课件：小儿腹泻(10.3.26).ppt

小儿腹泻病的治疗,孝义市人民医院 儿科 李春爱,腹泻病（ diarrhea diseases）,正常：成人、儿童每日解成形便一次，粪便不超 过200g, 婴儿粪便量10g/kg/d以下。 腹泻：大便次数增加，粪便量超过正常界限，粪便 含水量超过80%。 大便性状取决于多种因素，主要包括饮食因素、液体和电解质的转运、肠道动力,腹泻病,定义 Definition： 由多病原、多因素引起 大便次数增加：比平时增多 大便性状改变：稀、水样、粘液或脓血 发病率高,以6个月2岁婴幼儿高发,1岁以内约占半数 流行范围广 新的挑战 耐药菌株和新病原体的出现 严重威胁儿童健康状况,儿童发病率高,5岁以下儿童发病：13亿例次 /年,18%,25%,23%,4%,5%,10%,15%,2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因,-WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea，2004,腹泻儿童死亡率高,5岁儿童死亡例数：150 万/ 年,病因 Etiology,感染因素 Infected factors 肠道内感染 Intestinal infection 肠道外感染 Extraintestinal infections 非感染因素 Noninfectious factors,病毒virus 细菌bacteria 真菌fungus 寄生虫parasite,食物food 过敏allergic factor 气候climate 其他others,Etiology,细菌Bacteria 埃希氏大肠杆菌Escherichia coli (E. coli) 致病性大肠杆菌Enteropathogenic E. coli EPEC 产毒性大肠杆菌Enterotoxigenic E. coli ETEC 侵袭性大肠杆菌Enteroinvasive E. coli EIEC 出血性大肠杆菌Enterohemorrhagic E. coli EHEC 黏附-集聚性大肠杆菌 Enteroadherent-aggregative E. coli EAEC,Etiology,Bacteria 空肠弯曲菌Campylobacter jejuni 小肠结肠炎耶尔森菌Yersinia enterocolitica 沙门菌salmonella 嗜水气单胞菌aeromonas hydrophila 难辨梭状芽孢杆菌clostridium difficile 金黄色葡萄球菌staphylococcus aureus 铜绿假单胞菌 pseudomonas aeruginosa 变形杆菌bacillus proteus, etc.,Etiology,Fungus (白色念珠菌 Candida albicans多见),原虫 Protozoa 溶组织阿米巴原虫Entamoeba histolytic 蓝氏贾第鞭毛虫Giardia Lamblia 隐孢子虫Cryptozoite,etc.,实用医学杂志, 2006; 22(l5):1797-8,我国儿童腹泻的常见病原,3岁儿童腹泻中E.coli是最常检出的病原菌；, 3岁婴幼儿腹泻中最常检出的病原菌是轮状病毒；,腹泻的发病基础,胃肠分泌、消化、吸收和运动等功能紊乱 -分泌量增加 -消化不完全 -吸收量减少 -消化道运动加速（运动） 最终导致粪便稀薄 大便次数增加而形成腹泻,小肠黏膜形态学,小肠黏膜有两种主要结构： 绒毛: 主要由（90%）高柱状吸收性细胞（肠上皮细胞） 所覆盖，具有刷状缘 ； 杯状细胞 隐窝细胞 : 主要由无刷状缘的矮柱状分泌性细胞所覆盖,腹泻的发病机制,渗透性腹泻 分泌性腹泻 渗出性腹泻 肠道运动异常 许多情况下，腹泻的机制常重叠,炎性变化明显：,腹泻发病机制-细菌直接侵袭作用,饮食不当,腹泻发病机制-非感染性腹泻,轮状病毒腹泻的致病机理,1,2,1- 感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短,2- 被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代 由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质： -无刷状缘 -无刷状缘产生的酶,1,腹泻病分类 Classification,1、病程分类 Classified by course： (1)急性腹泻病:病程在 2周以内。 (2)迁延性腹泻病:病程在 2周至 2个月。 (3)慢性腹泻病:病程在2个月以上。,2、病情分类： (1)轻型:无脱水，无中毒症状。 (2)中型:轻至中度脱水或有轻度中毒症状。 (3)重型:重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎糜、嗜睡、面色苍白、体温不升，白细胞计数明显增高）。,3、病因分类：,霍乱 感染性 痢疾 其他感染性腹泻（亦可称肠炎)腹泻病 食饵性腹泻（饮食性） 非感染性 症状性腹泻 过敏性腹泻 其它腹泻,病毒性腹泻临床特点 ：,腹泻病的诊断,大便次数增加 大便性状改变,腹泻病,病程 病情 病因,急性 迁延性 慢性,轻、中、重型,感染性 非感染性,感染性腹泻的病原检测方法,1、直接/涂片镜检 2、分离培养鉴定法 3、免疫学检测法 4、分子生物学方法 5、电泳技术,食物,腹泻病的主要危险,液体,死亡,营养不良,脱水,治疗 Treatment,Principle: 调整和继续饮食 Regulating and continue feeding. 预防和纠正脱水 Prophylaxis and Correcting dehydration 合理用药 Reasonable medicine administration 加强护理、预防并发症 Good care and preventing complication,饮食问题,禁食？,进食？,如何 进食？,WHO 材料表明各类腹泻病时食物的营养成分吸收率好,结果如下: 霍乱急性期营养食物吸收率为81% ,恢复期为92%; 细菌性痢疾急性期为67% ,恢复期为83; 致病性大肠杆菌肠炎急性期为84%,恢复期为86%; 轮状病毒肠炎急性期为62% ,恢复期为86%。,2019/4/20,29,可编辑,饮食问题如何进食？,多数急性腹泻患儿以前吃过的东西均可吃,没有吃过的辅食要等腹泻痊愈后再添加。 少量多餐。 病毒性及迁慢性腹泻患儿由于肠黏膜病变严重,微绒毛萎缩、肠上皮细胞受损,双糖酶缺乏,对双糖(蔗糖、乳糖、麦芽糖) 消化吸收功能障碍,造成对双糖(尤其是乳糖) 不耐受。 饮食原则：选择去掉双糖(特别是乳糖)的食物,如 1、去乳糖奶粉或去乳糖豆奶粉(俗称腹泻奶粉) 2、豆浆喂养,即100 mL白豆浆中+510g 葡萄糖 3、新的配方腹泻奶粉,Novalac宝怡乐TM亲宁TM 婴儿腹泻的饮食配方,科学配方,低渗透压和高电解质， 迅速纠正脱水、维持电解质平衡,不含大豆蛋白、-乳球蛋白、谷蛋白，避免蛋白质过敏风险,富含香蕉和苹果粉，刺激食欲，促进大便成形,不含乳糖及蔗糖，避免双糖不耐受,高蛋白质和多样化炭水化合物，提高充分能量和营养素,液体疗法,补液原则： 先浓后淡 先快后慢 先盐后糖 见尿补钾,液体疗法 Liquid therapy,口服补液 Oral rehydration salts 静脉补液 Vein fluid replacement,液体疗法,新的 ORS,静脉补液需求下降了33% 粪便量减少20% 呕吐减少20% 对霍乱同样有效,补充累计损失量的计算：体重（Kg）X 75ml=用量（ml），4小时用完，不需禁食，补充量不超过100ml/Kg，也可按照下表：,ORS的使用,补充继续损失量可根据大便量及次数，丢多少补多少的原则： 2岁，每3-10分钟一次，10-20ml/次，同时母乳或1:1稀释牛奶； 2岁，每1-2分钟一次，5ml/次； 6月，额外加100-200ml白开水。