波依定-巩固降压地位_独显心血管优势.ppt

巩固降压地位，独显心血管优势,中国高血压控制现状调查结果显示： 我国高血压患者血压控制率仅为8%,覆盖22个城市、100家三甲医院 纳入心内科、肾内科、内分泌科及全科共入组5186例接受降压药物治疗的门诊患者,中国医学论坛报.2009年11月12日,血压（mm hg）,高危患者：合并冠心病、糖尿病、慢性肾病等患者,血压每提高20/10mm hg，心血管死亡率倍增,年龄 40-70岁, 起始血压115/75 mm hg,心血管死亡风险,sbp/dbp (mm hg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,lewington s, et al. lancet 2002;360:1903-1913.,2,4,8,hot研究：严格降压可降低主要心血管事件的发生风险,达到的舒张压83mmhg,0,5,10,15,20,25,30,危险减少%,105,100,95,90,85,80,hot研究中最佳的 舒张压下降,mm hg,达到的收缩压138mmhg,0,5,10,15,20,25,30,170,169,150,140,130,hot研究中最佳的 收缩压下降,mm hg,危险减少%,hansson l, zanchetti a, carruthers sg, et al. lancet 1998; 351:17551762.,循证医学：降压达标需要多种药物联合治疗,bakris gl et al. am j kidney dis. 2000;36:646-61.,指南推荐：联合降压可作为初始治疗，尤其是在伴有高危因素的患者中,为了达到目标血压，大部分患者需要使用1种以上的药物，可采用有效且耐受性好的药物联合治疗 采用单药或两个低剂量药物联合治疗作为初始治疗，之后如果需要则可以提高药物的剂量或数量 对于较高危的患者,目标血压应更迅速达到，因此倾向于初始联合治疗，并快速调节剂量,journal of hypertension 2007, 25:11051187,联合降压提出的两个问题,联合降压的降压疗效优于单药剂量加倍,nephrol dial transplant (2006) 21: 14691474,联合降压的血压控制率显著高于单药剂量增加,hasebe n, et al. j hypertens 2005;23:44553.,联合降压的安全性优于单药剂量增加,hasebe n, et al. j hypertens 2005;23:44553.,联合降压获得理想的量-效关系,nephrol dial transplant (2006) 21: 14691474,积极探寻理想的联合降压方案,ascot-bpla研究：acei+ccb较-阻滞剂+利尿剂更有效降压,dahlf b et al; ascot investigators. lancet. 2005;366:895-906.,accomplish研究：acei+ccb较acei+利尿剂的血压控制率更高,kenneth jamerson, et al. n engl j med 2008;359:2417-28.,ccb+ras阻断剂是理想的联合降压方案,ascot研究和accomplish研究：acei+ccb可获得额外的心血管获益,nat rev cardiol. 2009 apr;6(4):270-1,ccb+ras阻断剂 是理想的联合降压方案,钙拮抗剂ccb在降压治疗中的地位？,esc/esh2007将钙拮抗剂临床适应证扩大,journal of hypertension 2007, 25:11051187.,二氢吡啶类钙拮抗剂无强制禁忌症,与其他降压药物相比，二氢吡啶类钙拮抗剂没有任何强制性禁忌证，是临床使用中最安全的一类降压药物,journal of hypertension 2007, 25:11051187.,esc/esh2007指南：适合ccb治疗的情况,亚临床器官损害： lvh acei、ccb、arb 无症状的动脉粥样硬化 ccb、acei 微量白蛋白尿 acei、arb 肾功能不全 acei、arb 临床情况： ish（老年人） 利尿剂、ccb 代谢综合征 acei、arb、ccb 糖尿病 acei、arb 妊娠 ccb、甲基多巴、bb 黑人 利尿剂、ccb,临床事件： 既往卒中 任何降压药物 既往心肌梗死 bb、acei、arb 心绞痛 bb、ccb 心力衰竭 利尿剂、bb、acei、 arb、抗醛固酮剂 房颤 复发性 arb、acei 永久性 bb、非二氢吡啶类ccb esrd/蛋白尿 acei、arb、襻利尿剂 外周动脉疾病 ccb,缩写： lvh：左心室肥大；ish：单纯性收缩期高血压 esrd：终末期肾病；acei：血管紧张素转换酶抑制剂 arb：血管紧张素受体拮抗剂；ccb：钙拮抗剂；bb：阻滞剂,journal of hypertension 2007, 25:11051187.,中国高血压指南：二氢吡啶类ccb的适应证,中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南.