课件：赵玉庸肾络瘀阻病机学说.ppt

河北医科大学 赵玉庸,“肾络瘀阻”病机学说及临床应用,慢性肾脏病的发病机制 ?,“肾络瘀阻” 共有病机,何为肾络？,络脉是由经脉支横别出、逐层细分、遍布上下内外、广泛分布于脏腑组织间的网络结构 生理功能贯通营卫、环流经气、渗透气血、互化津血，是内外沟通的桥梁 络脉分布于体表和皮肤粘膜的为阳络；循行于体内，布散于脏腑区域的为阴络,络 脉,阴络根据其分布的脏腑不同而进一步分为心络、肝络、肾络等 络脉是气血水精津液营卫运行的基本通道，络脉可分为运行经气的经络之络和运行血液的脉络之络 肾的脉络之络相当于分布在肾脏区域中的小血管、微血管包括微循环，尤其是肾小球的毛细血管襻 肾之络脉，除运行血液外，同样具有运行经气、水精、精液、营卫之作用,肾 络,慢性肾脏疾病病机,主要病机学说,当今学者对慢性肾病病机认识有“肾虚血瘀”、“肾虚湿瘀”、“脾肾亏虚”、“湿热血瘀”、“虚瘀湿毒”、 “肾风”等不同观点 虽然存在着认识上差异，但皆来源于实践，是从病因、病性、病位等不同角度或不同发病阶段来认识和反映肾病病机的，均有一定合理性,慢性肾病病程长，病情复杂，不同阶段病性、病位不同，但其发病、发展及演变有一定的规律 病因不外内外两因，外因有风、寒、湿、热、疮毒等不同，内因有内伤七情、饮食失调、妊娠劳伤、房劳伤肾等因素 外因常是发病与复发的主要因素，内因则为导致脏腑功能失调、正气亏虚的基础。脏腑虚损，邪气乘虚内侵，发为本病，外因常通过内因起作用,病 因,慢性肾病病因病机,慢性肾病病机特点为本虚标实，虚实夹杂 本虚常以肾虚为主，涉及肺、脾、肝、膀胱等脏腑 标实以风寒热等外感病邪、水湿、湿热、瘀血、湿浊、毒邪等多见 不同病理阶段本虚标实轻重缓急不同，而且虚实具有相因性，本虚和标实相互影响，互为因果，共同致病，循环往复，不断进展，导致肾病长期反复，缠绵难愈,病 机,慢性肾病病因病机,“肾络瘀阻”为慢性肾脏疾病病变核心和关键 络脉是内外之邪侵袭的通路与途径，邪气犯络或久病入络-损伤络脉-出现血行不畅、络脉失养、气滞、湿阻、痰结、热毒蕴结等病理变化-肾络细小，且全身气血皆流经肾络-极易导致“肾络瘀阻”-阻碍全身气化功能，进一步则可以导致肾体受损，肾用失司-出现肾脏主藏精主水主气化等一系列功能的失调-脏腑相关，进而可出现肺、脾、肝、膀胱等功能失常 “肾络瘀阻”在慢性肾病发病、发展及演变起着重要作用，为多种肾脏疾病发生、发展、转归必经途径，“肾络瘀阻”可视为慢性肾病共有病机,“肾络瘀阻”慢性肾病共有病机,外感邪气,内伤正气,久病入络,损伤络脉,血行不畅 络脉失养,气滞,湿阻,痰结,热毒,肾络细小,肾络瘀阻,肾体受损,肾用失司,脏腑相关,肺脾肝膀胱功能失常,肾病,病机示意图,瘀血阻络是“肾络瘀阻”的病变核心 ，正虚、气滞、湿浊毒邪等多种因素可形成瘀血，瘀血也可致虚、酿生湿浊毒邪等病理产物，互为因果，共同致病 “瘀阻”不仅指瘀血阻络，还应包含气滞、津凝、痰结、湿热、浊毒等病邪蕴结 瘀血成因有 虚可致瘀 ；气滞可致瘀 ；湿可致瘀 ；湿浊毒邪 ；此外，阳虚寒凝、热盛津亏也可致瘀,“肾络瘀阻”慢性肾病共有病机,“瘀阻”内涵,“肾络瘀阻”提出依据,肾络瘀阻,理论基础,临床依据,实验依据,病理特征,临床验证,“肾络瘀阻”的理论基础,灵枢经脉：“经脉为里,支而横者为络，络之别者为孙”。