课件：直立倾斜试验.ppt

直立倾斜试验,北京大学人民医院 王立群,晕厥（syncope）：是指由于短暂的全脑组织缺血导致的短暂意识丧失，特点是发生突然、短暂、自限性，不需要药物或电转复律，能迅速完全的自行恢复意识。,一、晕 厥,先兆晕厥：预示晕厥即将发作的症状和体征，包括严重的头晕、虚弱无力、面色苍白、大汗、胸闷、过度换气、黑矇、听力减退、反应迟钝、恶心呕吐、不能维持体位等，但无意识丧失。,晕厥是多种疾病可能引起的症状，反复发生时可以形成一个独立的疾病。 发生率： 住院病人：1%6% 急诊病人：3% 年 轻 人：12%48% 老 年 人： 6% 长期监测时：23% 复 发 率：30%45% 年死亡率：012%,1. 晕厥的发生率,2002年N Engl J Med公布的Frammingham研究 对7814例患者（男3563,女4251），平均随访17年的结果 每年首次出现晕厥6.2,1Kenny RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura;2003:23-27. 2Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175.,3Brignole M, et al. Europace. 2003;5:293-298. 4 Blanc J-J, et al. Eur Heart J. 2002;23:815-820. 5Campbell A, et al. Age and Ageing. 1981;10:264-270.,超过 40% 的人在一生中至少会经历一次晕厥 占老年人跌倒原因的 10% 占严重伤害的 6% （如：骨折、机动车事故）,晕厥的危害,晕厥的影响,80% 需要住院 平均停留时间：6.1 天 美国每年晕厥相关门诊费用超过 $470 million2,*Hospital Episode Statistics, Dept. of Health, Eng. 2002-2003.,脑血供丰富 人脑：1.5 kg，占体重23%， 血流量1520%，(儿童40% ) 氧耗量2025%， 供血：双侧颈动脉600800ml/min ， 占脑血流量80% 椎基底动脉：20%（延脑） 脑组织（100g）50ml/min , 30ml/min 时晕厥,2. 晕厥的发生机制,脑组织对缺氧敏感，对缺氧的耐受力极低,脑血流中断6 8s后，弥散在脑组织中或结合在血液中的氧完全耗竭导致意识丧失。,急性脑血流减少中断意识丧失,1946年,111名志愿者接受测试,影响脑血流的指标 收缩压下降（30% ）,脑血流中断 610s 晕厥 1020s 阿斯、抽搐、昏迷 45s 脑电活动停止 人脑耐受缺氧的可逆时间 46min,脑血流中断的时间决定预后,脑血流供血特点,脑动脉 灌注压,小动脉 收缩,外周阻力,脑血流量,脑动脉 灌注压,小动脉 舒张,外周阻力,脑血流量,脑血流自动调整,自动调整下限5080mmHg 5080mmHg自动调整无效，发生脑缺血。,3.晕厥的分类,晕厥按不同病因的发生率,普通人群,急诊室,晕厥专科,年龄不同晕厥病因分布不同,减 压 反 射,1、减压反射的感受器和传入神经,感受器： 颈动脉体 主动脉体 左室下壁的C纤维 传入神经： 窦神经等,减 压 反 射,2、减压反射的中枢： 主要位于延髓的加压区（A、T）及减压区（C、N）。 也是心血管活动调节的神经中枢。,减 压 反 射,3、减压反射的传出神经 交感缩血管神经 （普遍存在各种血管） 经、受体起作用 心迷走神经、心交感神经,减 压 反 射,减压反射的过程 动脉血压升高刺激感受器兴奋，经传入神经刺激兴奋迷走中枢的活动，同时抑制交感中枢的活动。经传出神经作用在心脏及血管，引起心率下降（10bpm）及血压下降（约10mmHg） 减压反射是最重要的、最频繁的心血管生理调节和反射,减 压 反 射,1.减压反射的感受器为压力感受器，故又称压力感受器反射。 2. 减压反射及反向的升压反射是维持正常血压及循环系统稳定的关键。 3. 过强的或病理性的减压反射能破坏循环系统的稳定。 4.减压反射仅对血压突然升高反应，对血压慢性升高“适应”。 5.减压反射弧是各种神经介导性晕厥的最后通道，只 是“高速公路”的入口不同。,1907年，Gowers首次提出“vasovagal”用来描述与血管舒缩神经痉挛有关的一组累及上腹、呼吸及心脏的不适症状。 