课件：主题七、消化系统疾病的临床用药.ppt

消化系统疾病 的 临床用药,1、胃肠疾病的临床用药 一、酸相关性疾病的临床用药 二、胃肠功能紊乱的临床用药 三、炎症性肠病的药物治疗,2、肝胆疾病的临床用药 一、病毒性肝炎治疗用药 二、肝炎辅助用药 三、防治肝性脑病的药物 四、防治门静脉高压出血的药物 五、胆道疾病用药,1、胃肠疾病的临床用药 一、酸相关性疾病的临床用药 (一)消化性溃疡的药物治疗 (二)胃食管反流病的药物治疗,二、胃肠功能紊乱的临床用药 促动力药、泻药、止泻药、胃肠解痉药、止吐药 三、炎症性肠病的药物治疗 溃疡性结肠炎的药物治疗、克罗恩病的药物治疗又称局限性肠炎，是病因未明的胃肠肉芽肿性炎性疾病,1、胃肠疾病的临床用药 一、酸相关性疾病的临床用药 (一)消化性溃疡的药物治疗 (二)胃食管反流病的药物治疗,消化性溃疡的药物治疗 消化性溃疡是一种常见病，发病率 1012%。抗消化性溃疡药是一类能减轻 溃疡病症状、促进溃疡愈合、防止和减少溃疡复发或并发症的药物。 目前认为消化性溃疡是由于“攻击因子”作用增强,而“防御因子”受损所引起。,消化性溃疡的药物治疗的主要作用是 减少“攻击因子”的作用， 修复或增强“防御因子”。 消化性溃疡的药物治疗: 1、抗酸分泌治疗（1）抗酸剂 （2）H2受体 阻断药 （3）H+-K+-ATP酶抑制药 2、根除幽门螺杆菌治疗,1、抗酸分泌治疗“无酸，便无溃疡” （1）抗酸剂 抗酸药 治 疗消化性溃疡已有几个世纪的历史。现国际上通用的是难吸收抗酸药： 氢氧化铝 常用的氢氧化铝凝胶制剂，每餐后和临睡前服15-20ml;氢氧化铝在胃,内与盐酸作用（中和反应），生成三氯化铝，后者在小肠内成为不溶性铝盐而排出。长期服用引起便秘，并有微量铝被吸收，由于铝离子与磷酸盐结合成不溶性磷酸铝，可造成低磷酸血症。,氧化镁 常用7.75%-8.75%的镁乳。氧化镁不溶水，但在稀盐酸中可溶解，能与胃酸迅速起中和反应，有较强的抗酸作用。镁盐进入肠道，通过渗透压作用可引起腹泻； 三硅酸镁 中和胃酸作用慢而持久，生成氧化镁与二氧化硅。二氧化硅为胶状物质，能保护溃疡面。部分二氧化硅被吸收，,在肾排泄，长期服用可形成肾结石。复方氢氧化铝片（胃舒平）每片含氢氧化铝0.245g,三硅酸镁0.105g，颠茄流浸膏0.0026ml。2-4片/次，3次/d。 抗酸药的合理应用：一般剂量抗酸药，氢氧化铝凝胶10ml或胃舒平片2-4片，3次/d，仅有止痛作用。对于低泌酸的溃疡患者，以上剂量已足够。,而对高泌酸患者，需较大剂量，餐后1h、3h和临睡前服用氢氧化铝、镁复方制剂15-30ml或胃舒平片1g,咀嚼后服用，四周后溃疡愈合率可达70%左右。餐后服用比餐前为佳；液体或凝胶制剂比片剂为佳。溃疡愈合后，给予抗酸剂维持服用，有预防和减少溃疡复发的作用。所以，合理应用抗酸剂，是一种经济、有效的治疗消化性溃疡的方法。,(2)H2受体 阻断药 “ 消化性治疗史上第一次革命”胃粘膜细胞表面有3种受体：H2受体、M受体和胃泌素受体。当这些受体与相应的物质作用后，激活细胞内的CAMP体和Ca2+转移，最后作用于壁细胞微管的质子泵，将H+（形成HCl）分泌到胃腔。H2受体阻断药选择性阻断H2受体,从而拮抗内源性和外源性组胺促进胃酸分泌的作用.,西米替丁cimetidine 【药理作用】抑制基础胃酸分泌 抑制试验餐胃酸分泌 【临床应用】适应症：1、胃和十二指肠溃疡；2、急性胃粘膜出血和应激性溃疡；3、急性上消化道出血；4、胃泌素瘤； 5、反流性食管炎。