课件：新生儿置管及并发症.ppt

,新生儿PICC置管及并发症,适应症,缺乏血管通道，或倾向如：低体重儿 高渗性或粘稠性液体，如TPN 输液泵或压力输液 需长期治疗如营养不良 注意： 不应作为最后采取的方法,一些情况下应作为 建立静脉通道的首选方法。,禁忌症,预穿刺点皮肤有感染 不能确认静脉 严重出血性疾病 预穿刺侧有外伤史或手术史,PICC的局限性,输液速度受限，难以满足急救、临时血液透析等要求 中心静脉压的测量准确性较低 有产生静脉炎的可能 对输液压力有一定限制,难固定，普通静脉通道保留时间短 经微小静脉输液可引起浸润和外渗而致医源性损伤 输入液体渗透压受限制 新生儿反复穿刺并发症多:缺氧、体温不恒定或感染等 护理工作量大,新生儿输液常见问题,保证了静脉的通畅性，大大提高了早产儿、低体重儿的救治率 方便的提供低体重儿静脉营养，顺利过渡到胃肠道喂养，减少住院时间 避免了反复穿刺所造成的感染等并发症，减少人为的过度刺激，降低氧和能量的消耗,PICC解决了新生儿输液的难题,可选择的静脉多：头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、颞浅静脉、腋静脉等,PICC在新生儿中能广泛应用的原因?,首 选：贵要静脉 第二选：正中静脉头静脉 第三选：腋静脉、头皮静脉 第四选：颈外静脉,血管选择,新生儿PICC置管途径的比较,PICC头部置管照片,插管长度的确定(上腔静脉）,方法：是从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节；组是从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第三肋间隙 方法：是从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节+1cm 方法：从穿刺点沿静脉走向至肱骨小结节，再至颈静脉切迹，然后垂直向下至胸骨角,PICC操作穿刺前的准备,病人准备：血管条件及全身状况的评估 向家属解释操作过程，取得病人的同意。签署置管同意书 核对医嘱：医嘱中应该包括置管后的胸部X线检查。 用物：新生儿除插管用物外应连接监护设备及急救物品.必要时术前可使用镇痛药（如吗啡、芬太尼). 注意保暖：新生儿在红外线辐射台上进行,操作要点（穿刺点的消毒）,按照无菌原则消毒穿刺点，75酒精棉棒3次，范围为整侧肢体，再以2碘伏棉棒3次消毒 对于年龄2个月的婴儿不建议使用氯已定（洗必泰）消毒皮肤 避免对新生儿使用碘酊，因为它对新生儿甲状腺有潜在影响,应根据穿刺部位（如肘关节或腕关节）选择不同型号的臂板 保证肢体处于功能位 保证患儿的末梢循环通畅,操作要点（固定）,穿刺方法二（配有导丝的巴德产品可用）,也可采用Seldinger（导丝）方式放置 穿刺进入静脉 放置导丝至预定位置，撤去穿刺针 沿导丝放置导管/可撕裂鞘/组织扩张器 撤去导丝和组织扩张器 （新生儿可不使用组织扩张器）,穿刺方法三,病人外周血管条件差却又必须置管时，可考虑静脉切开。 除非必要，不可常规通过血管切开（cutdown）的方法留置导管。Category A,护 理,护理（日常维护）,敷料的更换： -穿刺后24h更换，以后每7天更换一次 -新生儿应遵循“必要时更换”的原则 沖管 -沖管液的最小量为导管和附加装置容量的2倍 -使用不含防腐成分的生理盐水 -肝素盐水浓度：110U,封管液的配制,肝素钠盐水：每毫升含1-10U的肝素（安全的）每次 1-2 ml 抗感染封管液：万古霉素（有报道） 不要常规使用抗感染药物封管来预防CRBSI。特殊情况时可采取，例如：尽管采取了严格的无菌操作，长期留置带袖套的、隧道式导管的患者仍发生多次CRBSI Category ,Lock正确的封管,1. 封管的定义 给予正压保持畅通的静脉输液通路，用于输液结束后 2. 封管的溶液 肝素(10-100u/ml) 生理盐水 3.剂量 PICC封管量（导管容积外接器具容积）2,一定要达到正压封管,使管腔内充满 封管液，可以避免血液返流。,Turbulent Flow,Laminar Flow,Clean正确的冲管,采用脉冲式方法,推一下停一下,使生理盐水在导管内形成小漩涡,加强冲管效果,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管 脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,2019/4/20,23,可编辑,Clean正确的冲管,冲管的目的: 保持导管通畅 科学的冲管频率: 治疗间歇期每7天一次(患者的疾病和个体差异) 输注两种不同的药物之间(避免药物配伍禁忌) 抽血、输血或输注其它粘滞性药物(TPN)，应立即先用20ml生理盐水，使用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液 封管前 文献显示冲管频率和导管开口无关，正确的冲管 技术是唯一标准,关于冲管重要的提示,禁用10ML以下注射器 PICC管不能用于CT室高压注射造影剂 不要用力冲管 当冲管感觉费力时（通常伴有 输液速度减慢），应先抽回血,确定 导管是否通畅,不要暴力冲管,否则压 力过大使导管破裂。