,络脉的分布,“肾络瘀阻”的理论基础,络脉的分布,医门法律络脉论：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络分枝为一百八十缠络，缠络分枝连系三万四千孙络，孙络之间有缠绊”,“肾络瘀阻”的理论基础,络脉的病理,素问痹论：“痛久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”。,素问举痛论 “脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”,“肾络瘀阻”的理论基础,血从络治,素问调经论 “病在脉，调之血，病在血，调之络”,“肾络瘀阻”的理论基础,应用虫类化瘀通络药物组方治疗络病，如大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸、抵当汤、下瘀血汤等。,肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。,“肾络瘀阻”的理论基础,“初病在经,久病入络,以经主气,络主血”。 “初为气结在经,久则血伤入络”。,慢性肾脏疾病多为终身性疾病，病程长，迁延不愈，反复发作 肌肤甲错、瘙痒 面色黧黑（瘀阻脉络）或面色无华（瘀阻新血不生） 舌黯或有瘀点、瘀斑，脉细涩或弦细 具有骨痛等疼痛表现，痛处多固定，夜间尤甚 实验室检查可见血液流变学异常，血液表现为“浓、粘、凝、聚”倾向 B超或CT显示肾脏缩小、结构紊乱，可导致微循环障碍,“肾络瘀阻”的临床依据,“肾络瘀阻”的病理依据,慢性肾病患者肾脏活检显示为血管攀狭窄或闭锁，细胞增殖，细胞外基质沉积增多，球囊粘连，局灶或阶段性小球硬化，肾间质纤维化，炎性细胞浸润等，这些改变均可导致肾脏微循环障碍、血流动力学异常 肾小球为毛细血管团组成，小球血管攀狭窄、阻塞或肾间质纤维化等改变病理基础为络脉瘀阻，从病理形态学角度证实“肾络瘀阻”的客观性,“肾络瘀阻”的病理特征,肾小球硬化,间质纤维化,“肾络瘀阻”的临床验证,化 瘀 通 络 药 物 的 疗 效,改 善 症 状,减少尿蛋白排泄,减 轻 血 尿,纠正高凝状态,保护肾功能,“肾络瘀阻”的实验依据,UUO,5/6肾切除,阿霉素肾病,肾络通,改善肾脏病理结构，抑制缩血管物质和炎性介质的分泌，抑制细胞外基质的异常分泌，调控基质金属蛋白酶的失衡，下调促纤维化生长因子的表达，改善肾功能。,“肾络瘀阻”的实验依据,肾络通,中药血清,系膜细胞,足细胞,从多种途径减轻高糖、血管紧张素II诱导的细胞损伤。,“肾络瘀阻”的治疗原则,益气活血化瘀通络,肾络畅通，气化功能得以恢复， 能升能降，能开能合，能出能入，能收能放， 各种精微物质得以施布全身内外，瘀阻去而诸病自愈,“肾络瘀阻”的治疗方药,肾络通,黄芪、丹参、川芎、当归、蝉蜕、地龙、僵蚕、乌梢蛇、鳖甲,黄芪益气，有走而不守之性，与当归配伍具有补气养血之效，又可助丹参、川芎、地龙、乌梢蛇等行血消瘀通络祛邪治标；丹参、川芎、当归养血、活血，鳖甲软坚散结兼养肾阴，地龙、白僵蚕、乌梢蛇、蝉蜕搜剔通络 。 本方最大特点为采用多味虫类药，虫类走窜，入络搜剔，具有攻冲之性，善入细微孔隙之处，对于瘀血阻络，正虚邪深之痼疾，其效尤著 丹参、川芎、当归等养血活血药为搜剔通络的基础，有防虫类药伤正气之效,“肾络通”方解,慢性肾脏病的治疗不是孤立的运用“肾络通”治疗，常需根据患者疾病状态，在辨证侯、识病机的基础上以“肾络通”为主方，同时配合其他治疗方法 常配合“肾络通”治疗的有八法：,“肾络通”临床应用,1.