,【不良反应】禁忌症：孕妇和哺育期妇女；慢性萎缩性胃炎；儿童慎用；肾功能减退者，减少剂量，0.2g,2次/d。头昏、疲乏、腹泻、皮疹、偶见男性乳房发育、转氨酶和肌酐升高、粒细胞减少及精神混乱等症状。,西米替丁,西米替丁是药酶抑制剂影响合用药物的代谢，使苯二氮卓类、华法林、苯妥英、茶碱、奎尼丁等的血药浓度升高，作用增强，可引起中毒。 常用H2受体阻断药见下表,西米替丁,注:时间单位为小时,H2受体 阻断药比较表,(3)质子泵抑制剂 proton pump inhibitor PPI 胃酸的分泌是由胃粘膜壁细胞的 一种H+-K+-ATP酶介导的，此酶叫做质子泵或酸泵。当质子泵激活时，催化ATP水解，产生能量，促进H+-K+交换。H+逸出 细胞时与Cl-结合，形成HCl，即胃酸。,各种剌激，包括组胺、胃泌素和乙酰胆碱与相应受体结合，通过其中间环节，最后均作用于质子泵。在胃酸分泌过程中，质子泵的作用是最重要的，也是泌酸的最终环节。 质子泵抑制剂能与质子泵特异性结合，使质子泵不可逆地失活，从而具有明显的抑制胃酸分泌的作用。,奥美拉唑omeprazole，losec 洛塞克 瑞典Astra制药公司1979年首先合成,1988年上市。化学结构上，属于苯并咪唑的衍生物，是一弱碱。 【药理作用】奥美拉唑进入胃粘膜的壁细胞后，聚集于分泌小管，该处pH低于4，在此酸性环境中，迅速分解成次磺胺，次磺胺与质子泵的巯基结合，使其失去活性,使壁细胞内H+不能释放到胃液中去，胃液pH显著升高。因为此药作用于胃酸分泌的最后一个环节，所以，它能抑制所有剌激胃酸分泌的作用。 【临床应用】适应症：消化性溃疡，反流性食管炎，胃泌素瘤，难治性急性胃粘膜出血，消化性溃疡合并出血。,奥美拉唑,临床试验结果表明：本品抑酸能力强，可迅速缓解消化性溃疡和反流性食管炎病人的疼痛症状。十二指肠溃疡和胃溃疡患者，每日早餐和临睡前各服20mg疗程2周，愈合率60-70%，疗程4周，90-95%；疗程6周，溃疡愈合率达到95-100%，优于西米替丁和雷尼替丁。对于西米替丁无效的胃泌素瘤病人，,奥美拉唑,每日服用奥美拉唑20-160（平均70）mg，有效率达86%，效果满意。治疗反流性食管炎，20-40mg，2次/d，疗程4-6周，愈合率大于90%。 治疗溃疡病和急性胃粘膜病变引起的上消化道出血，静注20-40mg，每12h 一次，24-48h的止血率约90%。 禁忌症：孕妇、哺育期妇女和婴儿。,奥美拉唑,用药注意：肝功不良者剂量减少；长期用药者，应定期用胃镜检查，注意胃粘膜有无肿瘤样增生。静注宜缓慢（5-10分钟） 【不良反应】腹泻、疲乏、恶心、呕吐腹痛，个别有血清转氨酶和胆红素增高,奥美拉唑,2、根除幽门螺杆菌 “治疗消化性溃疡治疗史上的第二次革命” 幽门螺杆菌Helicobactor pyroli(Hp) 1983年澳大利亚Warren从人胃粘膜分离出Hp，随后欧洲成立了Hp研究协作组。1993年，总结10年研究工作，基本确认Hp是消化性溃疡复杂病因中的一个关键因素。杀灭Hp是控制和根治Hp阳性溃疡病的主要手段。,我国感染率达60%； 城市为50%； 农村为68.8%； 26万人/年死于胃癌,目前单用一种药物， Hp根治率低，二联疗法效果不稳定，因而采用三联疗法：,胶体碱式枸橼酸铋 tripotassium dicitrate bismuthate 三钾二枸橼酸铋、枸橼酸铋钾 药理作用 溶于水形成胶体溶液。