课件：危重急性肾功能衰竭的净化治疗.ppt

上海交通大学医学院附属瑞金医院 肾内科,危重急性肾功能衰竭的 血液净化治疗,急性肾功能衰竭（ARF）定义,ARF 由不同病因引起的临床综合征 肾功能急剧衰退，GFR 50%，或Scr50%，代谢产物排泄障碍，出现尿毒症表现 是外、妇、内科常见危重病症，若及时诊疗，大多数病情可逆,评估ARF标准,PICARD研究认为应对四个方面进行评估,ARF的易患因素,损伤事件的性质和发生时间,肾脏对损伤的反应性指标,ARF的远期,Ravindra,L.MEHTA, Maria T. Pascual, Sharon Soroko et al Kidney Inter 2004,66:1613-1621,急性肾功能衰竭（ARF）定义,重症ARF 多发生于败血症、严重创伤及大手术后 伴发或继发其它脏器功能障碍（MODS） 血流动力学不稳定 存在高分解代谢和容量负荷 严重酸中毒 预后差,Liano F, Junco E, Pascual J Kidney Int Suppl 1998;66:S16-24,急性肾功能衰竭（ARF）流行病学,年发生率 总 体: 100 - 250 pmp 占住院患者：1-5 % 重症： 20 % 透析治疗: 100 pmp ICU 治疗: 50 - 70 pmp,B.Bernieh, M.Al Hakim, Y.Boobe Transplantation Proceedings 2004;36:1784-1787,急性肾功能衰竭（ARF）流行病学,死亡率 ICU-ARF : 70% 90% ， 死亡率高 非ICU-ARF : 20% 40%,单纯ARF死亡率较低 重症ARF死亡率,Ravindra,L.MEHTA, Maria T. Pascual, Sharon Soroko et al Kidney Inter 2004,66:1613-1621,重症ARF死亡率,ARF病因,手术后, 败血症, 休克, MODS 70%,梗 阻 15%,肾小球肾炎 5%,肾毒性药物 10% （造影剂等）,Lachheim, Dialyse-J 31:40-47, 1990,肾脏血供减少,肾缺血 “缺氧“,急性肾小管坏死,重症ARF行血液净化的指征,尿量20ml/h 高血钾、酸中毒 肺水肿 尿毒症其它并发症 调节出入平衡 调节酸碱和电解质平衡,营养 充血性心力衰竭容量控制 败血症细胞因子的清除 肿瘤化疗 ARDS中呼吸性酸中毒治疗 合并高热,Ravindra,L.MEHTA.Blood Purif, 2001,19:227-232,肾脏替代,肾脏支持,重症ARF行血液净化的时机,尽早开始,重症ARF行血液净化的时机,Metha et al for the PICARD group Am J Med 2002 Oct 15:113(6):456-61,P0.05,治疗重症ARF,肾脏替代 Renal replacement,肾脏支持 Renal support,全身危急重症,连续性肾脏替代治疗 (CRRT) 新技术 血浆置换（PE） 免疫吸附（IA） 血浆滤过吸附（CPFA） 内毒素吸附（EA） 连续性高容量血液滤过（HVHF） 延长的每日透析（SLEDD）,重症ARF血液净化技术,血液动力学稳定 溶质清除率高 清除炎症介质 维持内环境稳定 生物相容性好，改善营养,连续肾脏替代疗法 （Continuous renal replacement therapy, CRRT）,治疗重症ARF常用方法,Liao F et al, Kidney Int 50:811-818, 1996,data from Madrid (Spain) 10/91-6/92,ICU vs. non-ICU血液净化,一、心胸外科手术,手术类型 冠状动脉搭桥术（CABG） 非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB） 心脏瓣膜手术 主动脉手术等,胸外科手术术后ARF发生率,CABG术后ARF发生率 26 需行RRT的ARF 2.1 主动脉手术后ARF发生率 8.3 有并发症的主动脉瘤手术ARF发生率 1030 无并发症ARF发生率 5,Rao V,Weisel