,一旦脱水停止，腹泻纠正，应立即停止服用，防止高钠血症； 如果出现脱水加重的情况则应改为静脉输液； 严重心、肝、肾功能不全者，严重高钠血症、低钠血症者，不宜服用；,ORS的注意事项,较严重并发症的新生儿、早产儿不宜服用，严重腹胀者不宜服用。 轮状病毒性腹泻与其他腹泻相比，丢失的钾较多，丢失的其他盐较少。因此，通常由于轮状病毒性腹泻补液时，应该在服用口服补液盐之间给予额外的清水或母乳，防止高钠血症（盐负荷过重）,合理用药,控制感染 肠粘膜保护剂 微生态疗法 补锌治疗 止泻药？ 抗分泌疗法,抗生素的选择,急性水样便腹泻患儿（约占70）多为病毒或产肠毒素性细菌感染一般不用抗生素，采用液体疗法，患者多可以自愈。肠粘膜保护剂等治疗可加快痊愈。 对中毒症状较重的患儿，可选用抗菌药物治疗。,抗生素的选择,粘液、脓血便患儿（约占30%）多为侵袭性细菌感染，选用一种当地有效的抗菌药物。 如用药4872小时，病情未见好转估计有耐药。再考虑更换另外一种抗菌药物。,抗生素的选择,(1)黄连素:1020mg/kg.d，分3次口服，疗程7天。 (2)复方新诺明:50mg/kg.d，分2次口服，疗程7天。 (3)诺氟沙星:1015mg/kg.d,分3次口服。疗程57天（12岁慎用）； (4)环丙沙星:1015mg/kg.d,分3次口服，疗程57天（12岁慎用）。 (5)庆大霉素:12万单位/kg.d，分3次口服。 (6)多粘菌素E（可利迈仙）:510万单位/kg.d，分3次口服。 (7)新霉素：多年未用近来敏感率明显，50100mg/kg.d，分3次口服。 (8)磷霉素：50100mg/kg.d,分3次口服。,抗生素的选择,(9)三代头孢菌素类： 头孢三嗪:2080mg/kg.d,qd,iv 头孢噻肟钠:50100mg/kg.d,分3次,iv 头孢唑肟:50mg/kg.次,q8h,iv 头孢克肟:8mg/kg.d,bid,po,2002-2007年北京儿童医院主要肠道病原菌的耐药情况,注:()前数字表示各菌属做该种抗生素药敏试验的总例数,()内数字表示耐药率(%)， -表示未做。,伪膜性肠炎：停用一般抗生素， 选用灭滴灵、利福平或万古霉素。 MRSA肠炎：万古霉素、环丙沙星治疗有效。 霉菌性肠炎：首先停用抗生素 采用制霉菌素、氟康唑或克霉唑口服。,控制感染用药选择,肠黏膜保护剂 双八面体蒙脱石（思密达,必奇）,由硅、铝及少量铁、镁、钙组成的层纹状结构，粉末颗粒达1-3um。 具有极高的定位能力。口服后，药物均匀地覆盖在胃肠腔表面，维持6小时。 保护胃肠黏膜，减少胃肠黏膜损伤， 促进胃肠黏膜修复的作用。 能吸附多种胃肠道病原体，并排出体外； 能固定大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和霍乱菌等毒素，消除其毒性,微生态疗法,腹泻患儿肠道微生态的变化 腹泻时肠道厌氧菌减少1000倍，肠内失去厌氧菌的屏障与拮抗作用，有利于外袭病原的攻击与定植。此外，滥用抗生素会加重菌群紊乱与微生态失衡，促使腹泻发生 肠道益生菌构成比： 双歧杆菌 95% 乳酸杆菌 1% 其他厌氧菌 3% 需氧菌 1%,锌与腹泻病,缺锌后导致各种酶类活性下降, 小肠粘膜增生和角化不全, 易致病毒侵犯, 组织损伤 肠道中乳糜微粒的外膜是由类脂蛋白质复合物所构成,缺锌后外膜合成障碍, 而致脂肪吸收不良易致腹泻 缺锌时肝脏不能合成维生素转运蛋白(RBP) , 维生素A 不能从肝脏中动员出来, 导致维生素A 水平降低,机体免疫功能及屏障系统抗病能力下降 缺锌可降低T 细胞免疫功能,儿童缺锌的原因,供给量不足 吸收不良 丢失过多 某些遗传缺陷病,肠运动抑制剂,原则上不用止泻药 有引起腹胀、肠麻痺的报道 (复方苯乙哌啶、易蒙停 ),洛哌替啶（易蒙停）：副作用,嗜睡 昏迷 死亡 腹胀 肠梗阻 坏死性小肠结肠炎 中毒性巨结肠,Kassem et al. Loperamide in acute childho