课件：肺癌影像诊断.pptx

原发性-支气管肺癌：简称肺癌，指起源于支气管粘膜上皮或腺体的癌症。男性多见。 一、解剖分类：【段支气管】 1.中央型肺癌：生长在段及以上，位于肺门附近，占3/4，以鳞癌、小细胞癌（未分化）多见。（纤支镜确诊） 2.周围型肺癌：生长在段以下，位于肺周边，占1/4，以腺癌多见 。 3.弥漫性肺癌：周围性Ca（穿刺活检确诊） 二、病理分类： （一）非小细胞癌 1.鳞癌：最常见，占40-50%，多中央型。常见于老年男性、与吸烟有关。易致管腔阻塞和癌性空洞。【生长缓慢、转移较晚】，5年生存率较高。 2.腺癌：占25%，多周围型、女性多见，与吸烟无关。局部浸润及血行转移早，易出现胸水。 3.大细胞癌：可中央型或周围型 4.其他癌 （二）小细胞癌：分化较低，多中央型。与吸烟有关。恶性程度高、生长快、侵袭力强、转移早,肺癌,（一）临床资料,一、病因 1.吸烟：（苯并芘）公认因素，吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早 2.职业：矿工、有毒作业 3.气道慢性刺激（炎症、疤痕） 4.电力辐射 5.大气污染 二、病理变化 1.早期：局部管壁弥漫肥厚或息肉状、乳头状物突向官腔，使气管腔狭窄或闭塞 2.扩散：破坏气管壁向周围肺组织浸润、扩张，在肺门部形成包绕支气管的巨大肿块。同时，癌细胞经淋巴管转移至气管旁和肺门淋巴结，肿大的淋巴结常与肺门肿块融合。,中央型 周围型,临床表现,（一）原发表现5 1.咳嗽（刺激性干咳）：最常见，早期症状，抗炎无效。肿瘤增大引起支气管狭窄加重咳嗽。呈持续性金属音。 2.咯血：痰中带血，多见于中央型肺癌。大咯血少见。 3.哮鸣音：肿瘤（向支气管生长/转移至肺门淋巴结）支气管狭窄 哮鸣（部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不消失） 4.发热：（肿瘤组织坏死、肿瘤引起的阻塞性肺炎） 5.消瘦：（食欲减退、消耗） （二）肺外胸内扩展表现6 （1）胸痛：持续性钝痛、隐痛（肿瘤侵犯壁胸膜） （2）声音嘶哑：（肿瘤/转移淋巴结侵犯或压迫喉返神经） （3）咽下困难：（肿瘤侵犯或压迫食管） （4）血性胸水:（转移至胸膜或肺淋巴回流受阻）。 （5）Horner综合症：肺尖部肿瘤（上沟瘤）压迫交感神经。【孔小球陷同垂无汗】（合欢-交）。 （6）上腔静脉阻塞综合征：上半身、头面部淤血水肿，颈部肿胀、颈静脉扩张。,（三）胸外转移表现 转移至： （1）脑颅高压：头痛、呕吐、脑疝 （2）骨疼痛及压痛 （3）肝肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食 （4）淋巴结淋巴结肿大 （四） 胸外表现 又称副癌综合征 1.肥大性肺性骨关节病：杵状指、肥大性骨关节病 杵状指：生长快、指端疼痛、甲床周围围绕红晕。 2.异位促性腺样激素：男性乳房发育肿大 3.分泌促肾上腺皮质激素样物：柯兴氏征 4.分泌抗利尿激素：水、钠潴留，水中毒表现 5.神经肌肉综合征：肌力下降（重症肌无力）、小脑运动失调、眼球震颤、精神错乱 6.高钙血症 7.类癌综合征 ： 5-羟色胺增多，哮喘、阵发性心动过速、水泻、皮肤潮红 。,Horner综合症,柯兴氏征,分泌促性腺激素,杵状指,（一）直接征象 1.早期肺门影增大，进展肺门边缘清晰的高密度肿块影。 2.支气管腔内结节或肿块影。 3.管壁不规则增厚；管壁肿块，多为梭型。 4.管腔狭窄：向心性、不规则性、锥状或鼠尾状。 5.官腔梗阻：截断状、圆丘状或杯口状。 （二） 间接征象 1.阻塞性肺气肿（过度充气膨胀）。 2.阻塞性肺不张:倒(横、反）“S”征(右肺上叶不张与右肺门肿块同时存在) 3.