课件：晚期产后出血.ppt

晚期产后出血的常见病因,胎盘胎膜残留 -多发生在产后十天 蜕膜残留 -多发生在产后十天 子宫胎盘附着面感染或复旧不全 -多发生在产后二周左右 剖宫产术后子宫切口裂开：切口两端血供不良、血肿、感染，横切口选择过高过低，缝合技术不当致切口愈合不良等 -多发生在产后23周左右 产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤,诊断,双合诊检查应在消毒、输液、备血、纠正休克以及在有抢救条件情况下进行，不要强行清除宫颈部位的凝血块。 辅助检查：血、尿常规，了解感染及贫血情况，宫腔分泌物的培养，B超检查了解宫腔有无残留物、切口的愈合情况等。有组织的送病检。 判断产后出血的原因 询问病史及检查，估计出血量，全身情况的初步判断判断 该病例出血的原因？,常规处理方法,宫缩剂的使用：缩宫素、卡前列腺素等 广谱抗生素的使用 全身支持治疗 疑有组织残留或复旧不全者，行宫腔探查：清除残留的胎盘、胎膜及过厚的蜕膜，宫腔积血块。（轻、备血、做好应急准备） 剖腹探查-子宫血管结扎术 清创缝合术 子宫切除术带来的后期影响，如：不能再生育、内分泌影响、心理障碍、引发纠纷 怎么办？,子宫的血供,子宫的血管主要来源于3对血管: 一对子宫动脉 一对卵巢动脉 一对阴部内动脉 而且三者之间还有较多的交通支 其他动脉也参加对子宫的血供 在这3对动脉中子宫动脉是主要的供血动脉,在栓塞双侧子宫动脉后，卵巢动脉和阴部内动脉可以提供子宫少量血供维持子宫的存活。,积极处理第三产程,胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素，用法为缩宫素10U im或1020U加入5001000mL液体中，以100200mL/h静滴； 早期及时钳夹并切断脐带，受控制的脐带牵拉助娩胎盘； 胎盘娩出后按摩子宫； 产后2小时是发生PPH的高危时段，应及时排空膀胱； 观察子宫收缩和出血量 一次出血达200毫升时应开放静脉通道。,胎盘因素的处理,胎盘滞留：第三产程阴道出血100ml，或第三产程1020分钟，可行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。 胎盘胎膜残留：胎盘娩出后应及时检查胎盘、胎膜是否完整，如不全，应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。,产后出血的预防,近年我们更关注,剖宫产术中产后出血的预防：,合理的选择子宫切口，忌过高过低，避免子宫切口两端的撕裂；合理缝合，切口对合整齐，忌过松过密。 娩胎儿前尽可能吸尽羊水。 胎儿娩出后常规缩宫素20U子宫肌层注射。 胎盘娩出后，仔细检查胎盘胎膜，认真清理宫腔，确保无组织残留，胎盘粘连者要当时清宫，植入者，按规范处理。 对有产后出血高危因素的产妇，可预防性的给予卡前列腺素针250ug子宫体或下段注射，促进子宫收缩。 胎盘创面活动性出血点予以可吸收缝线“8”字缝扎 及时缝合子宫切口，减少切口出血；及时恢复子宫的完整性，促进子宫收缩。 徒手或热盐水纱布按摩子宫。 对凝血功能不良者术前备红细胞、血浆、血小板。,2019/4/20,9,可编辑,剖宫产术中难治性产后出血的处理 子宫加压缝扎术（B-Lynch缝合),适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例 。 取出子宫下推膀胱。先试用两手加压估计B-Lynch缝合潜在的成功机会。应用1号单乔缝线。在缝合的过程中，由助手维持双手压迫子宫，可减少失血，防止单纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线，防止侧向滑脱(改良法）。 B-Lynch术后并发症的报道较为罕见，至今没有术后患者死亡的报道。 操作方法：见后,子宫下段平行垂直加压缝合法：,对考虑是因为前置胎盘及胎盘粘连引起的子宫下段胎盘剥离面出血的患者应用此法。 方法是：下推膀胱返折腹膜进一步暴露子宫下段，从宫颈内口上23cm、右侧缘内侧3cm由子宫下段前壁向宫腔进针。然后从子宫下段后壁距离子宫颈口23cm进针，不穿透子宫后壁，针在子宫后壁肌层当中行走，距子宫颈口34cm处出针，出针后从子宫下段前壁切口下缘23cm由宫腔向外出针，同法在左侧缝合，左右两侧平行，分别打结。 常规关闭子宫切口。,Cho缝合术：,对考虑是因为子宫收缩乏力及胎盘粘连引起的子宫出血的患者应用此法。 方法是：出血局部“方字”缝合，可一个或多个 子宫下段环形缝扎术 适于用：子宫下段活动性出血的病例，如：前置胎盘等。 方法：略,盆腔血管结扎,包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。 子宫血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血经药物和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。 髂内动脉结扎术手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操作。 适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