咸阳市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法.doc

咸阳市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法咸人社发（2010）098号 2010.3.29 第一条 为了加强对全市基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）的规范管理，根据咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法（咸政办发2007222号），制定本办法。 第二条 定点零售药店是指取得药品监督管理部门药品经营许可证，并经市人力资源和社会保障行政部门审核批准、市医疗保险经办机构与之签订医疗保险服务协议，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供基本医疗保险用药服务的零售药店。 第三条本办法适用于对本市辖区定点零售药店的审核认定、调整以及相关管理监督检查活动。 第四条市人力资源和社会保障行政部门负责我市行政区域内零售药店的定点规划、审核认定、调整以及相关医疗保险管理工作。市医疗保险基金管理中心负责按照服务协议对定点零售药店日常服务行为进行监督检查、费用审核和结算。 第五条定点零售药店确定的基本原则是：合理布局、总量控制、择优定点、支持连锁。实行统一管理制度，引入竞争淘汰机制，建立定点单位准入退出制度，不搞终身制；推行信用等级，实施举报奖励。 第六条 市人力资源和社会保障行政部门根据本区域卫生规划、基本医疗保险需求、医疗保险基金支付能力等，制定本区域定点零售药店总体规划，并根据定点零售药店的服务质量、费用、效率、服务人群、服务范围等进行不定期调整。 第七条 定点零售药店应具备以下条件： （一）取得药品经营许可证、营业执照一年以上，具有与周围参保人数相匹配的营业面积，备药率达到基本医疗保险药品目录（以下简称药品目录）90%以上； （二）达到国家药品经营质量管理规范（GSP）的标准； （三）遵守中华人民共和国药品管理法及有关法律法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保服务质量和提供的药品安全、有效； （四）严格执行国家和物价管理部门规定的药品价格政策，经物价管理部门监督检查合格； （五）销售人员持有人力资源和社会保障行政部门核发的医药购销员上岗证，能保证24小时有执业药师或药师在岗； （六）具有规范的内部管理制度，配备符合本区域基本医疗保险规定的相应管理人员和设备。 （七）符合本区域定点零售药店总体规划。 第八条 申请医疗保险定点服务资格的零售药店，应向市人力资源和社会保障行政部门提交以下书面材料： （一）定点零售药店申请书（由市人力资源和社会保障局统一印制）； （二）药品经营许可证和营业执照副本及正、副本复印件； （三）药师以上药学技术人员的职称证明材料及销售人员培训合格证明材料；员工劳动合同复印件,参加社会保险（卡）证明资料复印件； （四）药品监督管理、物价管理部门监督检查合格的证明材料； （五）市人力资源和社会保障部门规定的其他材料。 第九条 申请医疗保险定点服务资格的零售药店，必须按照劳动合同法规定与员工签订劳动合同，按时为其支付劳动报酬，并足额缴纳五大社会保险费，否则不得纳入定点范围。 第十条 市人力资源和社会保障行政部门根据药店申请和提供的资料，经审查合格的，核发“咸阳市基本医疗保险定点零售药店资格证”和“基本医疗保险定点零售药店”标牌，并向社会公布（定点零售药店设立的分支机构，不随同主体具备定点资格）。市医疗保险基金管理中心与之签订服务协议，协议应包括医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容，明确双方的权利和义务，协议有效期为1年。协议由市医疗保险基金管理中心报市人力资源和社会保障局备案。定点资格的有效期为3年。对本办法施行前已取得定点资格的零售药店，其定点资格有效期自本办法施行之日起计算。有效期满前一个月，向市人力资源和社会保障行政部门提出重新认定点资格的申请。 第十一条 定点零售药店资格实行年度考核制度。年度考核由人力资源和社会保障行政部门负责，医疗保险经办机构参加，聘请有关专家组成医疗保险服务质量综合考核小组进行。年度考核合格的，发给年检合格证，经办机构与之续签服务协议；不合格的取消定点资格。 第十二条 定点零售药店的地址、经营范围等经有关部门同意变更的，应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件及本办法第八条规定的资料到市人力资源和社会保障行政部门重新办理审批手续。定点零售药店名称、法人代表等变更的，应自批准之日起15个工作日内到市人力资源和社会保障行政部门、市医疗保险经办机构办理变更相应手续。定点零售药店不按上述规定办理手续的，视同放弃定点资格。 第十三条 定点零售药店为参保人员提供的基本医疗保险用药服务包括处方药品外配服务和非处方药品自购服务。处方药品外配服务是指定点零售药店药师根据定点医疗机构的外配处方，为参保人员提供处方药品的行为。非处方药品自购服务是指定点零售药店药师根据参保人员医疗需要，指导其购买使用非处方药品的行为。 第十四条 定点零售药店应对外配处方进行审核。外配处方必须使用医疗保险专用处方，由定点医疗机构执业医师开具。定点零售药店应当提供与外配处方相符的药品，不得擅自更改或代用；定点零售药店药师要对外配处方进行审核并签字，凡发现外配处方中存在配伍禁忌，或字迹不清、涂改、以及违反基本医疗保险用药规定的，应予退回，同时记录在案，并告知医疗保险经办机构。 第十五条 定点零售药店向参保人员提供的非处方药品的品种、用量等应符合本市基本医疗保险用药的相关规定。定点零售药店向参保人员提供非处方药品自购服务时，应当有药师对参保人员购买和使用非处方药品进行指导，填写专用的非处方药记录单并签字。定点零售药店应保存相应资料和外配处方2年以备核查。 第十六条 定点零售药店应配备一名专（兼）职人员负责本店基本医疗保险用药服务的管理，协同人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构做好相应工作，并按规定及时、准确提供基本医疗保险用药服务的处方、非处方药品记录单等资料及相应的帐目清单。 第十七条 定点零售药店不得从事下列行为： （一）以滋补品、保健品或其他物品代药的； （二）向参保人员销售假药、劣药的； （三）发现持冒用、伪造、变造的医疗保险凭证仍给予配药的； （四）发现参保人员持用涂改、伪造、变造的处方或与医疗保险凭证相关项目不符的处方仍给予配药的； （五）参保人员持非医保专用处方仍给予配药的； （六）擅自将分支机构纳入定点医疗服务范围、进行刷卡业务的，以卡套现的； （七）私自将医保专用线路接驳未经允许的计算机等相关设备的； （八）已药易药、以药易物或采用不正当手段划卡结付的； （九）严重违反医疗保险有关政策、法规的。 第十八条 人力资源和社会保障行政部门对定点零售药店进行综合管理，医疗保险经办机构根据服务协议对定点零售药店进行日常监督检查。并定期向人力资源和社会保障行政部门报告监督检查情况。对违反规定的定点零售药店，根据咸阳市基本医疗保险医疗管理办法规定和服务协议内容，由人力资源和社会保障行政部门予以警告、责令立即整改，医疗保险经办机构追回已经支付的有关医药费用并处以违约金；情节严重或一年内被查实违规行为一次的，要限期整改，整改期间医疗保险经办机构暂停其基本医疗保险业务结算关系；一年内被查实违规行为一次以上或丧失