活血化瘀通肾络法 是通肾络的基本方法， 临床应用指征有： 面色晦暗或黧黑, 腰部刺痛或腰痛固定不移， 肌肤甲错或肢体麻木， 舌质紫暗或舌有瘀点、瘀斑, 脉细涩。实验室检查： 血液呈高凝、高粘滞状态， 高血脂， 蛋白尿。常用药物：肾络通加赤芍、红花、水蛭、三七、桃仁、鬼箭羽、川芎、益母草等。,2.消癓散结通肾络法 适用于肾络阻滞日久,渐成征积之证， 临床症见： 腰部胀痛， 全身浮肿， 血压增高， 乏力， 尿少， 舌质暗红有瘀点， 脉沉弦涩。B 超双肾增大或缩小。 常用药物： 肾络通加龟板、夏枯草、浙贝母、玄参、牡蛎、三棱、莪术、海藻、昆布等。,3.清热祛湿通肾络法 适用于湿热内蕴，肾络瘀阻之证。临床症见：身重困倦，面目或肢体浮肿，汗出黏腻，口苦、口黏甜、口臭，脘闷纳呆，腹胀，恶心呕吐，小便黄赤、泡沫多、混浊或血尿，大便溏垢或滞涩不爽，苔黄腻，脉濡数或滑数。常用药物： 肾络通加土茯苓、白花蛇舌草、石韦、白茅根、倒扣草、积雪草、鬼箭羽、地锦草等。下焦：二妙、三妙、四妙随证选用；中焦：黄连温胆汤、佩兰、黄芩。,4.祛风胜湿通肾络法 主要用于感受风湿之邪， 侵入皮肤、肌肉、经络， 日久循经入里， 内舍于肾， 阻滞肾络之证。临床症见： 皮肤麻木或顽固性荨麻疹、皮疹、关节疼痛， 眼睑及头皮浮肿，遇风加重，舌质暗红或青紫， 脉浮而涩。实验室检查： 血免疫球蛋白增高， 血沉增快， 血尿或镜下血尿。常用药物：肾络通加青风藤、雷公藤、络石藤、海风藤、忍冬藤、徐长卿等 。,5.清热解毒通肾络法 适用于风热毒邪内蕴，肾络瘀阻之证。临床症见：咽喉肿痛，皮肤疮疡，疖肿，肢体浮肿，腰痛拒按，尿黄赤灼热，大便不爽，舌红苔黄腻，脉浮数或滑数。实验检查：尿中可见多数红、白细胞，中等量蛋白尿。常用药物：肾络通咽痛加银花、连翘、板蓝根、黄芩、玄参、马勃；清热解毒用白花蛇舌草、凤尾草、地丁、蚤休、公英等。,6.益气养阴通肾络法 适用于肾络瘀阻日久，气阴两虚之证，此系因实致虚，虚实夹杂之候，当通补结合，寓通于补，以补药之体作通药之用。临床症见：身体乏力,手足心热，自汗盗汗，口干咽燥，面色晦暗， 肌肤甲错，舌质紫暗，脉细涩。常用药物：肾络通加太子参、绞股蓝（平补）、焦白术、生地、沙参、玄参、麦冬、白芍、黄精等。,7.温阳补气通肾络法 用于阳气虚衰，不能温运血脉，致血脉凝涩而阻滞肾络。临床用于肾病综合症激素减量后及慢性肾衰表现脾肾阳虚者，症见：浮肿，面色苍白，畏寒肢冷，腰部冷痛，神疲乏力，舌淡胖, 有瘀点瘀斑，脉沉细。实验室检查：血肌酐，尿素氮明显升高，贫血，血浆蛋白低，B 超双肾萎缩。常用药物：肾络通加炮附子、肉桂、桂枝、白术、白芍、鹿角胶；激素撤退后期：菟丝子、仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天等温柔之品，不用温燥。,8.化湿泻浊通肾络法 用于湿浊毒邪内蕴三焦， 阻滞肾络之证。临床症见：浮肿, 腰部酸重，纳呆，呕恶，大便溏或干，小便少, 舌胖大色暗, 有瘀点，苔白腻, 脉沉涩。实验室检查：肾功能减退，高血脂，高黏血症, 血浆白蛋白低，B 超双肾缩小。