课件：大肠息肉管理.pptx

结直肠息肉管理的循证临床指南,Evidence-based clinical practice guidelines for management of colorectal polyps,关于腺瘤大小的内镜切除指征？,内镜切除术适用于大于6毫米的病变（推荐2 100% ，C级证据）。但内镜切除术也可用于小于5毫米的微型病变，扁平和凹陷的病变，以及那些与癌鉴别不清的病变（推荐2 100% ，证据D级）。,备注：强烈推荐内镜切除术适用于大于6毫米大小的病变，因为大于6毫米病灶较小于5毫米病灶有更高的癌变率，因为很难仅通过内镜检查辨别腺瘤和癌变 。根据英国的一项研究，如果定义小于5毫米病灶的发生癌症的相对危险度为1，病灶在6-10毫米，11-20毫米，大于20毫米相对危险度分别增长到7.2，12.7，14.6，因此，所有大于6毫米的病变应当切除或烧灼消除。荟萃分析结果表明，对于结直肠肿瘤，息肉切除术和EMR/ESD为首选微创治疗方式。然而，对于扁平和凹陷型病变，推荐内镜切除，因为其比小于5毫米息肉样的病变癌变率更高。,小于5毫米的小型腺瘤如何治疗？,微小型息肉样病变应随访（推荐2 100% ，C级证据）。 但是，难以辨别是腺瘤还是癌的小型扁平或者凹陷病变应当行内镜切除术（推荐2 100% ，证据D级）。,小于5毫米的小型腺瘤如何治疗？,备注：小于5毫米的增生性小型病灶可进行内镜检查随访。对于镜检未发现可疑癌变证据的小于5毫米的小型息肉样腺瘤，原则上，可采用镜检随访。镜检发现可疑腺瘤或癌变的扁平状和凹陷型病变建议内镜切除术治疗。为确认这些发现，推荐使用色差内镜，方大结肠镜，小型病变应随访3年，每年行内镜检查一次。,镜检发现可疑癌变包括如下：,1、浸润性表现（病灶或者灶周正常黏膜组织像粘膜下肿瘤一样 异常突 出、过度浸润） 2、表面溃疡 3、粗糙的粘膜表面（粗糙而不光滑） 4、存在正常黏膜与无蒂肿瘤的界限 5、pit分型5型（表面结构紊乱或消失） 为确认这些发现，推荐使用色差内镜，方大结肠镜，小型病变应随访3年，每年行内镜检查一次。,小于5毫米的小型腺瘤如何治疗？,小于5毫米的小型腺瘤如何治疗？,一项微小型结直肠病变的队列研究显示，在2-3年的随访研究中，病变的大小和形状变化微乎其微，微小型结直肠病变的癌变率在西方国家有报道为0.03-0.05%。据一项大型队列研究，息肉切除术相关并发症的总体发病率为0.7%，其中穿孔率为0.1%。此外，为减少健康人不必要的治疗风险，降低治疗费用，对于所有小于5毫米的微小型结直肠病变不应行内镜切除术。结直肠肿瘤切除术后，推荐每年行内镜检查，直至所有结直肠息肉包括微型病变被完全切除，之后，每3年内镜检查1次。,增生性息肉（炎性息肉）如何治疗,推荐随访小于5毫米的发现于直肠乙状结肠的炎性息肉，（推荐2 100 %, 证据等级 D）。发现右半结肠的大于10毫米的病变应当行内镜切除，因为很难将其与广基锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）区分（推荐2100 %，证据等级D）,增生性息肉（炎性息肉）如何治疗,注释：直肠乙状结肠区域的小于5毫米的发白扁平状病灶的典型炎性息肉应当被随访，因为没有研究报道这些病变与腺瘤有关，根据AGA/ASGE临床指南，炎性息肉病例推荐每10年进行1次结肠镜检查。