在胃液pH条件下能形成氧化铋胶体沉着于溃疡表面或基底肉芽组织，形成保护膜而抵御胃酸、胃蛋白酶、酸性食物对溃疡面刺激。也能与胃蛋白酶结合而降低其活性。还能促进粘液分泌。 临床应用 用于胃、十二指肠溃疡、疗效与H2受体阻断剂相似，但复发率较低。 不良反应 服药期间可使舌、粪染黑。偶见恶心等消化道症状。肾功不良者禁用，以免引起血铋过高。,根除Hp三联疗法方案,2019/4/22,32,可编辑,四联疗法:第二线治疗方案 胶体次枸橼酸铋CBS+ 奥美拉唑OMP+阿莫西林AMO+甲硝唑MTZ,药物的不良反应: 短疗程根除Hp治疗的不良反应 主要由抗生素 所引起。阿莫西林可引起胃肠道反应：腹泻、 恶心和呕吐，皮疹等。甲硝唑的不良反应 ： 口腔异味（金属味）、恶心、头痛、偶有暂时 性白细胞降低等。,呋喃唑酮的不良反应较多:头晕、乏力、恶心、呕吐、皮疹；末梢神经炎、溶血性贫血（G-6-PD缺乏） 瑞贝克40mg，2次/d；呋喃唑酮0.1， 3次/d；羟氨苄青霉素0.25，3次/d； 瑞贝克40mg，2次/d；呋喃唑酮0.1，3次/d；奥美拉唑20mg，1次/晚 瑞贝克(硫酸庆大霉素缓释片),3、消化性溃疡的治疗策略 Hp阳性 13C -尿素呼吸试验 利用Hp内源性高效尿素酶活性作为诊断Hp的非入侵性试验 13C是非放射性同位素，无放射性，因测验时病人无不适感觉，故幼儿可受试，但使用测定13CO2回收所需要的大型质谱仪和试剂较昂,14C尿素呼吸试验需要闪烁计数器（简便、价廉）易被接受，但14C有放射性，而且半衰期很长，不宜应用于儿童和孕妇。 Hp根治率高的治疗方案 Hp阴性的溃疡（NSAIDs引起），用H2受体 阻断药或PPI，疗程：十二指肠溃疡46周；胃溃疡68周 外科手术,（二）胃食管反流病的药物治疗 1、单一抗酸剂治疗 2、藻酸盐/抗酸剂联合治疗 3、 H2受体 阻断药及其联合用药p320表 4、促动药及其联合用药p320表 5、PPI,6、胃食管反流病的药物治疗策略 （1）选择治疗方案 （2）长期维持治疗 减半维持法 间歇服药法 周末服药法 按需治疗法（自我控制）,(三)、止吐药p326-329与胃肠促动药 恶心、呕吐，可由多种因素引起，比如恶性肿瘤的化学治疗、胃肠疾病、内耳眩晕症、晕动病、外科手术等。,呕吐中枢兴奋引起。与以下受体兴奋有关：5-HT3受体、D2受体 、 M1受体、H1受体 。阻断以上受体，都有可能产生止吐作用。 1、 H1受体 阻断药 苯海拉明 茶苯海拉明（乘晕宁）适应症：晕动病、内耳眩晕病。,2、东莨菪碱 降低迷路感受器的敏感性和抑制前庭小脑通路的传导，抗晕动 3、 D2受体 阻断药 抑制呕吐中枢 外周胃肠促动作用。 氯丙嗪 硫乙拉嗪 甲氧氯普胺 止吐和促胃肠动力作用,多潘立酮 不易透过血脑屏障 胃肠推动和止吐作用。 西沙必利 4、 5-HT3受体阻断药 昂丹司琼 格拉司琼 托烷司琼 用于放疗、化疗引起的呕吐。对晕动和去水吗啡引起的呕吐无效。,(四)、止泻药p325 与吸附药p326 非细菌感染性腹泻，用阿片制剂 地芬诺酯 主要作用于外周，激动受体，用于慢性功能性腹泻。 洛哌丁胺 作用于胃肠道受体，止泻作用比吗啡强。过量用纳洛酮对抗。 