课件：伤寒论中的表证相关.ppt

伤寒论中表证的相关概念及其临床指导意义,肖相如 北京中医药大学,一 表证不是六淫都有,（一） 表证的定义 表证，是寒邪侵袭肌表，束缚卫气所导致的临床证候。 表证是伤寒的初期阶段，伤寒论中的太阳病就是表证。 伤寒论.辨太阳病脉证并治是我们现在研究表证的文献根据。,（二） 表证的特征 太阳病提纲 其中“恶寒”是表证的特征。 “有一份恶寒，必有一份表证”。 “有一份恶寒，才有一份表证”。,“恶寒”的形成机理 “恶寒”的特征 寒性收引、凝滞，只有寒邪才能束缚肌表，引起表证。,根据这个定义，临床上不可能有其他原因导致的表证，特别是不可能有所谓的“风热表证”。,（三） 表证的性质 根据上述表证的定义分析，其性质属寒，按八纲辨证归类为表证、寒证。,（四）表证的分类 根据是否“汗出”将表证分为桂枝汤证和麻黄汤证。 伤寒论第2条是中风提纲，第3条是伤寒提纲。,（五）表证的兼挟证 表证可以单独存在，也可以和其他证候相兼出现，如兼里热、兼水饮、兼阳虚等，根据临床表现进行判断。,以表证为主的兼挟证 中风的兼证： 桂枝加葛根汤证 桂枝加附子汤证等 伤寒的兼证： 葛根汤证 大小青龙汤证等,表证和其他经病的兼挟证： 柴胡桂枝汤证、 桂枝人参汤证、 麻黄细辛附子汤证等。,（六）表证的治法 根据内经“其在皮者，汗而发之”的原则，表证的治法是发汗解表。 伤寒用麻黄汤发汗解表，宣肺平喘； 中风用桂枝汤解肌祛风调和营卫。,（七）表里先后缓急治则 表证和其他证候的兼挟即表里同病，其治法应遵循表里先后缓急的原则，这在伤寒论中体现的很充分。一般而言，表里同病以表证为主，里证不急不重者，应先解表，或以解表为主；里证急重者则应先治里，或以治里为主。,如106条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。所主治的蓄血证，因为蓄血不急不重，兼有表证时要求先解表。,124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”抵当汤所主治的蓄血证，因为蓄血急重，即使有表证也要先治蓄血。,（92）“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。” 本条则是表证兼里虚寒证时的先后缓急原则。,问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。（183） 问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。（184）,上二条是阳明病里热为主，兼有轻微表证，所以此时的表证是不须要治疗的，也是不能治疗的。相似的例子还有温病中的春温，流行性出血热时兼表证。,表里先后治法归纳 表证汗法（44、45、90） 单纯 里热实清下法（90） 里证 里虚寒温法（323） 里实未成（36、235） 先表后里 表 表证为主（276、36 里 正虚已甚（91、92、364、372） 同 先里后表 里实已甚（124） 病 素虚外感（102） 表里均衡（40、41、146、301） 表里同治 侧重治表（38、39） 侧重治里（163）,附： 金匮卒病痼疾治疗原则 脏腑经络先后病脉证并治篇第十四条：夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。,二 温病初期不是表证,1 伤寒论中温病提纲无“恶寒”。 “太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”,2 将温病提纲中的“不恶寒”解释为“微恶寒”没有根据。 太阳病提纲和温病提纲的矛盾源于张仲景对温病没有深刻的认识。,“微恶寒”在于强调程度轻。 如第3条伤寒是“必恶寒”，而第2条中风则是“恶风”。 234条“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”。,3 温病的病因是温热之邪 温邪无收引、凝滞之性，不会束缚肌表，郁遏卫气，故不会恶寒。 温病的感邪途径为从口鼻而入，不经过肌表，所以也无表证的可能。,叶天士说：“温邪上受，首先犯肺。” 温病条辨上焦篇第二条：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。