高血压杂志 2005，13（suppl）:42-43.,联合方案：从esc/esh2003到esc/esh2007,高血压治疗人类已经战胜的挑战：目标降压值、优化联合治疗,esh/esc2003和2007高血压指南对高血压联合治疗推荐药物的变化ccb药物基础地位未有动摇,journal of hypertension 2007, 25:11051187.,联合方案：从jsh2009到即将发布的esc2009,jsh2009 guideline.hypertension research (2009) 32, 610 2009 esc report.,特别注意,应该坚持使用指南推荐使用的降压药物 5大类药物均可作为起始治疗药物使用，并不意味着可以不加选择地使用药物，当然也不是每类药物都应该有同等即20%机会作为一线药物使用 应该根据临床试验的证据原则、降压作用与副作用，选择对患者最为合适的药物,在指南变更过程中，ccb的地位不断巩固,20032007 esh/esc指南 ccb的从4个增加到7个 联合治疗中ccb的基础地位未有动摇,2007esh/esc指南 jsh2009指南 虚线六边形的推荐策略中剔除了阻滞剂 ccb是唯一可以与其余4种药物联合的降压药物,2007esh/esc指南 jsh2009指南 五边形的推荐策略中剔除了阻滞剂 ccb在联合治疗中的地位不断巩固,钙拮抗剂ccb在降压治疗中的地位？,单药治疗中的地位 联合治疗中的地位,降压的获益 改善心血管预后,ccb降压治疗的疗效和获益,高血管选择性 更多心血管获益,波依定：独具心血管优势的高血管选择性长效ccb,指南中ccb的地位,抗高血压治疗的主要获益源自降压本身 2007esh/esc高血压指南,国际大量随机化对照的降压临床试验,advances in treatment of hypertension. china prescription drug. 2004: p.32-34,波依定24小时有效稳定降压,giuseppe mancia. lournal of hypersion. 2001,19:1755-1763.,波依定在中国患者血压达标率高达83.38%,刘力生等.中华心血管病杂志.2004;32:291-4.,波依定可有效降低收缩压和舒张压,facts。data on file.,波依定为基础的联合治疗保证血压达标率,facts。data on file.,波依定联合acei较acei剂量加倍， 降压效果更好,入选的217例高血压患者随机接受依那普利5mg和非洛地平缓释片5mg联合治疗或依那普利10mg单药治疗6周 联合治疗组sbp/dbp与基线相比，降低14.2/10.6 mm hg，显著优于依那普利单药治疗组的9.6/7.4 mm hg,elliott wj, et al. am j hypertens 1999;12:691-6,降压的主要目的是减少心血管事件风险,对于高血压患者，治疗的主要目标是最大程度地减少心血管疾病的长期总危险性,治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险,cvd,journal of hypertension 2007, 25:11051187.,中国高血压防治指南.高血压杂志 2005，13(suppl):42-43.,即将发布的jnc-8将更加强调心血管预后,jnc-8的总体趋势： 治疗推荐将基于整体心血管危险因素的评估 关注血脂、肥胖、吸烟、饮酒及心理因素 关注心血管预后，降压只是其中一部分 不仅是对原指南的修订，将更加注重推荐的实施 可执行性 可接受性 治疗流程的标准化 患者及对应治疗策略的区分,ray townsend.2009 ash report.,journal of hypertension 2009, 27:11361151,长效ccb在预防卒中方面优于acei与arb,11/235 377/9048 6/663 16/828 207/2196 617/12970,abcd allhat ace camelot ace jmic-b stop-2 ace 小计(l-squared=0.0%,p=0.479) 比较 p=0.016 arb case-j moses value 小计(l-squared=54.1.0%,p=0.113) 比较 p=0.48 总体(l-squared=25.4%,p=0.123) 