1932年，Lewis重新定义了血管迷走性晕厥，强调血管(vaso)与迷走神经(vagal)都参与。 VVS 指特定条件下（如见不愉快的事物、情绪激动、疼痛、直立时间过长、过热而拥挤的环境）刺激通过神经反射，引起血管扩张及心率减慢，表现为动脉低血压、心率减慢伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，无神经定位体征的一种综合征。,血管迷走性晕厥,直立倾斜试验 （Head-up tilt test，HUTT）,是调整倾斜床台，使受试者被动处于头高位倾斜状态，从而激发和诊断血管迷走性晕厥的一项检查技术。 1917年Mackenzie开始研究倾斜试验对人体血流动力学的影响。 1986年Kenny首次报告将其用于评价不明原因晕厥。,2019/4/22,25,可编辑,直立倾斜试验的准备工作,1.患者：停用 咖啡、茶及酒等影响自主神经功能的饮食；受试前禁食4h以上，建立静脉通道连接血压心电监护仪，安静平卧1020min 2.环境：安静、光线昏暗、温度适宜（2025 ） 3.抢救药品和器械：多巴胺、阿托品、肾上腺素、除颤器,倾斜床的要求,1.具有脚踏板和加固带 2.倾斜角度 090 3.起降速度 1015s内 6080,直立倾斜试验,检查方法： 1.基础直立倾斜试验： 倾斜角度：6070 倾斜时间：20min45min 2.药物激发直立倾斜试验： 硝酸甘油（舌下含服300400g） 异丙肾上腺素(静脉点滴13g/min,使HR20%25%) 目前临床常用20/15min的方案 在倾斜过程连续监测血压、心率变化。,药物激发的倾斜试验,1. 硝酸甘油激发： 舌下含服0.3 0.4mg 在倾斜状态下给药后继续倾斜10-15min 2. 硝酸异山梨酯激发: 舌下含服1.25mg 在倾斜状态下给药后再倾斜20min,药物激发的倾斜试验,3.多阶段异丙肾上腺素倾斜试验 BHUT结果阴性，将倾斜床恢复平卧，持续静滴异丙肾上腺素1g/min，10min后倾斜10min，加大剂量到3g/min重复上述过程，至5g/min 4.单阶段异丙肾上腺素倾斜试验 BHUT结果阴性，将倾斜床恢复平卧，持续静滴异丙肾上腺素3g/min（或5g/min） 10min后倾斜10min,1998 年中华心血管病杂志发表的阳性标准 患者在倾斜过程中出现晕厥或先兆晕厥伴 1.心率减慢：心室率低于50 bpm、窦性停搏代以交界性逸搏心律，二度以上的房室传导阻滞 2.血压下降： SBP80mmHg 和( 或) DBP50mmHg 或平均动脉压下降25 % 可疑阳性：有先兆表现，但心率、血压不够阳性标准。,直立倾斜试验的阳性标准,根据血压与心率的反应，血管迷走性晕厥分3个类型 1、血管抑制型 以血压下降为主（vasodepressor syncope） 2、心脏抑制型 以心率明显减慢或停搏为主（cardionhibitory syncope） 3、混 合 型 既有血压下降，同时伴有明显的心率减慢。,直立倾斜试验的阳性反应类型,血管减压型VVS（基础试验）,血管减压型VVS（激发试验）,混合型VVS反应（基础试验）,混合型血管迷走性晕厥（激发）,HUTT诱发心脏抑制型VVS,窦性停搏10s,例2,其它病理性反应,直立性低血压 直立初起时低血压 自主神经反应障碍 体位性心动过速 心脏变时功能不良,直立性低血压,定义： 直立性低血压（orthostatic hypotension，OH） 也称体位性低血压（postural hypotension） 是指体位变为直立位后3分钟内 SBP下降20mmHg或SBP90mmHg DBP下降10mmHg， 同时伴有低灌注的症状。,药物性直立性低血压,自主神经反应障碍型,体位性心动过速,倾斜10min内HR达到120bpm，或增加大于30bpm （血压下降20/10mmHg）,心脏变时功能障碍型,倾斜过程中HR增加小于5bpm,时间,直立倾斜试验的明确适应证,(1)高危环境下的单次不明原因晕厥（如发生或可能造成机体损害或从事高危职业），或反复晕厥而无器质性心脏病，或虽然存在器质性心脏病但排除了心脏性晕厥。（I B） (2)证明患者有反射性晕厥易感性的临床价值时(I C） (3)用于鉴别反射性晕厥与体位性低血压性晕厥(IIa),直立倾斜试验相对适应证,(1) 晕厥