,冲管与封管护理的正确步骤,冲管 S 生理盐水 A 药物 S 生理盐水,封管 S 生理盐水 A 药物 S 生理盐水 H 肝素液,护理（日常维护）,新生儿为防堵管，使用电子泵控制输液速度 乙醇和丙酮等物质会对导管材质造成损伤，因此当使用含该类物质的溶液清洁护理穿刺点皮肤时，应等待其完全干燥后再加盖敷料 避免使用剪刀,警 告,使用 10ml以上 注射器,护理（日常维护）,并发症的处理,静脉炎处理,静脉炎分级： 1998年INS（Intravenous Nursing Society）分级 1 疼痛、红或肿 2 疼痛、红、红肿、穿刺点上方沿静脉走向见红色条纹 3 疼痛、红、红肿、穿刺点上方沿静脉走向见红色条纹、静脉变硬、条索,可能的原因 在导管穿刺过程中静脉壁受到的刺激（物理性静脉炎）（与穿刺技术有关） 在小静脉内放置过大的或材料过硬的导管，持续刺激静脉内皮（与材质有关） 通过尖端不在中心静脉内的导管输入刺激性药物（化学性静脉炎）（与输注药物有关）,穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度 穿刺中保持与病人的良好交流 接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉 将导管充分地浸泡在生理盐水中 送管中动作轻柔，尽量匀速运动,机械性静脉炎的预防,与机械刺激性静脉炎相关的病人活动,置管后3天内的活动： 活动的优势：促进静脉回流 活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激 原则：避免大幅度活动，活动量因人而异 静脉炎症状发生后的活动 抬高患肢 减少活动，避免肘关节活动 适当增加手指的精细、灵巧活动,抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状 在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋）,每次 30分钟，休息30分钟后再敷，效果更好 选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥 使用红外线治疗仪：在15cm的距离使用，第一天5秒， 第二天10秒，第三天15秒。症状未完全缓解可重复; 可以预防性使用,机械性静脉炎的处理,感染的处理和预防,预防血管内导管相关感染的要点,对插管的医生和护理导管的护士进行相关教育和培训 留置中心静脉导管的过程中，实施最大可能的无菌操作 2%氯己定制剂消毒皮肤预防感染效果最好 常规更换中心静脉导管不是预防感染的有效措施 常规预防措施实施后，感染几率若仍居高不下，可考虑使用抗感染药物封管 摘自：美国感染病协会（IDSA）制定的 Guideline for the prevention of intravascular catheter-related infections.,不要在穿刺点局部涂抹具有抗菌和消毒作用的药膏来预防感染。Category A。 聚维酮碘软膏和莫匹罗星软膏（百多邦） 不必使用液路内置式过滤器来预防感染。 Category A 不要常规全身使用抗生素来预防导管细菌定植和BSI（血流感染），也不必清除鼻腔定植金黄色葡萄球菌。 Category A,几点建议,成人和小儿患者的CRBSI发生率均以感染例次/1000个导管留置日来表示，新生儿ICU注意按照出生体重对患者进一步进行区分，以便比较感染率的变化。Category B。 美国FDA已经批准抗感染导管用于3kg小儿，但尚无抗感染导管适用于体重3kg的婴儿。 对于小儿患者，更换敷料时导管脱出的危险较大，必须权衡考虑更换敷料间隔。Category B。 与成人不同的是导管留置时间延长不增加静脉炎发生率。 对小儿患者的调查发现，与其他穿刺点比较，股静脉置管发生机械损伤的几率低，感染发生率相当,单纯的穿刺侧肢体肿胀,原因： 单纯的静脉回流障碍 机械刺激性静脉炎,处理： 抬高患肢 给或不给患肢热敷 肿胀时减少肢体活动 理疗 药物,穿刺点出血的处理,可能的原因 穿刺后24小时内有少量出血是正常现象； 穿刺24小时后，穿刺点有很少数量的出血仍是正常的；如果出血量大或出血不止，应立即通知医生 。 预防及处理方法 出血量不能被敷料所吸收时是不正常的； 按更换程序更换PICC敷料，如果出血不止应通知医生 。 穿刺点导管上方轻轻加压一段时间； 在插管前检查病人的血小板数量和/或凝血因子；如果不正常，应通知医生 。 止血药应用：云南白药胶囊粉末涂匀撒于出血处 凝血药,导管阻塞的处理,正压脉冲封管 按规定的时间和方式进行冲管、封管 必要时使用溶栓剂治疗（尿激酶）,拔管,堵管不可复通 感染或可疑感染 治疗结束 导管发生断裂、破损等,PICC导管的拔除,让病人处于较舒适的体位，插管的上肢从躯干部向外展45到90度角 在插管的上臂下放置一条止血带，以应付导管断裂的情况（!） 去除敷料。注意：为避免损伤导管，不要使用剪刀去除敷料 将导管从固定