩、背部及颈部放散，伴大汗、乏力、濒死感，自服速效救心丸、硝酸甘油等症状无明显缓解，遂至我院急诊。急诊心电图示缺血损伤，心肌坏死标记物显著升高，头部CT示右侧小脑梗死。为进一步诊治收入我科。 既往史：高血压病史20余年，高脂血症病史10余年，否认糖尿病史。吸烟史30余年。 体格检查：血压182/96mmHg。神清语利，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率84次/min，律齐，心音减弱，各瓣膜听诊区未及杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。神经系统检查未见明显阳性定位体征，双侧Babinski征。,典型病例,实验室检查：急诊肌钙蛋白0.66 ng/ml，肌酸激酶同工酶12.4 ng/ml。入院6h复查肌钙蛋白2.36 ng/ml，肌酸激酶同工酶34.4 ng/ml，肌酐84 umol/L，尿素氮7.2 mmol/L，活化部分凝血酶时间29.3 s，国际标准化比值（INR）1.73，总胆固醇3.57 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇1.71 mmol/L。 心电图检查：窦性心律，右束支传导阻滞，ST段I、V2-6下斜型压低0.1-0.3 mv，aVR抬高0.1 mv，伴T波改变。 超声心动图：左心房室扩大，左房内径35 mm，左室内径52 mm，左室前壁节段性运动异常，左室射血分数为50%。头部CT示右侧小脑缺血性卒中。 入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性非ST段抬高型心肌梗死（极高危），killip I级；急性小脑梗死；高血压病3级（极高危）。,诊疗经过：于入院24 h内完成冠脉造影，术前予阿司匹林300 mg,氯吡格雷600mg，普通肝素100 IU/kg。冠脉造影示三支病变：左冠脉前降支（LAD）近段90-99弥漫性狭窄，前向TIMI血流3级（图2），左冠脉回旋支近段75%-85%带段性狭窄，前向TIMI血流3级，右冠脉近段60%-70%局限性狭窄，前向TIMI血流3级。 于LAD病变处置入3.5 mm33 mm支架1枚，患者胸痛症状缓解。术后口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，同时予瑞舒伐他汀20 mg/晚、倍他乐克12.5 mg