常用药物：肾络通加熟大黄、猪苓、车前子、椒目等通利二便，取其前后二阴同治之意，给邪以出路，达化湿泄浊之效；同时可配水牛角丝（先煎30-40分）、土茯苓、六月雪等解毒祛湿之品。呕恶者加陈皮、清半夏、乌贼骨、砂仁等化湿和胃，亦有“顾护后天，以养先天”之意。 广角四苓汤解毒利水,“肾络通”的临床应用,“肾络通”临床研究,肾络通治疗系膜增生性肾炎,1临床资料：参照WHO1982年肾小球疾病病理学分类标准，对1996年2005年10月经肾穿刺确定为系膜增生性肾炎且无肾功能损害的患者178例，随机分为肾络通治疗组和对照组。治疗组104例，男68例，女46例；年龄13-59岁，平均34.5岁；病程1个月-11年，平均16个月。其中轻度系膜增生80例，中度增生24例。对照组74例，男42例，女32例；年龄13-57岁，平均35.2岁；病程2个月-9年，平均15个月，其中轻度系膜增生58例，中度增生16例。以上两组发病年龄及病程无显著性差别。,肾络通治疗系膜增生性肾炎,2治疗方法：肾络通组给以肾络通胶囊（每次4粒，日3次）口服，并根据临床症状加减用药 。45天为一疗程，观察2个疗程。对照组给以雷公藤多甙片，每日公斤体重1毫克，分3次服用。 以上两组患者血压高者给以降压药物，如苯那普利、尼群地平、心痛定等；大量蛋白尿者给以糖皮质激素；水肿者间断给以利尿药等。,肾络通治疗系膜增生性肾炎,3观察指标：血压、血尿常规、24小时尿蛋白定量、血清及尿beta2-微球蛋白。,肾络通治疗系膜增生性肾炎,4疗效判定标准：根据1986年第二次全国中医肾病会议制定的疗效判定标准分为： 完全缓解：症状、体征消失，尿蛋白定量0.2克/24小时，肾功能、血脂恢复正常，尿红细胞不超过0-3个/HP； 基本缓解：症状、体征消失，尿蛋白1克/24小时，尿红细胞5-8个/HP； 部分缓解：症状、体征好转，实验室检查有好转，但未达到基本缓解的标准； 无效：症状、体征和实验室检查均无好转或病情恶化。,肾络通治疗系膜增生性肾炎,5疗效：治疗组104例中完全缓解25例（24%），基本缓解47例（45%），部分缓解14例（13%），无效18例（17%），总有效86例（83%）。对照组完全缓解14例（19%），基本缓解17例（23%），部分缓解12例（16%），无效31例（41%），总有效43例（58%）。完全缓解率和总有效率相比有显著性差异。,肾络通治疗系膜增生性肾炎, P0.05 vs 治疗前 P0.05 vs 对照组,肾络通治疗IgA肾病血尿的临床观察,观察病例均为2006.22007.6在河北医科大学附属中医门诊及河北医科大学中医学院门诊部就诊患者，对符合诊断的90例，随机分为治疗组50例，对照组40例。 两组资料在年龄、性别、病程、病理分级、辨证分型及伴高血压、蛋白尿、血尿方面经统计学处理无差异性（P0.05），具有可比性。,肾络通治疗IgA肾病血尿的临床观察,入选标准 （1）年龄1560岁； （2）临床表现以血尿为主，伴或不伴蛋白尿（24h尿蛋白定量1.0g/24h）； （3）无肾功能损害； （4）经肾活检组织免疫荧光、光镜及电镜检查确诊的原发性IgA肾病患者，并根据临床及实验室检查排除继发性IgA肾病患者。 以上必须全部具备，方能入选本研究。,肾络通治疗IgA肾病血尿的临床观察,排除标准： （1）年龄在15岁以下，60岁以上； （2）继发性IgAN者； （3）24h尿蛋白定量1.0g/24h； （4）有肾功能损害； （5）妊娠或哺乳期妇女。 