课件：妊娠病理.ppt

妊娠病理,异位妊娠 妊娠特有疾病 妊娠时限异常 妊娠晚期出血 羊水量异常 巨大胎儿与双胎妊娠 死胎 母儿血型不合,妊娠特有疾病,妊娠高血压综合征 妊娠剧吐,妊娠时限异常,流产 早产 过期妊娠,妊娠晚期出血,前置胎盘 胎盘早剥,羊水量异常,羊水过少 羊水过多,巨大胎儿与双胎妊娠,双胎妊娠 巨大胎儿,流产,一、概念 二、病因 三、流产的临床类型及临床表现 四、特殊类型流产 五、诊断 六、处理,一、概念,凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，,晚期流产：发生在妊娠12周至不足28周,发生率占全部妊娠的15%左右，多数为早期流产。,早期流产：发生于妊娠12周前,人工流产,自然流产：,二、病因,遗传基因缺陷 外界不良因素 母体因素 胎盘内分泌功能不足及免疫因素,遗传基因缺陷,早期流产时，染色体异常占50%60%。 染色体异常多为数目异常，其次为结构异常。,外界不良因素,可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。 可能导致流产的有害物质有： 化学物质（如镉、铅、有机汞等） 物理因素（如放射性物质、噪音及高温等）,母体因素,全身性疾病 生殖器官疾病 子宫畸形、盆腔肿瘤均可影响胎儿的生长发育而导致流产。 宫颈内口松弛、裂伤易因胎膜破裂发生晚期流产。 内分泌功能失调 黄体功能不足 创伤 妊娠早期时行腹部手术或妊娠中期外伤。,全身性疾病,妊娠期患急性感染性疾病，高热可引起子宫收缩而致流产或细菌毒素或病毒通过胎盘进入胎儿血循环，使胎儿死亡而发生流产。 孕妇患严重内科疾患如心力衰竭或严重贫血可致胎儿缺氧，患慢性肾炎或高血压，致胎盘梗死，均可引起流产。,胎盘内分泌功能不足及免疫因素,妊娠8周后，胎盘逐渐成为产生孕激素的主要场所。胎盘合成的其他激素有-HCG、HPL及雌激素等。 早孕时，上述激素值下降妊娠将难以继续而致流产。 胚胎及胎儿与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，这种关系使胚胎及胎儿不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母亲对胎儿的排斥而致流产。,三、流产的临床类型及临床表现,流产的临床类型，实际上是流产发展过程中的各个阶段。 流产的主要症状是阴道流血和腹痛。,先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产,先兆流产,指妊娠28周前，出现少量阴道流血或/和下腹痛，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物尚未排出，妊娠尚有希望继续者。,经休息及治疗后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行；,若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。,难免流产,指流产已不可避免。 一般均由先兆流产发展而来，此时阴道流血增多，或阵发性腹痛加重，阴道流水（胎膜破裂）。 妇科检查： 宫颈口已扩张； 胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内； 子宫大小与停经月份相符或略小。,不全流产,指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫颈内，均由难免流产发展而来。 由于宫颈内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，致使流血持续不止，流血过多可发生休克。 妇科检查发现宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫颈内。一般子宫小于停经月份。,完全流产,指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。 妇科检查发现宫颈口关闭，子宫接近正常大小。,四、特殊类型流产,稽留流产 习惯性流产 流产感染,稽留流产,指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者。 胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失；中期妊娠时不感腹部增大，胎动消失。 妇科检查见宫颈口未开，子宫较停经月份小，未闻及胎心。,习惯性流产,指自然流产连续发生3次或3次以上者。 每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。,流产感染,流产过程中，若流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染。 严重时可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。,五、诊断,病史 有无停经史和反复流产史、早孕反应、阴道流血、腹痛（部位、性质及程度）及妊娠产物排出等。 查体 有无贫血、体温、血压及脉搏等。 妇科检查：宫颈口是否扩张、有无妊娠产物堵塞；子宫大小与停经月份是否相符、压痛等；双侧附件有无肿块、增厚及压痛。 辅助检查,辅助检查,B型超声检查 对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的有无及形态、有无胎心反射及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活或存在，以指导正确的治疗方法。 