课件：液体疗法精华版课件.ppt

小儿液体疗法,小儿液体疗法,目的要求,概述,小儿体液平衡的特点,水电解质和酸碱平衡紊乱,液体疗法时常用的溶液,小儿腹泻液体疗法,目的要求 Objective,掌握 小儿体液平衡的特点 熟悉小儿水、电解质和酸碱失衡的病理生理 了解 小儿电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现 熟悉液体疗法常用溶液的组成及临床应用 掌握小儿腹泻的液体疗法,概述 Summary,体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。,小儿体液平衡的特点,一 体液的总量和分布 不同年龄的体液分布（占体重的）,不同年龄组体液分布比例,血 6%,间质 37%,细胞内 35%,间质 20%,间质 10 15%,间质 25%,细胞内 40%,血 5%,血 5%,血 5%,细胞内 40%,细胞内 40%45%,新生儿78%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,小儿体液平衡的特点,二 体液的电解质组成 细胞外液 ECF: Na+ 、 K + 、 Ca2+、 Mg 2+； Cl-、HCO3 - 、 蛋白质 Protein 细胞内液 ICF: K + 、 Ca2+、Mg 2+ 、Na+ ； HPO4 2-、蛋白质 Protein、HCO3 - 、Cl-,三 水代谢的特点 1. 水的需要量大，交换率快，不显性失水多（为成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的1 / 2 ，成人仅为1 / 7。婴儿对缺水的耐受力差，易致脱水。 2、每日排出的水量包括：不显性失水；汗液的排出；大便中的水分；尿液，并与新生儿成熟程度、呼吸频率、体温（体温每升高1，则多消耗0.5ml/Kg.h）、湿度变化和特殊治疗（如光疗15-20ml/Kg.d）有关； 3、小儿每日保留摄入水分的0.5-3%用于生长发育； 4、体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。,小儿体液平衡的特点,小儿每日水的需要量,年龄 需水量(ml/kg) 1岁 120-160 1-3岁 100-140 4-9岁 70-110 10-14岁 50-90,脱 水:,指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失。,水电解质酸碱平衡紊乱,Assessment of a child with dehydration,脱水程度： 指因疾病所造成的液体损失量，临床上常根据患儿的神态、皮肤弹性、眼窝、前囟、眼泪、口唇粘膜和尿量等来估计脱水程度。（具体见下表）,水电解质酸碱平衡紊乱,眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,口唇干燥、皲裂,皮肤弹性下降：,水电解质酸碱平衡紊乱,一 脱水程度,皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。,水电解质酸碱平衡紊乱,脱水性质： 是指体液渗透压的改变，根据水和电解质损失比例的不同，可分为等渗性（最常见）、低渗性（其次）和高渗性脱水（少见）。,水电解质酸碱平衡紊乱,二 脱水性质,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,低渗性脱水 电解质损失水,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,高渗性脱水 电解质损失水,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,正常水平,等渗性脱水 电解质损失 与水成比例,脱水征相对重,脱水征相对轻,脱水：临床表现,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 腹泻及呕吐时间 长 较长 短 皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红 温度 冷 冷 弹性 低下 良好 良好 粘膜 湿 湿 干 口渴 不明显 不明显 显著 眼眶凹陷 显 不显 显 神经症状 嗜睡 不明显 明显 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点,水电解质酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒 （一）发生原因 1. 体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失） 2. 酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧） 3. 摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化镁、静滴盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）,呼吸深快 精神萎靡 烦躁不安 樱桃红唇 恶心呕吐 呼出酮味,代谢性酸中毒-临床症状:,PH值: 7.357.45 CO2CP: 1827mmol/L (4060 Vol%) BE: 3mmol/L,正常值：,（二） 分度 Degree 轻度：CO2CP：1318mmol/L 症状不明显。 中度：CO2CP：913mmol/L 呼吸快，唇樱红，精神萎糜。 重度：CO2CP：9mmol/L 更重，嗜睡，昏迷、惊厥、唇绀等。,水电解质酸碱平衡紊乱,水电解质酸碱平衡紊乱,四 低钾血症 （一） 病因 1. 摄入不足 2. 丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失） 3. 其他途径（烧伤、透析治疗不当） 4. 钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）,（二） 临床表现 神经：精神萎靡 2. 肌肉、骨骼肌：四肢肌乏力，肌张力严重迟缓性瘫痪， 呼吸肌麻痹 心脏：心率，心律失常，阿期综合症，房室传导阻滞， 心肌纤维变性，局限性坏死，心肌收缩乏力， 心音低钝， 心电图出现U波，QT间期延长，T波增宽、低平、倒置 4. 肾脏 肾小管上皮细胞空泡变性，对ADH的反应低下，浓缩功能减低，尿量增多，肾小管泌H + 增加，回吸收HCO3-增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿。,水电解质酸碱平衡紊乱,液体疗法时常用的溶液,非电解质溶液 5、10 glucose 二 电解质溶液 0.9 NaCl、1.4、5 NaHCO3、10 KCl 三 混合溶液 见下表,常用液体,2019/4/20,31,可编辑,液体疗法时常用的溶液,张力计算： 23 1溶液 张力2+1/2+3+1=3/6=1/2 43 2溶液 张力4+2/4+3+2=6/9=2/3,纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分,恢复正常的 生理功能,液体疗法目的：,液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法。,静脉,口服,途径：,口服补液 适应症： 1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。 2.用于补充累积损失、继续损失 3.可用于预防腹泻引起的脱水。 相对禁忌症: 1.中重度脱水或呕吐剧烈者 2. 休克、心肾功能不全或其他严重并发症者 3. 新生儿。,加水到1000ml 总渗透压为245mOsm/L 应用时可适当稀释。,1984年改为: NaCl 3.5g 枸橼酸钠 2.9g KCl 1.5g 葡萄糖 20.0g,2002年推荐: NaCl 2.6g 枸橼酸钠 2.9g KCl 1.5g 葡萄糖 13.5g,1967年ORS成分: NaCl 3.5g 碳酸氢钠 2.5g KCl 1.5g 葡萄糖 20.0g,口服补液盐（ORS）,ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联转运吸收,Na+葡萄糖 载 体,小肠上皮细胞 刷状缘,Na+ 葡萄糖,Na+ 葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液,静脉补液,适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。 三定(定量、定性、定速); 三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢); 两补(见尿补钾、见惊补钙)。 三观察: 尿 量 (34小时增多) 酸中毒(612小时纠正) 皮肤弹性(12小时恢复),静脉补液,小儿腹泻液体疗法,一 定量,二 定性,小儿腹泻液体疗法,三 定速,小儿腹泻液体疗法,四 休克扩容 ，定量、定性、定速,小儿腹泻液体疗法,注：总量不超过300ml,代谢性酸中毒的治疗 轻、中度代谢性酸中毒不须另行处理。 重度代谢性酸中毒 ：,小儿腹泻液体疗法,纠正酸中毒,轻中度酸中毒如已用2:1或2:3:1液者不必再用碱性溶液。 按公式计算补碱量：需补5%NaCO3(ml): 按CO2CP计:=(22-测CO2CP mmol/L) 0.6 体重(kg) 或:5%NaHCO3 1ml/kg (或1.4%NaHCO3 4ml/kg)可提 高血浆CO2CP 1mmol/L (VoL%)。,六 低钾血症的治疗 见尿补钾（入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音）， 补钾浓度0.20.3（不能超过0.3 ）， 每日补钾总量静滴时间不应短于8小时。,小儿腹泻液体疗法,纠正低钾：原则为四不宜 不宜过早: 有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾，静脉补入氯化钾。 剂量不宜过大: 轻度为3-4mmol/L/d. (0.15-0.3g/kg/d)， 重度为4-6mmol/L/d. (0.3-0.45g/kg/d)。,纠正低钾： 原则为四不宜 浓度不宜过高:不应超过0.3，每日静脉滴入的总量，不应少于8小时。 速度不宜过快:慢滴，忌推. 一般静脉补钾要持续46天。 能口服时可改为口服补充。 肾功能不好则禁补钾。,1补钙: 补液过程中如出现惊厥、手足 搐搦，可用10葡萄糖酸钙5l0 ml。 2补镁: 在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25 MgS04，每次0.10.2mlkg，深部肌肉注射，每日23次，症状消失后停用。 3补充维生素B1:,其他处理,总结第1天静脉补液,总量：包括累积损失、继续损失和生理需要。 定输液总量(定量) : 第1天补液总量: 轻度脱水为90120ml/kg， 中度脱水为120150ml/kg， 重度脱水为150180ml/kg。,定输液种类(定性): 原则为先盐后糖。 低渗性脱水: 2/3张液， 等渗性脱水: 1/2张液， 高渗性脱水: 1/31/5张液。 若临床上判断脱水性质有困难,可按等渗脱水补给.,原则:先快后慢。 补液总量的1/2在头812小时内补完， 速度约为812ml/kg/h。 重度脱水有明显循环障碍时首先扩容,用2:1液或生理盐水, 20ml/kg(总量300ml)于3060分钟内静脉注入。 扩容所用的液体和电解质包括在头812小时的补液内。 余下液体于1216小时内补完，约每小时5ml/kg。,定输液速度(定速):,病例：患儿，10个月，10kg，因腹泻4天，加剧伴尿少1天于8月20日入院。患儿4天前始腹泻，56次/天，黄绿色蛋花汤样，量中等，有粘液，伴有非喷射性呕吐，12次/天，量不多，今腹泻次数增加至10余次，呕吐加重，尿量明显减少，入院前8小时未解小便。PE:T38C,R 56次/分，P 128次/分，发育营养中等，急性病容，神萎，呼吸深快，带烂苹果味，肢端冰凉，皮肤弹性极差，前囟1x1cm，深凹陷，口唇粘膜干燥，樱桃红色，双肺清，心率128次/分，律齐，心音稍低钝，无杂音，腹软，肝右肋下1cm,质软，脾（-），肠鸣音稍活跃，膝反射迟钝，克布氏征(-)。大便常规：黄色水样，少许粘液，WBC+,RBC05.血常规：Hb120G/L,WBC11*10 9/L,N0.55,L0.45.,请对以下病例制定24小时输液方案,重度脱水 （重病容，神萎，皮肤弹性差，前囟凹陷，口唇粘膜干燥，休克症状如心音低钝，脉搏细速，肢端冰凉，尿少）， 等渗性脱水 （病程短，未指明营养不良，没有诊断性指标，按照等渗性脱水处理）,24小时输液方案,定量：180ml/kg*10kg=1800ml（重度脱水150-180ml/kg） 定性：2：3：1（等渗性脱水按照1/2张） 定速： 第一阶段 累积损失量 1扩容：2：1液 20ml/kg*10kg=200ml 30min-1h（最大量=300ml,伴有循环不良和休克的重度脱水患儿，开始应快速输入等渗含钠液（生理盐水或者2：1液 20ml/kg）2余下累计损失量 2：3：1(1800/2-200=700) 5%GS 350ml NS 230ml 7-7.5h 1.4%NaHCO3 120ml,第二阶段 继续损失量和生理需要量(1800/2=900) 2:6:1 5%