以上必须全部为否，方能入选本研究。,肾络通治疗IgA肾病血尿的临床观察,基础治疗,治疗组：肾络通,潘生丁 对照组： 金水宝,两组均以治疗3个月为观察疗 程。疗程结束后对治疗有效的 患者进行6个月随访。,肾络通治疗IgA肾病血尿的临床观察,（1）缓解 肉眼血尿、水肿等症状体征完全消失，尿蛋白定量200mg/24h，尿红细胞阴性 （2）显效：症状基本消失，尿蛋白定量及尿红细胞较治疗前下降50%。 （3）有效 症状明显改善，尿蛋白定量及尿红细胞较治疗前下降20%-50%。 （4）无效 未达到上述标准者。,肾络通治疗IgA肾病血尿的临床观察,统计学处理方法：计数资料采用卡方检验，等级资料采用Ridit检验，计量资料采用t检验。应用 SPSS13.0统计软件进行统计学分析。,肾络通治疗IgA肾病血尿的临床观察,两组病例治疗后疾病疗效比较(n, %),两组病例治疗后证候疗效按等级评定，结果经统计学处理，Ridit分析u=3.12，P0.05,肾络通治疗IgA肾病血尿的临床观察,两组治疗前后24h尿蛋白定量及镜下血尿的变化,注：与治疗前比较，P0.05，P0.01；与对照组比较， P0.05，P0.01,肾络通治疗IgA肾病血尿的临床观察,治疗前后肾功放免四项的变化比较,注：与治疗前比较，P0.05， ， P0.01 ；与对照组比较，P0.05，P0.01,肾络通治疗IgA肾病血尿的临床观察,治疗前后血清免疫球蛋白的变化比较,注：与治疗前比较，P0.05；与对照组比较，P0.05,典型病案,江某，男，34岁，干部，2008年12月16日初诊。 主诉及病史：患者于2006年月劳累后出现眼睑水肿，就诊于省三院，BP140/110mmHg，尿常规示蛋白尿、血尿，以肾炎收入院。肾活检示IgA肾病，予丹参，灯盏花素静点，强的松、倍他乐克、洛丁新等口服。现面色黧黑，腰痛，乏力，口干，咽部有异物感，食欲可，小便色黄，泡沫较多，夜寐不佳，大便调。舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦细滑。 检查：尿常规：Pro 3+,BLD2+ , RBC 8/HP。24小时尿蛋白定量3.2g。BUN 5.68mmol/L，Scr 89mol/L。,IgA肾病医案,诊断：肾风，IgA肾病 辨证：气阴两虚，络脉瘀阻。 治法：益气养阴，化瘀通络，凉血止血。 处方：肾络通加味 黄芪15g 玄参15g 银花15g 土茯苓15g 丹参15g 川芎10g 地龙12g 乌梢蛇10g 僵蚕10g 蝉蜕10g 龟板15g 全虫3g 积雪草15g 倒扣草15g 青风藤15g 鬼箭羽15g 小蓟15g 白茅根15g 三七粉3g 14剂，水煎服，日1剂。,二诊（2009年1月6日）：腰痛，尿中多泡沫，寐差，舌质红，苔薄黄腻，脉弦细。尿常规：Pro 2+ ,BLD 2+ , RBC 131.5/ul。24小时尿蛋白定量2.4g。 原方加杜仲12g，寄生20g，石韦15g。60剂，水煎服，日1剂 。 三诊（2009年3月3日）：尿中有泡沫，腰痛，偶有睑肿，夜寐欠安，纳可，大便调，日一次。舌质红，苔薄黄白腻，脉弦细。尿常规：Pro 2+，BLD 1+， RBC 6/ul。24小时尿蛋白定量1.5g。 上方加茯苓15g，猪苓15g，浮萍10g，夜交藤30g，18剂，水煎服，日1剂。