不全流产及稽留流产等均可借助B超加以确定。 妊娠试验 目前多采用酶联免疫法，或放射免疫法测定。 其他激素测定 其他激素主要有HPL、E2以及孕二醇等的测定，以协助判断妊娠是否尚能继续或需终止。,六、处理,先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产：一般不需特殊处理。 稽留流产 习惯性流产 流产感染,先兆流产的治疗,卧床休息，禁忌性生活。 黄体酮每日肌注20mg，对黄体功能不足的患者，具有保胎效果。 维生素E、小剂量甲状腺激素也可应用。 治疗两周，症状不见缓解或反而加重者，应停止治疗，让其流产。或进行B 超检查及-HCG测定，了解胚胎的状态，给予相应处理，包括终止妊娠。,难免流产的治疗,一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。 早期流产：应及时刮宫，对刮出物进行认真检查，并送病理检查。 晚期流产：吸宫及刮宫有困难者，可用催产素10单位加于葡萄糖液500ml内静脉滴注，促使子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物。,不全流产的治疗,一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。 流血多有休克者：应同时输血输液； 出血时间较长者：应给以抗生素预防感染。,稽留流产的治疗,稽留流产处理较困难，原因： 胚胎组织可能机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难； 稽留时间过久，可能发生凝血机制障碍，导致DIC，造成严重出血。 处理方法,稽留流产处理方法,处理前检查血常规、凝血象等，并作好输血准备。 凝血功能正常者：可口服己烯雌酚510mg，每日3次，共5日，以提高子宫肌对催产素的敏感性。 子宫12孕周者，行刮宫术。 子宫12孕周者，静脉滴注催产素，也可用前列腺素或利凡诺等进行引产。 凝血功能障碍者：应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。,习惯性流产的治疗,有习惯性流产史的妇女，应在怀孕前进行必要检查： 女方生殖道检查及卵巢功能检查 男方的精液检查 夫妇双方染色体检查与血型鉴定 查出引起流产原因，尽可能于怀孕前治疗。,流产感染的治疗,多为不全流产合并感染。 治疗原则：应首先控制感染。 流血不多：应控制感染后再行刮宫，清除宫腔残留组织。 流血量多：静脉给予广谱抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔残留组织夹出，减少出血，不可搔刮宫腔，避免感染扩散；术后继续应用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。 合并感染性休克：应积极纠正休克。 感染严重或腹、盆腔有脓肿形成：应手术引流，必要时考虑切除子宫。,异位妊娠,异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。 受精卵于子宫体腔外着床，称为异位妊娠。 异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等。以输卵管妊娠为最常见（占异位妊娠的95%左右）。,输卵管妊娠,壶腹部最多，约占60%， 其次为峡部，约占25%， 伞部及间质部妊娠少见。,四、诊断 五、鉴别诊断 六、治疗,一、病因 二、病理 三、临床表现,一、病因,1. 慢性输卵管炎 可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎，均为输卵管妊娠的常见病因。 2. 输卵管发育不良或功能异常,输卵管过长 肌层发育差 粘膜纤毛缺乏,接下页,3. 各种节育措施后 输卵管绝育术后形成输卵管瘘管或再通，输卵管绝育术后复通术或输卵管成形术后，均有导致输卵管妊娠的可能。 4. 受精卵游走 一侧卵巢排卵，受精卵经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行，即在对侧输卵管着床发展成输卵管妊娠。 5. 其他 输卵管周围肿瘤影响输卵管管腔的通畅，使受精卵运行受阻,接上页,二、病理,（一）输卵管妊娠的变化与结局： 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 继发性腹腔妊娠 （二）子宫的变化,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠， 发病多在妊娠812周。 若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管逆蠕动排出到腹腔，即形成输卵管完全流产，出血不多。 若囊胚剥离不完整，为输卵管不全流产，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，甚至盆腔血肿，血量多时可流向腹腔。,输卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部妊娠 输卵管间质部妊娠很少,输卵管峡部妊娠,发病常在妊娠6周左右。 囊胚生长时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，穿破浆膜引起输卵管妊娠破裂。 破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈，短期内即可发生大量腹腔内出血使患者休克；亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。