右半结肠大于10毫米的病变应当内镜下切除，因为难以将其与广基锯齿状腺瘤性息肉（SSA/P）区分，据报道，此类病变的癌变率为9.4%。,增生性息肉（炎性息肉）如何治疗,据2项大型肿瘤的预防和筛查研究中1800例的研究结果表明，患炎性息肉的风险在那些首次检查发现炎性息肉的患者中更高(OR 3.67; p 0.001)。再者，腺瘤性息肉复发的风险在初检即发现腺瘤性息肉的患者中更高。另一方面， 患腺瘤风险与初检发现炎性息肉之间无相关性，患腺瘤性息肉和存在炎性息肉之间无相关性。我们推想，腺瘤性息肉和炎性息肉可能有不同的病因，因为，前者的存在于后者无相关性，反之亦然。 然而，一项研究表明直肠乙状结肠区域的炎性息肉可能提示为近端结肠的恶性病变，因为炎性息肉中存在BRAF突变，炎性息肉和广基锯齿状腺瘤性息肉（SSA/P）的潜在相关性尚需进一步研究以阐明。,如何治疗锯齿状结直肠病变？,结直肠锯齿状病变包括广基锯齿状腺瘤性息肉，传统锯齿状腺瘤，和炎性息肉。前2者有发展为腺癌 的可能性，因此，推荐内镜手术治疗。（推荐2 100 %，证据等级D）,如何治疗锯齿状结直肠病变？,注释：结直肠锯齿状病变包括广基锯齿状腺瘤性息肉(SSA/P)，传统锯齿状腺瘤TSA，和炎性息肉HP，广基锯齿状腺瘤性息肉，传统锯齿状腺瘤可恶变为腺癌，应当被根除。广基锯齿状腺瘤性息肉与BRAF突变、CpG岛甲基化表型有关，被认为是结直肠癌的癌前病变且有不稳定的微型卫星病灶，近期研究报道广基锯齿状腺瘤性息肉（ SSA/P）的病变进展率为 1.5 -20 % 。对于广基锯齿状腺瘤性息肉（ SSA/P）应积极根除。,如何治疗锯齿状结直肠病变TSA？,传统锯齿状腺瘤TSA红色隆起病变 常见于左半结肠和直肠 是癌前病变，与广基锯齿状腺瘤性息肉(SSA/P)相似 TSA的切除指征为直径大于5毫米，与一般腺瘤相似 对于SSA/P，大多数研究推荐直径大于10毫米的病变应手术切除 HP炎性息肉可能是SSA/P and/or TSA的前驱病变，炎性息肉直径小于5毫米不推荐内镜切除治疗。,侧向发育型肿瘤的治疗原则是什么？,对于 侧向发育型肿瘤行EMR还是ESD的选择应当基于肿瘤亚型，并且适用于放大内镜和超声内镜。,侧向发育型肿瘤的治疗原则是什么？,侧向发育型肿瘤的治疗原则是什么？,注释：大多数 LST-Gs被认为是腺瘤性病变。 在颗粒均一型病变中，癌变或者粘膜下侵袭的发生率极其低。颗粒均一型腺瘤可用粘膜下注射法分片粘膜切除术切除（piecemeal EMR）。 结节混合型LST-G中的大结节，存在粘膜下侵袭，应当被整体切除。 扁平隆起型LST-NG应根据术前诊断进行治疗， 假凹陷型LST-NG，应当整体切除，因为此类肿瘤可发生多灶型粘膜下侵袭，且不受大小和pit分型的约束。 总之，应用ESD或者EMR的适应症需根据LST的亚型，需要使用放大内镜和超声内镜。,早期结直肠癌内镜切除的适应征？,当淋巴结转移的可能性非常低并且有可能整体切除的 情况下，早期结直肠(Tis/T1)癌应当行内镜治疗（推荐无，证据等级C）,早期结直肠癌内镜切除的适应征？