比较 p=0.0001,ccbs较好,试验,0.2,0.5,2,危险比 (95%可信区间),acei,事件 ccbs,事件 非ccbs,1,5,acei或安慰剂好,0.82(0.71,0.94),0.76(0.27,2.18),0.99(0.49,2.00),0.96(0.79,1.18),0.87 (0.78,0.79),1.59(0.62,4.06),7/235 457/9054 8/673 16/822 215/2205 703/12989,1.29(088,1.89),1.20(0.76,1.89),0.87(0.74,1.03),0.95(0.82,1.10),0.86(0.82,0.9),47/2354 36/681 322/7649 405/10684 3505/94559,60/2349 42/671 281/7596 383/10616 278/88126,ccb显著降低心力衰竭风险,journal of hypertension 2009, 27:11361151,ccb显著降低冠脉血运重建风险,journal of hypertension 2009, 27:11361151,倾向ccbs 倾向nccbs,ccb可降低心血管死亡风险,倾向ccbs 倾向nccbs,journal of hypertension 2009, 27:11361151,ccb可降低全因死亡风险,journal of hypertension 2009, 27:11361151,ascot-bpla研究：acei+ccb较-阻滞剂+利尿剂更有利于降低心血管事件,dahlf b et al; ascot investigators. lancet. 2005;366:895-906.,accomplish研究：acei+ccb较acei+利尿剂的更有效降低心血管发生及死亡风险,累计事件率,hr (95% ci): 0.80 (0.72, 0.90),至第1次心血管死亡/发生的时间（天）,p = 0.0002,acei / hctz,ccb / acei,650,526,kenneth jamerson, et al. n engl j med 2008;359:2417-28.,钙拮抗剂ccb在降压治疗中的地位？,单药治疗中的地位 联合治疗中的地位,降压的获益 改善心血管预后,高血管选择性 更多心血管获益,波依定：独具心血管优势的高血管选择性长效ccb,ccb降压治疗的疗效和获益,指南中ccb的地位,波依定具有最优的血管选择性,118：1,非洛地平,1.4：1,维拉帕米,7：1,地尔硫卓,非二氢吡啶类,二氢吡啶类,血管/心脏选择性,药物,分类,ljung b. drugs 1985 clinical and experimental pharmacology and physiology (2001) 28, 25-27 brixius k clin exp pharmacol physiol. 2005 sep;32(9):708-13.,非高度血管选择性ccb同时作用于心肌组织和血管平滑肌的ca2+通道，扩张血管的同时，产生影响心肌收缩的负性肌力作用（如硝苯地平，非二氢吡啶类ccb),14:1,硝苯地平,硝苯地平负性肌力作用显著降低心肌收缩力 而非洛地平对心脏收缩力几乎无影响,j cardiovasc pharm.1987;10 (suppl 1):s112-s118 heart 1981;45;457-9,左室收缩性 dp/dt mmhg/s,非洛地平,p0.05,600,800,1000,1200,1400,1600,基线,用药后,左室收缩性 dp/dt max mmhg/s,硝苯地平,p0.01,1400,1500,1600,基线,用药后,波依定 0.075mg/kg 溶液口服 (n=11)(culling et al 1984),硝苯地平 10mg 舌下含服(n=12)(joshi et al 1981),与对照相比的变化(%),-30,-10,-20,心肌收缩性 (dp/dtmax),0,10,20,30,p0.05,无显著差异,总外周阻力,p0.05,p0.05,硝苯地平,波依定,koolen jj, van wezel hb, pick j, et al am j cardiol, 1994, 74:730-32,波依定降压剂量不影响心室收缩,koolen jj, van wezel hb, pick j, et al am j cardiol, 1994, 74:730-32,左室舒张末压 mm hg,左室收缩性 左室dp/dtmax mmhg/s,冠脉内应用对左室功能的影响 (波依定 vs.硝苯地平),波依定可改善运动耐受，延缓缺血发作,schulte kl.eur