,输卵管间质部妊娠,很少见，一旦发生后果严重，几乎全为输卵管妊娠破裂。 输卵管间质部管腔周围子宫肌层较厚，因此可维持妊娠到4个月左右发生破裂，短时间内导致失血性休克。,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂后，囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内，多数死亡； 若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得培养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。,子宫的变化,滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。 若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离发生阴道流血。内膜除呈蜕膜改变外，可呈增生期改变，有时可见Arias-Stell(A-S)反应，为子宫内膜过度增生和分泌的反应，是因甾体激素过度刺激引起，对诊断有一定价值。,三、临床表现,输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间等有关。,症状 体征,症状,停经 除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有68周停经。 腹痛 阴道流血 胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，一般不超过月经量，系子宫蜕膜剥离所致。 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥与休克，与阴道流血量不成比例。 下腹部包块（盆腔或附件血肿）,腹痛,是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。 一侧下腹部隐痛或酸胀感（输卵和妊娠未发生流产或破裂）； 一侧下腹部撕裂样痛，输卵管妊娠流产或破裂时，常伴有恶心呕吐； 若血液局限于病变区，或积聚于直肠子宫陷凹处时，出现下腹疼痛、肛门坠胀感。 全腹及肩胛区疼痛，是急性内出血血液刺激腹膜及膈肌所致。,体征,呈贫血貌，可有血压下降及休克表现。 下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。 输卵管妊娠未流产或破裂者： 子宫略大较软； 可触及胀大的输卵管有轻度压痛。 输卵管妊娠流产或破裂者： 阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛明显； 在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的肿块，明显触痛。,四、诊断,输卵管妊娠在未发生流产与破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常易漏诊或误诊，应重视停经及腹痛病史的采集，选用适当的辅助检查争取早期确诊。 流产与破裂后多数临床表现典型诊断无困难，诊断困难时应严密观察病情变化，注意腹痛及内出血体征及血红蛋白下降情况，选用必要的辅助检查。,辅助检查,阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺 妊娠试验 超声诊断 子宫内膜病理检查 腹腔镜检查,阴道后穹窿穿刺,是一种简单可靠的诊断方法。用于疑有盆腹腔内出血的患者。经阴道后穹窿穿刺抽出血液，为暗红色不凝固血液，说明内出血存在。 内出血量多，腹部检查有移动性浊音，可经下腹一侧作腹腔穿刺。,妊娠试验,-HCG检测： 多采用放射免疫法测定血-HCG，或酶联免疫法测定尿-HCG。 阴性一般可以排除异位妊娠； 阳性则需鉴别是宫内妊娠抑或异位妊娠。,异位妊娠的声像特点,子宫虽增大但宫腔内空虚无孕囊； 宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。,子宫内膜病理检查,诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。 宫腔排出物或刮出物应作病理检查。,腹腔镜检查,适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，与原因不明的急腹症鉴别。 有休克者，禁作腹腔镜检查。,五、鉴别诊断,停经史 腹痛 阴道流血 有无休克及程度 体温 盆腔检查 辅助检查：,流产 急性输卵管炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转,鉴别项目：,鉴别疾病：,白细胞计数 血红蛋白 后穹窿穿刺 -HCG检测 B型超声,六、治疗,治疗原则： 以手术治疗为主，其次是非手术治疗。,手术治疗,切除患侧输卵管 保留患侧输卵管（保守性手术）,自体输血是抢救严重出血伴休克的有效措施之一； 回收腹腔血液应符合以下条件： 妊娠12周、胎膜未破、出血时间24小时、血液未受污染，镜下红细胞破坏率30%。,非手术治疗,中医治疗 选用活血祛瘀、消止血药物。 化学药物治疗 于早期异位妊娠（输卵管妊娠未破裂或流产，无明显内出血），要求保存生育能力的年轻患者。 全身用药常用氨甲喋呤，治疗期间应用B超检查和-HCG测定进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物的毒副反应。 