RD,Buth KJ Circulation 1997;96(suppl II)1:II38-43 Chertow GM, Levy EM, Hammermeister KE et al Am J Med 1998;104:343-8,胸外科手术术后ARF死亡率,心脏手术后ARF死亡率 7.2 GFR下降30死亡率 0.4 GFR下降30死亡率 5.9 CABG术后需RRT 1 合并瓣膜手术需RRT 23 胸腹联合手术/腹主动脉手术需RRT 2.315,Charuhas V. Thakar, Sarah Worley.Kidney Inter 2005,67:1112-1119,全身麻醉 肺血管容量 ，大量液体储存于肺血管 肺顺应性 溶血 血液与体外循环管道接触 心内吸引 人工心肺机的机械作用,心胸血管外科手术发生重症ARF原因,Peter J. Conlon, Mark Stafford-Smith。Nephrol Dial Transplant 1999;14:1158-1162,血液动力学改变，心排量降低 心肺旁路手术时GFR下降30% 体温降低，血管收缩，微血栓形成 肾脏皮、髓质水肿 肾小管细胞坏死,心胸外科手术与PO-ARF,Perfusion. 2005;20(6):317-22,1、难治性肾前性ARF：心血管手术 细胞内脱水伴心功能不全 严格掌握指征下行CRRT治疗 量入为出以配合液体灌注 2、对术后ARF行RRT认识误区 RRT治疗主要是针对肾功能和电解质水平 当Scr上升、少尿、无尿以及高血钾、酸中毒才治疗,血液净化治疗要点,3. 早期使用呼吸机支持治疗以避免低氧血症 指征：系统性炎症反应综合征（SIRS） 诊断标准:具有4项体征中2项或2项以上 体温 38或 90 次/分 呼吸频率 20 次/分 ;PaCO2 12109/L 或 4109/L,血液净化治疗要点,S.Robertson, K.Newbigging, C.G.Isles Q J Med 2002;95:585-590 Souichi Sugahara, H Suzuki Hemodialysis International 2004;8:320-325,血液净化治疗要点,4. 术后应强调早期RRT保护 术后尿量30ml/h时行RRT，存活率更高 RRT指征：全身容量和SIRS状态而非Scr水平 控制液体量 充血性心衰 ARDS 败血症,二、肝移植,危险因素存在于手术的任一环节,肝移植为何易引起重症ARF？,术 前,术 中,术 后,引起重症ARF原发病较重 慢性重症肝炎 暴发性肝炎 出血倾向 内毒素血症 高胆红素（2mg/dl） 乳酸性酸中毒（15mmol/l） 高血氨(200umol/l),术前,2019/4/20,27,可编辑,术中 肾脏瘀血 门静脉端-端吻合，间歇阻断 下腔静脉不完全阻断 肾脏缺血 大量失血，低血压 接肝时肝动脉（60）和门静脉（40）开放1200-1500ml 开放时应精确记录尿量 其它 麻醉、药物（PPSB,诺祺）、液体,伤口渗血 药物治疗 抗生素 利尿剂 免疫抑制剂 感染 脱水,水中毒 内毒素血症 高胆红素血症 乳酸性酸中毒,术后,早期介入，甚至术前、术中 时间宜长，24h，连续3天 LMWH抗凝，首次剂量宜小，1/3-1/2支 使用碳酸氢盐透析液 浓度HCO3 36mmol/L，Na+147mmol/L,血液净化治疗要点,血液净化治疗要点,超滤量应小，缓慢持续 置换液流量50-60ml/min 透析液流量100-200ml/min 血流量150-200ml/min,监测血小板 抗Xa活性 DIC 乳酸,血液净化治疗要点,清除胆红素 胆红素吸附PE 清除乳酸 D 清除炎性介质和内毒素 吸附 使用高通量合成膜 聚甲基丙烯酸甲酯膜 磺化聚丙烯晴膜 聚酰胺膜和聚砜膜 次之 铜仿膜 最差,CVVHDF+PE or IA,最强,三、严重感染、SIRS、败血症,促炎症体液介质 激肽、 血小板活化因子(PAF) NO、 活性氧自由基 IL-1， IL-6， TNF- 损伤内皮细胞， 导致内皮功能障碍 影响血管张力和渗透性， 引起微循环障碍,导致休克和器官衰竭,血液净化治疗要点,有效清除循环中炎症介质 消除肺间质水肿， 改善微循环和细胞摄氧力 