,注释：未见黏膜原位癌(Tis) 淋巴结转移的相关研究报道，但是10%粘膜下浸润性癌 (T1) 发生淋巴结转移33, 34。 淋巴结转移可能性较小的黏膜原位癌或者粘膜下浸润癌推荐内镜下切除，内镜切除术可进行完全切除活检并且既是治疗方法又是重要的诊断方法。 在对粘膜下浸润性癌 (T1)行内镜切除术治疗后，必须行完全切除达到垂直切缘阴性。粘膜下浸润性癌 (T1)内镜下切除与纵向切缘阳性危险相关。完整切除癌组织并且保证水平、垂直切缘为阴性，使得精确的病理，发挥诊断和治疗的作用。,早期结直肠癌的内镜切除术后需要再次手术的病理表现是什么？,存在肿瘤垂直切缘阳性的粘膜下浸润性癌 (T1) 是绝对手术指征。低分化的粘膜下浸润性癌 (T1）或者粘膜下浸润大于1000微米，或者血管浸润或者肿瘤出芽2级？应当需要额外的外科手术以及淋巴结清扫（推荐 无，证据等级C） 肿瘤芽孢分级 贺建祥等研究将芽孢最大值及其平均值分为1级（芽孢数小于或等于5）、2级（芽孢数为5-10）、3级（芽孢数=10），结果单因素和多因素分析显示，芽孢最大值和平均值级淋巴管浸润是淋巴结转移的独立影响因素。,早期结直肠癌的内镜切除术后需要再次手术的病理表现是什么？,注释：粘膜下浸润性癌 (T1)中6.8-17.8%发生淋巴结转移 2, 35, 36. 原则上，粘膜下浸润性癌 (T1)应当外科手术治疗加淋巴结清扫，粘膜下浸润性癌 (T1)淋巴结转移的危险因素包括粘膜下浸润深度，组织学分级，出芽分级，和血管浸润。根据日本结直肠癌协会2014年关于结直肠肿瘤内镜下治疗指南，内镜切除后的结直肠癌，肿瘤垂直切缘阴性的, 粘膜下浸润深度小于1000微米的良性病理分级，肿瘤出芽级别1级（低级别）的无血管浸润的粘膜下浸润性癌 (T1)可以随访，,早期结直肠癌的内镜切除术后需要再次手术的病理表现是什么？,不符合这些标准的粘膜下浸润性癌 (T1)应考虑额外的手术以及淋巴结清扫。 考虑到以上危险因素，可以减少病人不必要的额外手术。即使内镜治疗后淋巴结转移的风险是存在的，但是，仍然需要对于内镜切除术后的病理结果，身体活动水平，合并症，和潜在术后不良后果（诸如排尿排便障碍或者需要结肠造瘘术）等情况进行综合评估。,那种类型结直肠肿瘤可行粘膜下注射法分片粘膜切除术（piecemeal EMR）,术前确诊确为腺瘤或者原位癌用可以用粘膜下注射法分片粘膜切除术（piecemeal EMR），分片切除的局部复发率很高，因此建议谨慎选择。,那种类型结直肠肿瘤可行粘膜下注射法分片粘膜切除术（piecemeal EMR）,注释：原则上，对于可以或者明确的癌变，应当整体切除，被完整切除的标本应当进行详细病理检查。在术前用放大内镜精确诊断的基础上，直径大于2厘米的腺瘤病变或者腺瘤中的癌灶，没有圈套器EMR整体切除的指征，为避免没有病理诊断的癌变区域被分割，可以谨慎的行粘膜下注射法分片粘膜切除术（piecemeal EMR）进行完全切除2，虽然，分片切除法的局部复发率比整块切除法高，但大多数局部复发的病变为腺瘤。对于局部复发的黏膜原位病变，额外的内镜治疗是可行的。相比之下，ESD可以完整切除任何尺寸的病变。但是，结直肠ESD技术难度高，需要大量治疗经验。