显效：用药后14日，尿-HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止。,早产,妊娠满28周至不满37足周(196258日)之间终止者称早产。 早产儿体重2500g,一、原因 二、临床表现及诊断 三、治疗,一、原因,孕妇因素： 合并急慢性疾病，如病毒性肝炎、急性阑尾炎、慢性肾炎等。 子宫畸形、宫颈内口松驰等。 妊娠合并症，如妊高征、胎盘早剥及合并内外科疾病等，病情需要提前终止妊娠 胎儿、胎盘因素： 双胎妊娠、羊水过多、胎膜早破等。,二、临床表现及诊断,早产的临床表现主要是子宫收缩： 最初为不规则宫缩，与足月妊娠先兆临产相似，并常伴有少许阴道流血或血性分泌物， 以后可发展为规则宫缩。,与妊娠晚期出现的生理性宫缩区别： 生理性宫缩为不规则、无痛感、不伴宫颈管消失。 若子宫收缩规则，间隔56分钟，持续30秒以上，伴宫颈管短缩及进行性扩张时，诊断为早产临产。,三、治疗,治疗原则 卧床休息 左侧卧位减少自发性宫缩，改善胎盘功能。 抑制宫缩药 目前常用药物有羟苄羟麻黄碱、硫酸舒喘灵、硫酸镁、消炎痛等。 新生儿呼吸窘迫综合征的预防 其他,治疗原则：,胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破，应抑制宫缩，使妊娠继续； 胎膜已破，早产不可避免，应设法提高早产儿存活率。,新生儿呼吸窘迫综合征的预防,地塞米松45mg肌注，每日3次，连用3日； 倍他米松612mg肌注，每日1次，连用2日； 也可作羊膜腔穿刺行胎儿成熟度检查的同时，向羊膜腔内注入地塞米松10mg。,分娩前：,早产的其他治疗,临产后慎用吗啡、杜冷丁等抑制新生儿呼吸中枢药物； 产程中应给孕妇吸氧； 分娩时行会阴切开防止早产儿颅内出血等。,妊娠高血压综合征,一、概念 二、发病因素 三、主要脏器病理组织学变化 四、临床表现,五、辅助检查 六、鉴别诊断 七、对母儿的影响 八、预测性诊断 九、处理,一、概念,妊高征发生在妊娠20周以后， 临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。,二、发病因素,精神过分紧张使中枢神经系统功能紊乱； 寒冷季节或气温变化过大； 年轻或高龄初孕妇； 有慢性高血压、肾炎病史； 营养不良； 体型矮胖，体重指数体重(kg)/身高(cm)224； 子宫张力过高，如羊水过多、双胎、巨大儿； 家族有高血压史，孕妇母亲有妊高征史。,三、主要脏器病理组织学变化,基本病变：全身小动脉痉挛 脑 脑部小动脉痉挛引起脑组织缺血、水肿。 心 冠状小动脉痉挛引起心肌缺血、点状出血。 肾 肾小球可能有梗死。肾小球前小动脉极度狭窄。 肝 肝内小动脉痉挛持续过久，肝细胞缺血发生不同程度坏死。 胎盘 血管管腔狭窄，影响母体血流对胎儿的供应，损害胎盘功能，导致胎儿宫内发育迟缓。,四、临床表现,轻度妊高征 中度妊高征 重度妊高征,轻度妊高征,高血压 未孕时或妊娠20周前，基础血压不高，妊娠20周后血压升至18.7/12kPa(140/90mmHg)，或较基础血压升高4/2kPa(30/15mmHg)。 蛋白尿 微量，开始时可无。 水肿 最初表现体重异常增加（隐性水肿），每周超过0.5kg。 积液过多导致可见水肿。,水肿,水肿由踝部开始， (+) 指踝部及小腿有凹陷性水肿，休息后不消退； (+) 指水肿延及大腿； (+) 指水肿延及外阴和腹部； (+) 指全身水肿或伴腹水。,中度妊高征,血压超过轻度范围，21.3/14.6kPa(160/110mmHg)； 尿蛋白(+)表明24小时尿蛋白0.5g； 无自觉症状。,重度妊高征,血压21.3/14.6kPa(160/110mmHg)； 尿蛋白+，24小时尿蛋白5g； 可有不同程度的水肿，伴有自觉症状。,先兆子痫 子痫,先兆子痫,除高血压及蛋白尿外，出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状，预示即将发生抽搐。,子痫,先兆子痫基础上有抽搐发作或伴昏迷称子痫。 发生于妊娠晚期或临产前称产前子痫 发生于分娩过程中称产时子痫 发生于产后24小时内称产后子痫,五、辅助检查,血液检查 肝肾功能测定 眼底检查 其他检查：,心电图 超声心动图 胎盘功能 胎儿成熟度检查,血液检查,测血红蛋白、红细胞压积、血浆粘度比值、全血粘度比值，了解血液有无浓缩； 测血小板数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维原白原和鱼精蛋白融凝试验（3P试验），了解凝血功能有无异常。,肝肾功能测定,谷丙转氨酶、血尿素氮、血肌酐及尿酸测定，综合判断肝肾功能。 测定血电解质及CO2结合力，了解有无电解质紊乱及酸中毒。,眼底检查,见视网膜小动脉痉挛，动静脉管径比由2:3变1:21:4。 严重时视网膜水肿、视网膜剥离，棉絮状渗出物及出血，出现视力模糊或突然失明。 产后多能恢复。,六、鉴别诊断,妊娠合并原发性高血压 慢性肾炎,七、对母儿的影响,对孕产妇的影响： 重度妊高征可发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑溢血、急性肾功能衰竭、HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）、产后出血及产后血循环衰竭等并发症，严重者可致死亡。 对胎儿的影响： 胎盘供血不足功能减退，可致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。,八、预测性诊断,预测性诊断方法均在妊娠中期进行。,平均动脉压 翻身试验 血液流变学试验 尿钙排泄量,平均动脉压,计算公式： (收缩压+舒张压2)311.3kPa (85mmHg) 提示孕妇有发生妊高征倾向。