课件：剖宫产瘢痕妊娠诊治.ppt

剖宫产瘢痕妊娠的诊治,铜仁华夏医院 妇产科 孙程,剖宫产瘢痕妊娠,随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）作为剖宫产的远期并发症，近年来临床发病率已呈现出上升趋势 常常易误诊 导致严重的不良结局: 子宫穿孔 大出血 紧急开腹手术切除子宫等 严重危害女性的身心健康。,子宫瘢痕妊娠,剖宫术后子宫疤痕妊娠。 是妊娠着床于剖宫产疤痕处，一种罕见的异位妊娠。 定义： 广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。 狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。,两种妊娠结局 （1）孕卵向子宫峡部或宫腔内发展 结局是继续妊娠，有可能生长至活产，但前置胎盘、胎盘植入的机会大大增加，易导致大出血，危及产妇生命，甚至切除子宫。 （2）妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植 滋养细胞侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理，可危及患者生命.,治疗原则 一经确诊应立即终止妊娠. 目的:杀死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手术治疗以清除病灶、控制出血为原则 本病目前尚无统一治疗方案.,剖宫产瘢痕妊娠有两种形式,外生性： 朝向子宫肌层和浆膜层生长。 内生型： 植入瘢痕处的孕囊朝向宫腔生长。,然而在临床实际工作中将CSP分为三型更合适：型：瘢痕处宫腔内孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下局部肌层薄，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。型：瘢痕处肌层内孕囊型。孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，孕囊附着处肌层缺如或者变薄，常常胚胎结构模糊，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。型：包块型或者类滋养细胞疾病型。主要表现为子宫前壁下段可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄，与正常肌层界限不清，局部血流信号丰富，可探及高排低阻的血流频谱。,病理学基础,子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因 滋养层发育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段 子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。 子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多滋养细胞向子宫肌层内浸润生长相关,高危因素,剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞和宫腔放疗 子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合。 多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损,CSP诊断,病史 临床表现 影像学检查 阴道彩超 三维B 超 MRI,临床表现：无特异性,CSP临床表现可早至孕5周，晚至孕16周出现。 早孕： 孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛 术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生大量出血/反复出血 发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫术时大量出血,临床表现：无特异性,中孕： 子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血； 腹痛、失血性休克。,诊断方法,B超 MRI 诊断性宫腔镜和腹腔镜等,早孕超声检查,阴道彩超是诊断CSP的最基本检查技术,1997年有学者提出了如下诊断标准 1.宫腔空虚，无妊娠组织 2.子宫颈管内无妊娠依据 3.子宫峡部前壁（瘢痕）见孕囊生长发育 4.膀胱与孕囊间无正常的子宫肌层,核磁共振（MRI）,清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系 盆腔提示: 子宫肌层不连续 妊娠囊几乎位于宫腔外 宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织 子宫前壁峡部（子宫疤痕处肌层缺失）,治疗,剖宫产瘢痕妊娠的治疗目的,保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保留生育能力为目的。 手术治疗：清除病灶、控制出血, 尽量避免直接行清宫术, 尽量保留生育功能。 观察：HCG水平；妊娠组织大小；血流灌注；阴道出血及腹痛情况,治疗方案,药物治疗 MTX 、结晶天花粉和米非司酮、5-FU或联合用药 手术治疗 保守性手术治疗 清宫术 局部病灶清除 子宫动脉栓塞 子宫切除,药物治疗,适应症 无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周 5000m Iu /ml者、突发性大出血或高危型者应采用其他治疗 用药途径 有全身用药 超声引导孕囊局部注射注射氯化钾、高渗糖，及天花粉等 MTX药物治疗的成功率可达80% ， 极少一部分患者需切除子宫 并发症： 血-HCG下降缓慢 可能发生大出血或子宫破裂 再次妊娠可能再次种植,药物保守治疗,有效，但时间明显长于手术治疗； 患者精神压力大； 有抢救出血的应急措施；,甲氨蝶呤（MTX）治疗方案很多还没用形成共识 适用于一般情况良好的各种类型的CSP。