课件：透析.ppt

应用技术和实践,持续的肾脏替代治疗,CRRT,ICU中应用的适应症,CRRT,急性肾衰通常是多脏器功能衰竭的一部分，因此多合并如休克、心源性和非心源性肺水肿、血流动力学不平稳、活动性出血及高代谢状态等并发症。 利尿剂无效的容量超负荷 在少尿病例中应用胃肠外营养 高钾血症(保守治疗血钾仍高于6.5-7mmol/l时） 高钠血症 清除毒素和介质（内毒素、前列腺素、白介素等）,多个临床研究显示： CRRT的使用最好在明确肾功能不全已没有迅速逆转可能之后和尿毒症并发症如神经系统功能紊乱、尿毒症肺、尿毒症性心包炎等发生之前，但不能忽视CRRT的并发症如血流动力学不平稳、白细胞激活效应等。 因此治疗时机的选择应以因提早治疗所产生的效果大于相同原因所造成的副作用为原则。,治疗时机,1977 Kramer et al. 宣告第一次使用持续动静脉血液滤过(CAVH) 1981 Bischoff 应用泵驱使装置实现了持续静静脉血液滤过 (CVVH) 1985 Geronemus 更进一步实现了持续动静脉血液透析(CAVHD) 1987 Uldall 则提出了持续的静静脉血液透析 (CVVHD),历史性回顾,HF,B,HD,B,D,B,D,HDF,mmHg,B,B,D,低流量,高流量,高流量,扩散,对流 吸附,扩散/对流 吸附,清除溶质的机制：溶质梯度扩散清除小分子溶质如：尿素、肌酐和钾离子等；碳酸氢根和钙离子（血液透析） 渗透压梯度和水压梯度对流清除中、大分子溶质（血液滤过） 异性电荷的相互吸引和透析膜的亲水性等吸附清除大分子溶质如：浓度异常升高的蛋白质、毒物和药物，补体等生理性物质。 清除潴留水分的机制：超滤（血透和血滤）和渗透（腹透）,透析技术的工程原理,0,40,80,120,10,102,103,104,105,BUN,CRE,Vit. B12,2-M,白蛋白,清除率 ml/min,MW 道尔顿,HF,HD,HDF,肾脏,Cut-off,IL-1,TNF,Hrl (1996): 滤器膜的组织相容性与急性肾衰中感染、肾功 能的恢复及死亡率的低发生率有关。,IL-6,IL-8,CAVH,A,V,高流量,Continuous arterio-venous hemofiltration持续动静脉血滤,CAVH,A,V,high-flux,Continuous arterio-venous hemofiltration,CAVHD,A,V,D UF,D,低流量,Continuous arterio-venous hemodialysis,CAVHDF,A,V,D UF,high-flux,Continuous arterio-venous hemodiafiltration,SCUF,V,V,静脉压,高流量,Slow continuous ultrafiltration缓慢的持续超滤,肝素,CVVH,V,V,静脉压,动脉压,高流量,Continuous veno-venous hemofiltration持续静静脉血滤,CVVH,V,V,静脉压,动脉压,高流量,Continuous veno-venous hemofiltration持续静静脉血滤,CVVHD,V,V,PV,PA,low-flux,Continuous veno-venous hemodialysis,CVVHD,V,V,静脉压,动脉压,低流量,Continuous veno-venous hemodialysis持续静静脉血透,CVVHFD,V,V,PV,PA,high-flux,Continuous veno-venous high flux dialysis,CVVHFD,V,V,静脉压,动脉压,高流量,Continuous veno-venous high flux dialysis持续静静脉高流量透析,CVVHDF,V,V,PV,PA,high-flux,Continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVHDF,V,V,静脉压,动脉压,高流量,Continuous veno-venous hemodiafiltration持续静静脉血透加血滤,置换液,变温器,肝素,V,V,静脉压,动脉压,UF,漏血监测,气体监测,后稀释,前稀释,滤器? 置换液/透析液?,置换液,目前多用化学合成的高分子聚合物透析膜，具有较高的超滤率和溶质扩散通透性且生物相容性好。 持续血液透析的透析器按透析膜通透性可分为： 高通透性分子量5000-60000D 低通透性分子量5000 持续血液滤过的透析器：分子量30000-50000D。,透析器,2019/4/20,25,可编辑,颈内静脉,锁骨下静脉,肘静脉,股静脉,Cimino Fistula,建立股静脉通路的并发症：静脉栓塞、局部血肿、局部和全身感染。 建立锁骨下静脉通路的并发症：气胸、血胸、纵隔积血、心包积血、局部血肿、左房穿孔，静脉栓塞，硬化，局部或全身感染。 锁骨下静脉比股静脉易于保持清洁，患者活动所受限制大大减少，局部感染少，留置时间长，但插入要繁杂困难得多，并发症多。