,翻身试验,左右卧位测血压，待舒张压稳定后，改仰卧5分钟再测血压。 仰卧位舒张压较左侧卧位2.7kPa(20mmHg)提示孕妇有发生妊高征倾向。,血液流变学试验,低血容量： 红细胞压积0.35 血液粘度高： 全血粘度比值3.6 血浆粘度比值1.6 提示孕妇有发生妊高征倾向。,尿钙排泄量,妊娠2434周，测定尿钙/肌酐(Ca/Cr)比值可预防妊高征，0.04有预测价值。,九、处理,轻度妊高征 中、重度妊高征,轻度妊高征的处理,适当减轻工作，保证睡眠，取左侧卧位，在家休息，必要时住院治疗。 饮食 食盐不必限制，长期低盐饮食易发生产后血循环衰竭，若全身浮肿应限制食盐。 药物 苯巴比妥0.030.06g或安定2.5mg，1日3次口服，保证睡眠。,中、重度妊高征的处理,应住院治疗 治疗原则： 子痫的处理,解痉 降压 镇静 合理扩容 利尿 适时终止妊娠,解痉药物,硫酸镁有预防和控制子痫发作作用，适用于先兆子痫和子痫患者。对宫缩和胎儿无不良影响。,用药方法 毒性反应 注意事项,硫酸镁,硫酸镁用药方法,肌注： 首次25%硫酸镁20ml加2%普鲁卡因2ml，深部臀肌注射，每6小时1次； 缺点是血中浓度不稳定，并有局部疼痛。 静脉给药： 首次25%硫酸镁16ml溶于25%葡萄糖液10ml中，缓慢静推，继以25%硫酸镁60ml溶于10%葡萄糖液1000ml中静滴， 滴速以每小时1g为宜，不得超过2g，日量1520g。,硫酸镁毒性反应,硫酸镁中毒首先为膝反射消失， 随后出现全身肌张力减退及呼吸抑制， 严重者心跳突然停止。,硫酸镁注意事项,用药前及用药中定时查膝反射必须存在； 呼吸每分钟不少于16次； 尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml； 出现镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。,镇静药物,(1) 安定 口服5mg每日3次或10mg肌注。 重症10mg静推。 (2) 冬眠药物,冬眠药物,冬眠药物现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。 常用冬眠1号合剂（杜冷丁100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）加于10%葡萄糖液500ml内静滴。 紧急情况：1/3量溶于25%葡萄糖液20ml缓慢静推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml静滴。,降压药,仅用于血压过高的患者：,用法,肼笨达嗪 卡托普利（甲巯丙脯酸） 硝苯地平（心痛定） 甲基多巴 硝普钠,常用的药物：,舒张压14.7kPa(110mmHg) 平均动脉压18.7kPa(140mmHg),常用的降压药物,肼笨达嗪：1020mg，每日23次口服；或40mg加于5%葡萄糖液500ml静滴。 卡托普利：2050mg口服，每日3次。可降低胎盘灌注量，应慎用。 硝苯地平：10mg口服，每日4次，24小时总量不超过60mg。咬碎后舌下见效快。 甲基多巴：250500mg口服，每日3次； 或250 500mg 加于10%葡萄糖液500ml内静滴，每日1次。 硝普钠：60mg加于10%葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。,扩容治疗,扩容的指征： 常用扩容剂： 白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。 应在解痉基础上扩容，扩容治疗时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心衰发生。,红细胞压积0.35 全血粘度比重3.6 血浆粘度比重1.6 尿比重1.020,血液浓缩,利尿药,利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。 速尿： 2040mg缓慢静注； 甘露醇： 用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴1520分钟内滴完。 妊高征心力衰竭、肺水肿者忌用。,适时终止妊娠,经治疗适时终止妊娠是重要措施 终止妊娠指征 终止妊娠的方式,引产 剖宫产,终止妊娠指征,先兆子痫孕妇经积极治疗2448小时无明显好转； 先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，治疗好转； 先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能减退，胎儿已成熟； 子痫控制后612小时的孕妇。,2019/4/20,105,可编辑,引产,适用于宫颈条件成熟，即宫颈柔软且宫颈管已消失者 行人工破膜后加用催产素静滴，或单用催产素静滴引产。,剖宫产, 有产科指征； 宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩； 引产失败； 胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。,子痫的处理,除上述治疗外，还应做到： 控制抽搐 护理 严密观察病情，及早发现与处理脑溢血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。,控制抽搐,首先硫酸镁，必要时加用强镇静药，血压过高加用降压药静滴。 降低颅压用20%甘露醇250ml快速静滴，出现肺水肿用速尿2040mg静注。 使用抗生素预防感染。