阻塞性肺炎:(小叶性、肺段性、大叶性)。 4.继发性肺脓肿。 5.手套征(支气管扩张),（二）影像表现-中心型肺癌,1、X线表现,肺门增大,肺门肿块,右上叶中央型肺癌 横“S”征,腔内结节,腔内肿块,锥状狭窄,管壁不规则增厚,肺不张、肺门肿块,圆丘状阻塞,一）原发灶征象 1.腔内结节及肿块，伴邻近管壁浸润性改变。 2.支气管狭窄：向心性、偏心性。 3.支气管梗阻：截断状或锥形。 4.管壁增厚或以管壁为轴心的梭形肿块。 5.管周肿块（小细胞癌）。 二）侵犯邻近结构 1.纵膈：邻近脂肪间隙消失，代之以软组织密度或形成肿块。 2.大血管受侵：变形或包绕半周以上。 3.心包侵犯：增厚、肿块、积液。 4.心脏、食管等器官侵犯。 三）继发性改变 阻塞性肺气肿；支气管扩张。 阻塞性肺炎：感染性，包括肺脓肿；非感染性，分泌物潴留：指套征或葡萄串样；腺泡结节样。 阻塞性肺不张：支气管液相；Goldens“S”征。强化扫描可区分不张与原发瘤灶。,2、CT表现,四）增强扫描 瘤体均匀性强化，CT值增加20HU以上。 显示瘤体内的坏死区（不强化）。 显示支气管液相（在不张实变的肺组织内所显示的管状或条状水样密度结构）。 显示包绕在不张的肺组织内的瘤灶及其确切的大小、范围。,支气管狭窄,管壁增厚,一、原发征象,支气管狭窄,腔内肿块,3D重建,肺门区肿块,边缘分叶。 肿块内有空洞,洞壁较厚、内缘凹凸不平,支气管壁及其周围软组织肿块,侵犯邻近结构,支气管壁肿块侵犯邻近的脂肪间隙及大血管等纵隔结构,阻塞性肺气肿,二、继发性改变,支气管狭窄,阻塞性肺炎,阻塞性肺炎,阻塞性肺不张,多层面重建,支气管液相：远侧阻塞性肺不张，其内显示条状及圆形低密度结构,增强扫描,瘤灶中度以上强化,（一）早期肺癌 肿瘤直径 2cm，无转移。 1.小结节阴影 2.磨玻璃样小结节 3.边缘模糊的小片状阴影 4.颗粒堆积状阴影,征象： 分叶征：病灶边缘凹突不平或花瓣样改变 毛刺征：病灶边缘的放射状线样阴影 空泡征：病灶内直径2mm左右的边缘模糊的泡状透亮区 胸膜凹陷征：病灶与胸膜之间的线状阴影,（二）影像表现-周围型肺癌,结节,磨玻璃结节,磨玻璃样结节,磨玻璃样结节,小片状,颗粒堆积状,分叶征,毛刺征,胸膜凹陷征,空泡征,空泡征、集束征、胸膜凹陷征,胸膜凹陷征,（二）进展期肺癌： 肺内孤立的球形灶。不同组织型的肺癌在大小、密度、边缘形态及瘤周特点等方面有一定差异。 （一）边缘： 1.瘤肺界面：模糊或清楚，可大致勾画出轮廓 2.分叶征：边缘凹凸不平或呈花瓣样改变 3.脐凹征：肿块切迹状内凹 4.毛刺征：病灶边缘向周围放射状分布的线状阴影，多见于腺癌。 3.内部结构 （二）内部 1.空洞：可为中心性或偏心性，壁厚薄不均，内缘结节状突起或凹土不平（多见于鳞癌）。 2.空泡征：指病灶内多发性的泡状密度减低区，大小12MM，壁不甚清楚（腺癌多见）。 3.钙化：斑点状，约1%， （三）瘤周现象 1.集束征：肿块肺门侧的血管向肿块聚拢或进入； 2.胸膜尾征：邻近肺边缘的肿块与胸壁间的一至数条索条阴影称为胸膜尾征,1.兔耳征：从病灶向胸膜侧伸出的两条索条影，呈兔耳状外观。 2.尾巴征：从病灶向胸膜侧伸出的单条索条影。 3.胸膜凹陷征：邻近肿块的胸膜牵引性凹陷，呈尖向肿块、底向胸膜的“V”字型阴影。,胸膜尾征,瘤肺界面,脐凹征,集束征,胸膜尾征（胸膜凹陷征）,胸膜尾征,胸膜尾征（兔耳征）,胸膜尾征（尾巴征）,空洞,空泡征,钙化,腺 癌,3个月后,1年后,2年后,一、密度特点 1.均匀软组织密度； 2.内部可出现其他异常密度影。 二、强化特点 1.肿瘤实质部分均匀性中度强化， CT值增高20Hu以上（一般在20-60Hu之间）。 2.坏死、囊变区（无强化的相对低密度区）。 3.强化高峰出现早。