,四诊（2009年3月21日）：尿中泡沫明显减少，腰痛，纳可，大便调，日一次。舌质暗淡，苔薄黄白腻，脉弦细。尿常规：Pro 1+，BLD 2+，RBC 41.5/ul。24小时尿蛋白定量0.8g。BUN 5.37mmol/L，Scr 91.5mol/L。 上方减浮萍、夜交藤，加炒槐米15g，茜草15g，海螵蛸15g。21剂，水煎服，日1剂 。,按语,本案为IgA肾病，表现为蛋白尿与血尿并见，IgA肾病表现为蛋白尿者预后较差，对于IgA肾病蛋白阳性者，减少其排泄量，即能达到保护肾功能的作用，但完全消失则较为困难。 患者腰痛，乏力，口干，咽部有异物感，小便色黄，为气阴两虚表现；病程2年、面色黧黑，舌暗红，结合肾脏病理，为肾络瘀阻；舌苔黄腻，为湿热内蕴之象；下焦湿热，损伤肾络，出现血尿，瘀血阻络，血不循经，致血尿经久不愈 。 治疗上与益气养阴，化瘀通络，同时凉血止血。,按语,治疗以“肾络通”为主方加养阴清热、清利湿热、凉血止血之品。 方中：黄芪、丹参、川芎、地龙、乌梢蛇、僵蚕、蝉蜕、龟板为“肾络通”主要组成成分。本例患者已使用激素治疗，疗效欠佳，病程已2年，为久病，瘀阻日久，且据深处，治疗非一般活血化瘀攻积除坚等草木类药物所能及，应使用虫蚁搜剔通络之品，肾络畅通，气化功能得以恢复，各种精微物质得以施布于全身内外，瘀阻去而诸病自愈。,按语,咽喉为肺之门户，肾之经络亦通咽喉，如灵枢经脉曰：“肾足少阴之脉其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙。”慢性肾病虽病在下焦，却与肺和咽喉密切相关。风寒、风热、风湿、热毒等外邪犯肺，上攻咽喉，邪毒留恋，内陷于肾。所以外邪为肾病发病及复发的主要因素，临床治疗清利咽喉为常用治法。 故在治疗中常在培补肾元，茯苓、猪苓、白茅根等利水湿，石韦、积雪草、倒扣草等清热祛湿以治下的同时，用元参、银花、蝉蜕、浮萍等利咽散邪以治上，取上下同治之意。元参入肺肾二经，下可滋肾阴，上可利咽喉。,按语,下焦湿热，损伤肾络，出现血尿，方中小蓟、茅根、槐米，凉血止血，茅根有通利小便之效，给邪以出路，湿热从小便而去，湿去热清，血尿可得以缓解，而湿热胶着粘腻难去，为血尿难以治愈原因之一。 瘀血阻络，血不循经，亦致血尿经久不愈。所以“肾络通”方配三七粉、茜草、海螵蛸化瘀止血。,慢性肾衰竭医案,患者刘某，男性，32岁，患者曾于河北省某医院就诊，被确诊为慢性肾功能衰竭。 现主症：面色苍白，身体乏力，双下肢轻度指凹性水肿，胃胀，纳差，口干，小便正常，大便偏干，舌红苔白腻而黄，脉细。既往体健。辅助检查：SCr 326mmol/l，BUN 18.2 mmol/l，尿蛋白3+，隐血2+。,处方： 水牛角丝先煎10g 云苓20g 猪苓10g 土茯苓20g 生大黄后下10g 椒目10g 车前子15g 黄芪15g 当归15g 蝉蜕10g 僵蚕10g 地龙12g 乌梢蛇10g 陈皮10g 砂仁10g 石苇15g 积雪草15g,一周后就诊，大便1-2次/日，患者诉恶心欲吐，上方加半夏10g、乌贼骨30g。 上方加减治疗五月余，水肿明显减轻，纳食好转。复查血肌酐241mol/L，尿素氮17mmol/L，二氧化碳结合力22mmol/L。继续以上方加减治疗，一年后复查血肌酐240mol/L，尿素氮17mmol/L。,按语,慢性肾功能衰竭的病机特点：肾