,护理,应安置于单人暗室，避免声光刺激，绝对安静，治疗与护理操作轻柔； 严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置导尿管），记录出入量； 防止受伤，专人护理，加用床档，防止从床上跌落。 应取出假牙于上下臼齿间放缠纱布的压舌板，防止咬伤唇舌。,前置胎盘,一、定义 二、病因 三、分类 四、诊断 五、鉴别诊断 六、对母儿的影响 七、处理,一、定义,胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，胎盘位置低于胎儿先露部称前置胎盘。,二、病因,子宫内膜病变 胎盘面积过大 副胎盘 受精卵滋养层发育迟缓,三、分类,根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分为3类： 完全（中央性）前置胎盘 宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。 部分性前置胎盘 宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。 边缘性前置胎盘 胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口。,四、诊断,症状、体征 阴道检查 仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式时。需在有输液、输血及手术条件下进行。 B型超声检查 能清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，明确前置胎盘的类型，准确率达95%以上，并可重复检查。 产后检查胎盘及胎膜 前置部位的胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘7cm为部分性前置胎盘。,症状,妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血。 完全性：初次出血早，在妊娠20周左右，出血频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷入休克状态； 边缘性：初次出血较晚，多在妊娠3740周或临产后，量较少； 部分性：初次出血时间和出血量介于上述两者之间。,体征,根据失血量而不同，多次出血、大量出血，可发生休克。 除胎先露高浮外，失血过多出现胎儿缺氧，严重者胎死宫内。 当胎盘附着在子宫下段前壁时，于耻骨联合上方听到胎盘杂音。,五、鉴别诊断,妊娠晚期阴道流血主要应与胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂相鉴别。 根据病史、阴道检查、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。,六、对母儿的影响,产后出血 子宫下段的胎盘剥离后血窦不易闭合，发生产后出血。 植入胎盘 胎盘绒毛植入于子宫下段肌层，胎盘剥离不全发生大出血。 产褥感染 前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入发生感染。 早产及围生儿死亡率高,七、处理,处理原则：止血补血。 根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产做出决定：,期待疗法 终止妊娠,期待疗法,目的：保证孕妇安全前提下延长胎龄，使胎儿达到或接近足月，提高围生儿存活率。 适用于：妊娠37周以前或胎儿体重估计2300g，阴道出血不多，患者一般情况好，胎儿存活者。 方法,期待疗法,应住院卧床休息，左侧卧位，定时间断吸氧，提高胎儿血氧供应。 尽量维持妊娠达36周。在等待过程中，配血备用，给镇静剂及补血药，必要时给宫缩抑制剂，如硫酸舒喘灵、硫酸镁。 在观察期间发生大量阴道流血或反复流血，应终止妊娠。,终止妊娠,剖宫产术 阴道分娩 不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应纠正贫血及预防感染。,剖宫产术,可迅速结束分娩，于短时间内娩出胎儿，对母儿均较安全。 完全性前置胎盘应剖宫产，部分性或初产妇边缘性前置胎盘，近年也倾向剖宫产。 剖宫产是处理前置胎盘最安全最有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段。 术前纠正休克，输液、输血补充血容量，既抢救患者，也改善胎儿在宫内缺氧状态。,阴道分娩,仅适用于边缘性前置胎盘，枕先露、阴道流血不多，估计在短时间内能结束分娩者。 行人工破膜，胎头下降压迫胎盘达到目的。 破膜后先露下降不理想，仍有出血，应立即剖宫产。,胎盘早剥,一、定义 二、病因 三、类型 四、临床表现及诊断要点 五、并发症 六、鉴别诊断 七、处理,一、定义,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。,二、病因,血管病变 机械性因素 子宫静脉压突然升高,血管病变,重度妊高征、慢性高血压及慢性肾炎孕妇 底蜕膜螺旋动脉痉挛或硬化，引起血和破裂流至底蜕膜层形成胎盘后血肿，导致胎盘从宫壁剥离。,机械性因素,孕妇腹部直接受撞击 摔倒腹部直接触地 外倒转术矫正胎位 脐带过短或脐带绕颈 在分娩过程中胎先露部下降 双胎妊娠第一儿娩出过快 羊水过多，破膜羊水流出过快,子宫静脉压突然升高,孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压，子宫静脉瘀血，静脉压升高，蜕膜静脉床破裂，胎盘自宫壁剥离。