,4 温热论中的“卫”不是表证 温病的卫、气、营、血，实为气分和血分两个层次，其中卫为气分的初期轻证，营为血分的初期轻证。卫，并不是表证。这可以从温热论中找到根据。,“肺主气属卫，心主血属营”。 “盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里；温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺。肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂。”,辛凉轻剂（桑菊饮）： 桑叶、菊花、桔梗、杏仁、连翘、薄荷、甘草、苇根。 从组方来看，桑菊饮实为清热宣肺之剂。,“前言辛凉透风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。”,“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。” 明确指出了前面说的“在表初用辛凉轻剂”是“气药”，而不是解表药。这一点从后面还可找到证据。,在辨舌时叶天士又说“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也。” 既然“气分”之邪未尽，治法怎么说成是“泄卫”呢？,足见在叶天士的心目中，“卫”和“气”是一个概念，而这个概念的实质是我们现在所说的“气分证”的概念。我们现在把“卫分证”和“气分证”分开来，把“卫分证”定义为“表证”不符合叶天士的本意。,5 温病条辨中的银翘散证也不是表证,上焦篇第四条：太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。,温病条辨中的第一个方是桂枝汤，也就是说治疗温病的第一个方是桂枝汤，而桂枝汤正是伤寒论中的第一个方，这引起了诸多医家的批评，所以吴鞠通在本书的“杂说”中以“本论起银翘散论”专门进行了辨解。,本论第一方用桂枝汤者，以初春余寒之气未消，虽曰风温（系少阳之气），少阳紧承厥阴，厥阴根乎寒水，初起恶寒之证尚多，故仍以桂枝为首，犹时文之引上文来脉也。本论方法之始，实始于银翘散。,吴鞠通的解释不得要领，让我更加明确了他对温病和伤寒的区别不太清楚。 但吴鞠通和张仲景一样，记录了他所见到的临床事实。就是有的温病患者初期可以有“恶寒”。,张仲景见到的是有的伤寒（广义）患者初起“不恶寒”。 吴鞠通见到的是有的温病患者初起“恶寒”。 这是临床事实，但是他们显然没有明白二者的区别和联系。,我认为，温病初期是肺热证，温病初期如果有“恶寒”，是肺热兼有表寒证，属于表里同病的范畴。“恶寒”并不是温病本身的固有表现。治疗应遵循伤寒论表里同病时的先后缓急原则，并不一定都用桂枝汤。,恶寒重，表证为主，肺热不重，应先解表，可先用桂枝汤； 恶寒轻，肺热为主，应以清肺热为主，可用银翘散原方； 没有恶寒，只有肺热的表现，清肺热即可，用银翘散去掉荆芥、豆鼓。,银翘散方： 银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、牛蒡子、鲜芦根（煎汤）、芥穗、淡豆鼓 没有恶寒，用荆芥、豆鼓意义何在？,银翘散证是邪热在肺的轻证，比银翘散证再轻一点就是桑菊饮证，比银翘散重的就是白虎汤证，这就是所谓的辛凉轻剂、平剂、重剂的意思。三方都是清热的，只是程度有轻重。 如果桑菊饮证、银翘散证表证，就不能和白虎汤证相提并论了。,6 温病初期的治法不是解表，而是清解肺热。 赵绍琴教授认为，温病初起治法不可言辛凉解表，只能是辛凉清解。,在孟澍江教授主编，上海科学技术出版社1985年3月出版的温病学教材中我们也可以找到有关证据。,在“风温”病的“肺热发疹”时，治法是“宣肺泄热，凉营透疹”，方是银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参方。后面的方解说“本证邪不在表，所以去豆豉之解表，因肺热及营发红疹，故加生地、丹皮、大青叶、玄参等凉营泄热解毒，以共奏宣肺泄热、凉营透疹之效。临床运用时若无表郁见证，荆芥亦可去之”（见第45页）。可见银翘散本来是清泄肺热的方剂，,在“暑温”的“暑伤肺络”证，治法是“凉血解毒，清络宣肺”，方是犀角地黄汤合银翘散。方解说“合以银翘散乃取其清解肺络之热，且以宣降肺气。因无表证，故方中荆芥、豆豉、薄荷等透表之品应予减去”（见第68页）。