,建立血管通路的并发症,在CRRT中的肝素化,在CRRT中的抗凝,Monitoring,At beginning of extracorporal treatment check PTT/ACT every 4 h until steady state“!,间歇性腹透intermittent peritoneal dialysis (IPD) 血液灌流hemoperfusion (HP) 血液浓缩hemoconcentration 血浆除去法ther. plasmapheresis (PEX, PAP) 血透hemodialysis (HD) 血滤hemofiltration (HF) 血透加血滤hemodiafiltration (HDF),CRRT,持续腹透continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) 持续周期性腹透continuous cyclical peritoneal dialysis (CCPD) 缓慢的持续超滤slow continuous ultrafiltration (SCUF) 持续动静脉血滤continuous arterio-venous hemofiltration (CAVH) 持续动静脉血透continuous arterio-venous hemodialysis (CAVHD) 持续动静脉血透加血滤continuous arterio-venous hemodiafiltration (CAVHDF) 持续静静脉血滤continuous vono-venous hemofiltration (CVVH) 持续静静脉血透continuous vono-venous hemodialysis (CVVHD) 持续静静脉高流量血透continuous veno-venous high-flux dialysis (CVVHFD) 持续静静脉血透加血滤continuous vono-venous hemodiafiltration (CVVHDF),ICU中的血液净化治疗,持续,间断,. 什么才是适当的治疗,抗凝,开始,接口,缓冲器,膜,剂量,血流动力学,介质,持续,间断,死亡率,50-70%,治疗对象已经改变: 单纯的或放射性物质诱发的急性肾衰的病人减少了 术后或创伤后急性肾衰合并败血症和多脏器功能衰竭的病人增多了,能量的丢失,持续,间断,透析治疗,并发症,是指在透析过程中或透析结束后不久出现的一种以神经系统症状为主要临床表现的综合征。 早期表现为烦躁不安、头痛、恶心、呕吐等，严重者可迅速出现意识模糊、肌肉阵挛、高血压乃至癫痫大发作、昏迷甚至死亡。 是由于血液和脑脊液在透析过程中的溶质清除及碱化速率差别较大而导致的脑水肿。,失衡综合症,Effect of Dialysis on Renal Function in AKF Patients (Manns, 1995),透析对残余肾功能有影响吗？,In CVVH similar observations! (Davenport, Bellomo),在透析过程中和透析之后肾功能明显降低,反常的血管收缩,血流量 ,肾损伤,肾功能恢复延迟,原因：缺血后的肾脏更加敏感于,结论,持续的治疗可以保证血流动力学的平稳，因此能保护肾功能,Riegel (1995): 心外科手术后及多发创伤后的急性肾衰患者，血流动力学的平稳使他们能更好的耐受持续治疗！,低血压,炎症介质: TNF, IL-1, IL-6, IL-8, IFN, O-, C3a, C5a, 前凝血因子,休克,多脏器功能衰竭,抗炎因子 (免役系统麻痹“): TGF, IL-10,免役系统和炎症系统失活,单核细胞/巨嗜细胞,Sepsis & SIRS,感染,低氧血症,烧伤,创伤,炎症性反应综合症,单核细胞/巨嗜细胞的失活, O-,1.,2.,0,20,40,80,60,2,3,1,0,4,0,500,1000,1500,IL-6,TNF,IL-1,IL-8,TNF (U/ml),IL-1 (pg/ml),IL-6 (U/ml),IL-8 (pg/ml),t/h,在高流量血滤中败血症病人的炎症介质的血浆浓度 (Hoffmann, 1997),V,V,PV,PA,SAD,Plasma Filter,PPL,SAC,Plasma Adsorption,PAP,Plasma Adsorber,V,V,PV,PA,SAD,Plasma Filter,PPL,SAC,Bilance,Therapeutic Plasma Exchange,PEX,Substitution,In Pex,Human Albumine Electrolyte Solution,Albumine Solution,Albumine,HF Solution,i.g. 2 Liters 4%-Solution = 400 ml Albumine 20% + 1600 ml HF Solution,Anticoagulation,in PEX,PEX in Sepsis Patients,35 patients