,三、类型,显性剥离（轻型） 隐性剥离（重型） 混合性 主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。,四、临床表现及诊断要点,分为轻型、重型 B型超声检查 显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，对可疑及轻型有较大帮助。 重型见到暗区内出现光点反射（积血机化）、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。 化验检查 了解贫血程度及凝血功能。,轻型胎盘早剥,外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。 主要症状为阴道少量流血，伴轻度腹痛，贫血体征不显著。 腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。 产后查胎盘见胎盘母体面有凝血块及压迹。,重型胎盘早剥,内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，有较大胎盘后血肿，多见于重度妊高征。 主要症状为突然发生的持续性腹痛和腰酸、腰痛，积血越多疼痛越剧烈，严重时出现休克征象。无或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不符。 腹部检查子宫板状硬，压痛，尤以胎盘附着处明显。随胎盘后血肿不断增大，子宫底升高。压痛明显，间歇期不放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎心多消失。,五、并发症,DIC与凝血功能障碍 产后出血 急性肾功能衰竭,六、鉴别诊断,妊娠晚期出血的疾病： 轻型应与前置胎盘相鉴别 重型应与子宫破裂相鉴别,七、处理,纠正休克 及时输新鲜血，既补充血容量，又补充凝血因子。 及时终止妊娠 一旦确诊，及时终止妊娠。 经阴道分娩 剖宫产 防止产后出血,经阴道分娩,经产妇，一般情况好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，试经阴道分娩。 破膜后腹带包裹腹部，压迫胎盘使不再剥离，并促进宫缩，必要时静滴催产素缩短产程。,剖宫产指征,重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者； 胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者； 重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，处于危险之中又不能立即分娩者； 破膜引产后，产程无进展者。,防止产后出血,分娩后应及时应用宫缩剂，并按摩子宫。 若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，需及时作子宫切除术。 若大量出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，按凝血功能障碍处理，输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜血浆，使用肝素于DIC高凝阶段。,双胎妊娠,一、定义、分类 二、临床表现及对母儿的影响 三、诊断 四、鉴别诊断 五、处理,一、定义、分类,一次妊娠同时有两个胎儿时称双胎妊娠。,双卵双胎 单卵双胎,分为,双卵双胎,由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎，约占双胎妊娠的2/3。 其发生与种族、遗传、胎次及促排卵药物的应用有关。 形成两个独立的胎盘和胎囊。两个胎囊之间的中隔由两层羊膜及两层绒毛膜组成。,单卵双胎,由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠称单卵双胎，约占双胎妊娠的1/3。 其发生不受种族、遗传、年龄或胎次影响，也与促排卵药物的应用无关。 两胎儿的基因相同，因此性别相同，容貌极相似。,二、临床表现及对母儿的影响,妊娠期 分娩期 双胎妊娠的并发症多，常伴有贫血，抵抗力差，分娩时常需助产，容易发生产褥感染。,妊娠期, 早孕反应较重； 子宫明显增大； 妊娠期可出现呼吸困难、下肢浮肿及静脉曲张等压迫症状及缺铁性贫血； 易并发妊高征、羊水过多、胎儿畸形和前置胎盘； 容易发生胎膜早破和早产。,分娩期,双胎分娩时可能出现的异常有： 产程延长； 胎位异常； 胎膜早破及脐带脱垂； 胎盘早剥； 双胎胎头交锁及双头嵌顿； 产后出血。,三、诊断,病史 家族有双胎妊娠史，妊娠前接受过促排卵药物治疗及早孕反应重病史。 产前检查 辅助检查,产前检查,子宫比相同周数的单胎妊娠明显增大； 妊娠晚期可触及多个小肢体和两个胎头，或发现胎头较小，与子宫大小不成比例； 在不同部位听到两个频率不同的胎心音，胎心率相差10次或以上，在两个胎心音之间为无音区。,辅助检查,B型超声检查：早在妊娠78周见到两个妊娠囊，对中晚期双胎诊断准确率达100%； 多普勒胎心仪：妊娠12周后可听到两个频率同的胎心音。,四、鉴别诊断,双胎妊娠应与下列疾病相鉴别： 单胎合并羊水过多 巨大胎儿 妊娠合并子宫肌瘤 卵巢肿瘤,五、处理,妊娠期 定期行产前检查，争取及早确诊双胎妊娠。 增加营养，补充铁剂、钙剂，预防贫血和妊高征。 妊娠30周后多卧床休息，减少早产发生率和围生儿死亡率。 双胎妊娠的胎产式 分娩期,双胎的分娩期处理,多能经阴道分娩。 严密观察产程进展及胎心率。发生宫缩乏力或产程延长，可用催产素静脉滴注加强宫缩。 第一胎儿娩出后，应立即断脐，以防第二胎儿失血；立即行阴道检查，查明第二胎儿先露部，保持纵产式。