,内镜粘膜下剥离术ESD的手术指征,因圈套器技术难以使用，需要整体切除的肿瘤 由病变的活检和蠕动引起的粘膜内肿瘤合并黏膜下纤维化 由于慢性炎症散发局部肿瘤 内镜切除术后局部残余早期癌， 以上均为ESD的指征（无推荐，证据等级C）,内镜粘膜下剥离术ESD的手术指征,注释：以下这些都是ESD的指征： 诸如非颗粒型侧向发育型肿瘤(LST-NG)（特别是假凹陷型）， 5型PIT分型的肿瘤， 浅层粘膜下浸润性癌， 大型凹陷型肿瘤，和可能为恶性的大隆起型病变（如颗粒型侧向发育型肿瘤 (LST-G)的大结节病变）， 其他病变如粘膜内肿瘤伴有由活检或蠕动引起的黏膜下纤维化， 如溃疡性结肠炎等慢性炎症性疾病导致的局部散发肿瘤， 内镜切除术后局部残留的早期癌， 内镜切除术后的局部残余早期癌行ESD治疗的治愈率为8388 %。根据日本胃肠病协会一项前瞻性队列研究，病变直径在2-5厘米与直径小于5厘米行结直肠ESD未发现明显差异。,选择结直肠病变治疗策略时，活检是必要的吗？,这取决于个体病变的特点，制定结直肠病变的治疗策略而不进行活检是可行的。,选择结直肠病变治疗策略时，活检是必要的吗？,注释：内镜检查，尤其是放大内镜对于PIT分型的诊断，或者图象增强内镜，避免了对结直肠肿瘤不必要的活检。组织活检不应息肉切除术或者EMR中进行，因其增加医疗费用。 对于隆起性病变任意获取活检没有临床意义，因为大多数是腺瘤或者癌腺瘤。活检可用于可疑为粘膜下层T1癌变的病灶，因为组织学信息对于制定治疗策略很有帮助。 对于表面病变（扁平或者凹陷病变）的组织活检不应优先于内镜治疗，因为它会引起EMR黏膜注射后粘膜下纤维化所导致的假阳性征或非抬举征。通过标准内镜及放大内镜观察病变以明确是否有应用内镜切除术治疗的指征是很重要的。,面对结直肠肿瘤，如何在息肉切除术，EMR，ESD中作出最佳选择？,、有蒂或者半有蒂息肉为内镜下息肉切除术的指征，无蒂息肉或者浅表病变为EMR的指征。需要内镜下整块切除的病变是ESD的指征。圈套器技术不能整块切除病变。（推荐2 ） 100 %, 证据等级C。,面对结直肠肿瘤，如何在息肉切除术，EMR，ESD中作出最佳选择？,注释：内镜切除技术的选择应当基于肿瘤的形态和大小。 内镜下息肉切除术的指征：有蒂的或者腺瘤半蒂的息肉是， EMR适用于无蒂的，半有蒂的，或者可能癌变的浅表肿瘤。 ESD可完整切除肿瘤不受病变大小的影响28, 31, 58, 59。结肠ESD适用于需要整块切除且圈套器技术难以实施的病变。再者，整体切除适用于凹陷性肿瘤，假凹陷型非颗粒型侧向发育型肿瘤(LST-NG)，因为这些类型肿瘤有较高的黏膜下侵袭率。 相比之下，粘膜下注射法分片粘膜切除术（piecemeal EMR）可用于治疗颗粒型均一型侧向发育型肿瘤 LST-G，因其黏膜下侵袭率较低。对于粘膜下侵袭癌（T1）更倾向于选择EMR或者ESD，而不是内镜下息肉切除术。,内镜下切除结直肠腺瘤会减少结直肠癌的发病率吗？,结直肠癌的发病率随着结直肠腺瘤的内镜切除而降低,。,结直肠腺瘤内镜下切除后应如何制定结肠镜复查计划,息肉切除术后3年内应当行结肠镜检查随访,结直肠腺瘤内镜下切除后应如何制定结肠镜复查计划,注释： 作为一般性指导原则，患有若干小于10毫米（欧洲指南小于4毫米，美国指南小于9毫米）小腺瘤（低级别异型增生 低级别瘤变？）的患者应当于术后随访3年后复查结肠镜。 根据这些指南，患有大于10毫