,CT表现,软组织密度,强化 平扫,均匀性中度强化,平扫、1.5分、2.5分,30 82 69,空洞,坏 死,分叶征,分叶征,毛刺征：指从肿块边缘向周围放射状伸出的线状结构,胸膜尾征,集束征：肿块肺门侧的血管向肿块聚拢。,A、V进入,血管征：肿块周围的血管在肿块边缘增粗、截断或进入。分为动脉为主型、静脉为主型、动静脉均衡型。,支气管征,支气管征：邻近肿块的支气管管壁增厚、狭窄、截断，进入或包绕肿块。,支气管征,支气管征,肺上沟癌,侵犯邻近结构 1、浸润邻近结构：纵膈、胸壁（胸膜外脂肪层）、肋骨、胸椎、膈。 2、淋巴结转移：与中心型相似。,侵犯纵隔,侵犯胸膜,侵犯支气管,淋巴结转移,肺癌分期: TNM分期法 肺癌TNM分期 隐性肺癌 TxN0M0 0期（原位癌） TisN0M0 期 T1N0M0 T2N0M0 期 T1N1M0 T2N2M0 a期 T3N0M0 T3N1M0 T1-3N2M0 b期 任何 T N3 M0 T4任何N，任何M0 期 任何T ，任何N，M1,说明： T 示原发癌肿病灶 T0 肺内无原发癌肿证据（转移灶检查肯定来 自肺） Tis 原位癌 Tx 痰检（+） X线及纤支镜（-） 即隐性肺癌 T1 癌肿直径3cm，未累及叶支气管近端 T2 癌肿3 cm或伴肺不张，阻塞性肺炎，可侵 犯肺门，不超过气管隆突2cm，且无胸内 转移 T3 任何大小肿瘤伴胸内播散或肿瘤位于总支 气管近隆突2cm以内，或伴有胸水、肺不 张、阻塞肺炎,N 示局部区域淋巴结侵犯 N0 胸内无淋巴结转移 N1 支气管旁或同侧肺门淋巴结转移 N2 同侧纵膈淋巴结和隆突下淋巴结转移 N3 对侧纵膈或肺门淋巴结转移；对侧或同侧 前斜角肌或锁骨上淋巴结转移 M 代表远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移（标明部位）,1.手术治疗：切除肺叶+清除转移淋巴结。 鳞癌效果最佳，腺癌次之，未分化癌最差 非小细胞癌：首选手术，早期无转移者手术切除可治愈。无远处转移，未侵犯胸内邻近器官或组织（胸膜、心血管、神经、食道），心、肺、 肝肾功能及全身情况可耐受手术。 小细胞肺癌：转移较早，手术仅限于期，小细胞癌：对放疗和化疗敏感。 2.放 疗 ： 一般为姑息治疗，少数可根治（4%）；未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差。 适应： 拒绝手术或有手术禁忌症 小细胞未分化癌 配合手术（术前后照射） 已有远处转移的晚期病人减轻症状姑息治疗 副作用：放射性肺炎肺纤维化 重度肺气肿肺功能不全者慎用。,（三）治疗,3. 化 疗： 未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差 常用药物： 铂类（顺铂 DDP 卡铂CBP ） 阿霉素(ADR) 或表阿霉素(EPI) 足叶乙叉甙（VP16）或鬼臼噻吩甙（VM26 威猛） 环磷酰胺（CTX ）或异环磷酰胺（IFO ） 丝裂霉素（MMC ） 紫杉醇（TXL 泰素或泰素帝） 长春花碱酰胺（VDS ） 或长春瑞宾（NVB ） 吉西他宾（Gemcitabine）,常用方案: 小细胞癌(SCLC),EP(VP16+DDP) CAV(CTX+ADM+VCR) VP-CP(VP16+CBP) CAVP16 (CTX+ADM+VP16) NP (NVB+DDP),非小细胞癌(NSCLC),CAP（CTX+ADM+DDP） MVP（MMC+VDS+DDP） TP （TXL+DDP） ICE （IFO+VDS+DDP） GC （Gemciabine+DDP） NP EP,副作用：血像降低，骨髓抑制，脱发，肝肾损 害，心肌损害,4.免疫治疗辅助作用 白