由肠外输入营养并排出过多水份 可清除血中内毒素,CVVH 高容量血液滤过(HVHF) 内毒素吸附柱 多黏菌素B纤维柱（PMX-F，Toramycin） 微粒解毒系统（MDS）,ICU死亡率：败血症,Dr R Metha 2004,P0.05,四、严重创伤,创伤后ARF 烧伤、挤压伤、横纹肌溶解和脑损伤 发生率 : 0.1%-8.4% 常见原因 容量的丢失、低血压 严重高分解代谢 炎性介质的释放 肌红蛋白阻塞肾小管 肾毒性药物应用、败血症,横纹肌溶解综合征 （Rhabdomyolysis， RM ）,横纹肌损伤释放大量肌红蛋白（Mb）和肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脱氢酶（LDH）进入外周血的一组临床和实验室综合征 Veenstra 94年报道 RM-ARF的发生率（RM中） 51% 死亡率 32 50%的患者入院时无肌肉损伤症状 综合文献报道： RM-ARF的发生率约占同期ARF：5%10%,Nephrol Dial Transplant,1994,9:637-641,血液净化治疗要点,并非所有RM患者都需要RRT治疗，部分患者仅需碱化、水化即可 CRRT： 合并高分解代谢 感染，肌肉分解和低血容量 内生水 肌肉、脂肪和碳水化合物氧化分解产生, 约500-1000ml/d 严重低血钙，慎重补钙 IHD联合SLEDD,典型病例,患者，男，24岁 被人用棍棒殴打后 四肢臀部及背部瘀血 高度肿胀，局部皮肤溃破,次日出现尿量减少 当地医院补液抗炎后无好转 继之出现黑便，气急，少尿, 尿色深 查Scr959umol/l，BUN34.58mmol/l，Hb60g，WBC14.0109/l “ARF,上消化道出血，软组织损伤”转入我院,典型病例,T 38.0-40C, 弛张热，BP 90/60mmHg WBC14.0109/l，N76 Scr1340umol/l，BUN30.8mmol/l LDH: 1040IU/L，CPK: 4527IU/L，GOT186IU/L 肌红蛋白：614.7ug/ml 血Na+156.6mmol/L24小时尿蛋白定量：0.35-0.7g,典型病例,血培养（） 皮肤破溃处脓性分泌物培养：金葡菌 痰培养：光滑假丝酵母菌 胸片示两肺感染,诊 断,脓毒血症 急性肾功能衰竭 横纹肌溶解综合征 急性左心衰+肺部感染 高钠血症,病例特点,重症ARF 存在严重高分解代谢 BUN： 每日 14.3 mmol/L SCr： 每日 177 umol/L HCO3-：每日 2-5 mmol/L 内生水 每日1000ml (日间透析超滤，夜间急性左心衰） 脓毒血症 水电解质紊乱（细胞内脱水、高血钠）,治 疗,每天CVVHDF 8天， UF 2.7kg 3.7kg/次 尿量增加至1800ml，隔天HDF 1月 营养支持（静脉营养） 抗感染：稳可信美平大扶康 热退，软组织肿胀消退、皮损愈合 肌酐降至118umol/L 痊愈出院。目前肌酐96umol/L,典型病例,患者，女，50岁 蝮蛇咬伤4天，右侧下肢肿胀 当地医院给予注射抗蛇毒血清 伤口切开引流 2天后出现少尿，无尿3天，茶色尿 转入我科,实验室检查,PLT 31109 肾功能 Scr619umol/l，BUN33.2umol/L，K6.2mmol/l LDH: 2164IU/L，CPK: 9532IU/L 肝功能异常 GPT4248IU/L，GOT810IU/L，BIL76.4umol/L DIC异常 APTT96s，PT25s，Fg1.25，D-D二聚体（）,治 疗,再次注射抗蛇毒血清 甲强龙80mg静脉点滴7天 CVVHDF7次（qd*3，qod*4） 每日脱水3kg，每次8-12h,治 疗,透析过程反复肺水肿，左心衰（高分解代谢） 考虑可能原因 1、RM时内生水增加800-1000ml/d 2、左下肢浮肿，回心血量增加，“小水库” 2周后患者尿量逐渐增多，达1200ml左右 肾功能逐渐恢复正常，左下肢浮肿消退 痊愈出院,典型病例,患者，男 右颅底脑膜瘤手术后，严重脑水肿 术中诱导麻醉出现极高热（T=43C） (Fen 0.4mg+Vec21mg+Pro6mg) 血压80/40,浅昏迷，严重代酸 多尿7000ml，Scr440