,在“烂喉痧”的凉营清气汤的方解中说“方用栀子、薄荷、连翘壳、川连、生石膏清透气分邪热”（见第109页）。可见我们现在最常用的“辛凉解表药”薄荷、连翘其功效也是以清解气分热邪为主。,三 所谓其他 “表证”的处理原则 我们现在所说的其他表证，其实都是不同病邪与表证兼挟。,1 风热表证： 实为热邪犯肺兼表证。 临床表现：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。关键在于有无“微恶寒风”，无则为热邪犯肺；有则为热邪犯肺兼表证。,治法：清解肺热。兼表证者佐以解表。 方药：银翘散去荆芥、豆豉。或桑菊饮。兼表可用银翘散原方。,2 秋燥表证： 实为津伤肺热证兼表。 临床表现：发热，微恶风寒，头痛，少汗，咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴，苔白舌红，右脉数大。,治法：如果没有微恶寒，则清宣肺热，养阴润燥即可；有微恶寒则宜兼以解表。 方药：无表证用桑菊饮加沙参、麦冬、梨皮、花粉之类。有表证者可用桑杏汤加荆芥、防风之类，或直接在前方的基础上加荆芥、防风之类。,四 “解肌” 不仅仅是解除肌表之邪,伤寒论第16条云：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不得与之也”。 说明桂枝汤的功效是解肌，不是发汗。 所以将桂枝汤的功效称为“解肌祛风，调和营卫”。,发汗，亦称发表，是用辛温发汗的方药，通过开发腠理，促进出汗以祛除表邪。,其适应症是太阳伤寒表实证，代表方是麻黄汤，其病机是寒邪束表，腠理闭塞，其典型的表现是发热恶寒无汗。从病位来看，最为表浅；从性质来看，纯实无虚。,肌，还有肌肉的意思，桂枝汤证与麻黄汤证相比，病深一层，从所属脏腑来看，麻黄汤证在肺，治疗目的以宣肺为主；桂枝汤证在脾胃，治疗目的在于补脾胃。,解肌，是通过补脾胃而达到调补营卫，协调营卫关系，恢复营卫功能而汗出邪去的方法。桂枝汤是其典型代表。,所以，解肌的实质是通过补脾胃而达到祛除外邪的目的。,第一，从组方分析，桂枝汤属于辛甘温之剂，除了具有解肌祛风的作用外，还可调补中焦，强壮胃气。,桂枝：辛甘温，除可解肌祛风，温通血脉，平冲降逆外，尚可温补脾胃。 神农本草经谓桂枝：“主咳逆上气，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气”。,生姜：辛温，除可助桂枝散邪外，还可温中健胃。 甘草：甘平，益气健脾。 大枣：甘平，补脾益胃，滋营养血。,芍药： 酸苦微寒，养血敛营。 神农本草经谓“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。,第二，服桂枝汤后要求啜热稀粥，资谷气以补脾胃。,可见桂枝汤解肌祛风源于调和营卫，调和营卫源于补益中焦。在脾胃强健，气血充沛的基础上，用桂枝通调卫气，则腠理开而汗出邪去；用芍药收敛营气，则营内守而不致过汗伤正。营卫和而腠理开合有度，腠理开而发汗祛邪，邪去则腠理合而汗自止。,尤在泾在论小建中汤时说“欲求阴阳之和者，必求于中气，求中气之立者，必以建中也”。这一精辟论述也适于桂枝汤，因为营卫源于阴阳，建中源于桂枝也。,章楠在伤寒本旨中论桂枝汤时说“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血，通经脉”，则更加明确。,明确了解肌的实质，我们就掌握运用桂枝汤的基础： 凡是汗出恶风的患者多为脾胃虚弱复感寒邪； 反之，外感寒邪而有脾胃虚弱表现者，即使不是汗出恶风，也应考虑用桂枝汤。,不因外感也可致营卫不和，病人的基本表现就是发热汗出，而无外感证候。如更年期限综合症，植物神经功能紊乱等。原文第53、54条就是这种情况。,营卫不和还可表现为营卫运行涩滞，或身痒、或肌肤麻木不仁。临床上如荨麻疹、四肢麻木、硬皮病等可用。金匮要略用黄芪桂枝五物汤治疗血痹便是其例。,脾胃病变也是其主要适应症。如金匮妇人病篇有：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。于法六十日当有此证”。脾胃虚寒之腹痛用小建中汤等亦是其例。临床上还可广泛用于各种消化系统疾病。,桂枝汤以补脾胃，益气血为主，所以可用于各种气血阴阳亏虚的病证。如根据气营不足之身疼痛用桂枝新加汤，可将其用于气血亏虚的周身关节疼痛，西