最常用的药物为MTX。 (1）全身给药 剂量按体重1mg/kg计算，或按体表面积如50mg/m2，单次或多次肌肉注射。每周重复一次，血HCG下降大于50%，停药观察。 (2）局部应用 剂量为5-50mg不等，以16-20号穿刺针行囊内或包块内注射。 (3）MTX治疗的注意事项 MTX治疗有效，但疗期长，并且有治疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子,2019/4/22,24,可编辑,宫出血，必须在有条件进一步处理的医院进行；在药物治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监测孕囊或包块周围血流信号的变化，定期测定血HCG水平，以了解治疗效果。如治疗效果满意，则包块明显缩小，血流明显减少甚至消失。血HCG下降不满意或高速低阻血流信号持续存在，提示患者对治疗反应差，应增加药物治疗次数或剂量，或改变治疗方法，同时应注意随时有大出血的可能；应用MTX保守治疗的CSP患者，在血HCG下降至50IU/L或正常后可在B超监护下行清宫术，以缩短治疗时间，减少大出血的风险；MTX有致畸作用，治疗后需停药数月后方可再次妊娠。,米非司酮使用方式：50mg，每12 h 1次，共3次，然后25 mg，每12 h 1次或每天1次，连用7天。 两药物联合 MTX可抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮活性而使绒毛组织发生退变，蜕膜组织发生萎缩性坏死，导致胚胎死亡，二者配合有协同作用。有学者研究显示：两药联合治疗成功率81.2,监测,保守治疗的患者应在治疗后密切观察、随访血-HCG直到正常 血-HCG监测是治疗成功与否的重要预测因子 持续的胎心搏动或孕囊增大伴血-HCG升高，表明治疗失败。,手术治疗,手术的优势在于切除妊娠组织的同时能够进行瘢痕的修补，同时避免了药物治疗的毒性作用。 手术治疗CSP 保守性手术 刮宫术 刮宫术并发严重出血 CSP是刮宫术的禁忌证。 CSP孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫下段剖宫产切口瘢痕内，刮匙无法刮到滋养层组织。 强调 不推荐对所有患者均贸然行清宫术， 因为对于不恰当的患者选用清宫术， 不仅可能反复多次清宫均告失败， 而且会导致致命性的大出血。,经腹手术治疗,1978年首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术成功治疗CSP，此后陆续有采用此方法并取得成功的报道。 开腹切开子宫取出孕囊并修补子宫瘢痕是CSP最好的治疗选择。 即使是孕周较大的CSP，子宫楔形切除仍有效 切除旧瘢痕清除了残留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的微小腔隙，减少了复发 腹腔镜治疗用于孕 10周的CSP,宫腔镜适用于妊娠囊突向宫腔的患者，如血HCG值较高，术前可行MTX治疗，超声检查血供丰富者术前可行子宫动脉栓塞，以减少术中出血,开腹手术：适用于病变部位破裂或刮宫、人流，导致穿孔病情危重者可行破裂部位修补或子宫切除术。 腹腔镜手术：适用于一般情况稳定，妊娠囊突向腹腔或膀胱者，可行病灶切除，主要针对有再生育要求的患者。,术后HCG下降速度快：1周左右 多数学者认为子宫下段切口妊娠并行修补术是较为安全有效的方法，理由是手术不仅可有效终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷，保留了生育功能。,腹腔镜手术,腹腔镜监测下的刮宫或宫腔镜电切术 术中可分离子宫动脉并临时夹闭，以减少术中出血，同时监视手术情况及减少子宫穿孔的发生，并且可在发生子宫穿孔或病灶破裂时及时进修修补。,宫腹腔镜下子宫瘢痕部位病灶清除术,宫腹腔镜用于CSP的治疗，特别是对孕囊向肌壁间和膀胱部位生长者，腹腔镜下CSP病灶清除术或宫、腹腔镜监视下清宫术，创伤小、恢复快 对于孕囊较大或已在局部形成较大包块、血管充盈怒张、血流丰富者，无论开腹或腹腔镜下手术，在打开膀胱反折腹膜、分离粘连过程中，或切开瘢痕部位薄弱的肌层时，会发生子宫血管破裂而致大出血，应小心谨慎，为保证手术的安全，术前分别予以UAE和MTX辅助治疗,子宫动脉栓塞,适应症 阴道大出血需紧急止血的患者 与MTX或保守的子宫楔形切除术配合 适合血清-HCG 超过10000 MIU/mL,尤其切口瘢痕妊娠处局部血流异常丰富、年轻、有生育要求者。,子宫动脉栓塞,可迅速阻断血流，加速滋养叶细胞活性丧失，减少阴道大出血发生，避免子宫切除 子宫动脉栓塞灌注加化疗使子宫下段局部有高浓度的胚胎毒药物浓度，有利于尽快杀死胚胎及加速滋养叶细胞活性丧失，而患者全身处于较低的药浓度，降低化疗副作用。 但子宫动脉栓塞是暂时的，仍有发生大出血而需第二次栓塞或子宫切除可能。 并发症：发热、腹痛、盆腔感染、膀胱瘘、子宫内膜萎缩导致永久性闭经、卵巢早衰等风险,子宫切除术,子宫切除术仅用于无法控制的阴道大出血，保守治疗失败或无生育要求者,CSP大出血抢救流程,观察生命体征，开放静脉通道，补充血容量，积极抢救失血性休克 宫缩剂和止血药物（部分患者有效） 局部压迫止血 尿管压迫或宫纱填塞止血 4把卵园钳钳夹宫颈的12、3、6和9点，旋转90，暂时阻断子宫下段血流，争取时间。 双侧子宫动脉栓塞止血；在积极抢救休克的同时，迅速行UAE，止血效果满意 开腹病灶切除术全子宫切除术,预防,瘢痕愈合的缺陷可以长期存在，任何生育年龄都有可能发生CSP 降低剖宫产率 提高子宫切口缝 合技术 减少刮宫的次数,总结,1.CSP分两型，外生型妊娠不可能继续。内生型妊娠可能继续，但危险性极大，且并发症多。 2