听胎心无异常等待自然分娩，20分钟左右第二胎儿顺利娩出。 为预防产后出血，应在第二胎儿前肩娩出时，静注麦角新碱0.2mg及肌注催产素10U。 第二个胎儿娩出后，腹部应置沙袋以防腹压骤降引起休克。,羊水过多,一、定义： 在妊娠任何时期羊水时2000ml 二、可能病因 三、急性及慢性的临床特点 四、辅助检查 五、处理,二、可能病因,胎儿畸形：中枢神经系统和上消化道畸形最常见； 多胎妊娠：以单卵双胎居多； 孕妇和胎儿的各种疾病：如糖尿病、ABO或Rh血型不合、重症胎儿水肿、妊高征、急性肝炎、孕妇严重贫血； 胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着； 特发性羊水过多：其原因不明。,三、临床特点,急性羊水过多 慢性羊水过多,急性羊水过多,多发生在妊娠2024周，数日内子宫迅速增大，似妊娠足月或双胎妊娠大小，横膈上抬，出现呼吸困难，不能平卧，甚至出现紫绀，孕妇表情痛苦，腹部张力过大感到疼痛，出现下肢及外阴部浮肿及静脉曲张。,慢性羊水过多,多发生在妊娠2832周，羊水逐渐增多，孕妇能适应，见腹部膨隆大于妊娠月份，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊皮肤张力大，胎位不清，胎心遥远或听不到。 易并发：妊高征、胎位异常、早产，破膜后可引起胎盘早剥。,四、辅助检查,B型超声检查 最大羊水暗区垂直深度7cm或羊水指数法18cm为羊水过多。 同时可发现胎儿畸形、双胎等。 神经管缺陷胎儿的检测,神经管缺陷胎儿的检测,胎儿畸形易合并羊水过多。 最常应用的检测方法是：羊水及母血甲胎蛋白(AFP)含量测定。 开放性神经管缺损胎儿，羊水AFP值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上；母血AFP值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上。,五、处理,处理主要取决于胎儿有无畸形和孕妇症状的严重程度。 羊水过多合并胎儿畸形，处理原则为及时终止妊娠。 羊水过多合并正常胎儿，应根据羊水过多的程度与胎龄决定处理方法。,羊水过多合并正常胎儿的处理,症状严重孕妇无法忍受（胎龄不足37周）者应穿刺放羊水 一次放羊水量不超过1500ml，以孕妇症状缓解为度。 应在B型超声监测下进行，防止损伤胎盘及胎儿。 前列腺素抑制剂消炎痛治疗 2.02.2mg/(kgd)，用药14周，羊水再次增加可重复应用。 妊娠已近37周，胎儿已成熟，行人工破膜终止妊娠。 症状较轻可继续妊娠，低盐饮食，严密观察羊水量。,羊水过少,一、定义： 妊娠晚期羊水量300ml 二、可能病因 三、诊断要点 四、处理原则,二、可能病因,胎儿畸形 如胎儿先天肾缺如、输尿管或尿道狭窄致尿少或无尿致羊水少。 过期妊娠 胎盘功能减退、胎儿脱水致羊水少。 胎儿宫内发育迟缓(IUGR) 胎尿生成减少致羊水少。 羊膜病变,三、诊断要点,临床表现 B型超声检查 羊水直接测量 破膜时羊水300ml为羊水过少。,临床表现,胎动时感腹痛，检查腹围、宫高较同期妊娠小，轻微刺激易引起宫缩。 临产后阵痛剧烈，宫缩多不协调，宫口扩张缓慢，产程延长。 易发生胎儿窘迫与新生儿窒息，增加围生儿死亡率。,B型超声检查,最大羊水平面：,2cm为羊水过少； 1cm为严重羊水过少。,羊水指数法：,8.0cm为羊水过少临界值； 5.0cm为羊水过少绝对值。,四、处理原则,妊娠足月，除外胎儿畸形后，应剖宫产，比阴道分娩明显降低围生儿死亡率。 羊膜腔输液 治疗妊娠中晚期羊水过少有效。 羊膜腔输液可解除脐带受压，使胎心率变异减速率、胎粪排出率以及剖宫产率降低，提高新生儿成活率。,过期妊娠,一、定义及病因 二、胎盘类型、羊水量及胎儿 三、对母儿的影响 四、诊断,一、定义及病因,平时月期规则，妊娠达到或超过42周尚未临产称过期妊娠。 多认为过期妊娠与胎儿肾上腺皮质功能有关，也可能与遗传有关。,二、胎盘类型、羊水量及胎儿,胎盘类型： 胎盘功能正常； 胎盘功能减退，胎盘老化，物质交换与转运能力下降。 羊水量 随着妊娠推迟，羊水量越来越少。 过期妊娠胎儿的生长模式,过期妊娠胎儿的生长模式,正常生长：成为巨大儿，阴道分娩困难，新生儿病率增加。 成熟障碍：胎盘血液不足、缺氧及养分供应不足，过期儿表现为身体瘦长，缺乏皮下脂肪，容貌如老人。,三、对母儿的影响,二者均使围生儿死亡率及新生儿窒息率增高，产妇手术产率增加。,胎盘老化，致胎儿窘迫 胎盘正常致胎儿巨大造成难产,四、诊断,在核实预产期确认过期妊娠后，应判断胎盘功能，方法有： 1. 胎动计数 12小时内胎动 10次或胎动逐日减少超过50%又不能恢复者，为胎盘功能不良提示胎儿缺氧。 2. 孕妇尿雌激素/肌酐比值测定 该比值10或下降速度超过50%者，为胎儿胎盘功能减退。,接下页,3. 胎心监护仪检测 无应激试验(NST)每周2次，NST 有反应提示胎儿无缺氧，NST无反应需做宫缩应激试验(OCT)，OCT胎心出现晚期减速提示胎儿缺氧。 4. B型超声监测 每周12次，观察胎动、胎儿肌张力、呼吸运动及羊水量等。羊水平面2cm胎儿危险。 5. 羊膜镜检查 观察羊水颜色，了解胎儿是否缺氧,接上页,五、处理原则,产前处理 产时处理,产前处理,确诊过期妊娠，有下列情况之一应立即终止妊娠： 宫颈已成熟； 胎儿4000g，或胎儿宫内发育迟缓 ； 12小时内胎动10次或NST无反应型、OCT阳性或可疑时； 尿雌激素/肌酐比值10或下降达50%； 羊水过少或羊水有胎粪； 并发妊高征。,产时处理,适时应用胎儿监护仪。 适时选择剖宫产结束分娩挽救胎儿。 经阴道分娩,剖宫产指征,引产失败； 产程长、胎儿先露部下降不理