有收敛作用和吸附作用的药物有： 鞣酸蛋白、次水杨酸铋、药用碳。,(五)、泻药（laxatives,catharitics）,概述 泻药（laxatives, catharitics）是能增加肠内水 分，促进蠕动，软化粪便或润滑肠道促进排便 的药物。临床主要用于功能性便秘。 分类 刺激性、容积性、润滑性和膨胀性泻药。,刺激性泻药,1.酚酞（phenolphthalein） 作用与应用 口服后在肠道内与碱性肠液相遇形成 可溶性钠盐，造成肠内液体增加，促进结 肠蠕动。作用温和，适用于慢性便秘。,体内过程 口服酚酞约有15%被吸收。从尿排出，如尿液为碱性则呈红色。部分由胆汁排泄，并有肝肠循环而延长其作用时间，故一次服药作用可维持3-4天。 不良反应 遇有过敏性反应，发生肠炎、皮炎及出血倾向等。 2. 蒽醌类（anthroquinones）大黄、番泻叶和芦荟等植物，含有蒽醌甙类， 作用与应用 口服后被大肠内细菌分解为蒽醌，能增加结肠推进性蠕动。用药后6-8小时排便，常用于急、慢性便秘。,酚酞,容积性泻药（盐类泻药） 为非吸收的盐类和食物性纤维素等物质。 硫酸镁和硫酸钠 药理作用 （1）导泻作用 在肠道难以吸收，大量口服形成高渗压而阻止肠 内水分的吸收，扩张肠道，刺激肠壁，促进肠道蠕动 。此外镁盐还能引起十二指肠分泌缩胆囊素（ cholecystokinin），此激素能刺激肠液分泌和蠕动。 （2）利胆作用 口服高浓度硫酸镁或用导管直接注入十二指肠，因反射性引起总胆管括约肌松弛，胆囊收缩，发生利胆作用。,临床应用 1 导泻 一般空腹应用，并大量饮水，13小 时即发生下泻作用，排出液体性粪便。导 泻作用剧烈，故临床主要用于排除肠内毒 物及某些驱肠虫药服后连虫带药一起排 出。 2 利胆 可用于阻塞性黄疸、慢性肿囊炎。,不良反应 硫酸镁、硫酸钠泻下作用较剧烈，可引起反射性盆腔充血和失水。月经期、妊娠妇女及老人慎用。,乳果糖（lactulose）为半乳糖和果糖的双糖。 药理作用与临床应用 在小肠内不被消化吸收，故能导泻。未被吸收部分进入结肠后被细菌代谢成乳酸等，进一步提高肠内渗透压，发生轻泻作用。 乳果糖还能降低结肠内容物的pH值，降低肠内氨的形成；H+又可与已生成的氨形成铵离子（NH4+）而不被吸收，从而降低血氨。可用于慢性门脉高压及肝性脑病。应注意因腹泻而造成水、电解质丢失，可使肝性脑病恶化。,润滑性泻药,作用与应用 通过局部滑润并软化粪便而发挥作用。适用 于老人及痔疮、肛门手术患者。 1.液体石蜡（liquid paraffin）为矿物油，不被肠道消化吸收，产生滑润肠壁和软化粪便的作用，使粪便易于排出。 2.甘油（glycerin）以50%浓度的液体注入肛门，由于高渗压刺激肠壁引起排便反应，并有局部润滑作用，适用于儿童及老人。,膨胀性泻药 食物纤维素 包括蔬菜、水果中天然和半合成的多糖及纤维素衍生物如甲基纤维素、羧甲基纤维素等不被肠道吸收，增加肠内容积并保持粪便湿软，有良好通便作用。可防治功能性便秘。,泻药应用注意事项,1.治疗便秘，尤其是习惯性便秘，首先应从调节 饮食、养成定时排便习惯着手。多吃蔬菜水果 等常能收到良好效果。 2.应根据不同情况选择不同类型泻药。如排除毒 物，应选硫酸镁、硫酸钠等盐类泻药。一般便 秘，以接触性泻药较常用。老人、动脉瘤、肛 门手术等，以润滑性泻药较好。 3.腹痛患者在诊断不明情况下不能应用泻药。年 老体弱、妊娠或月经期妇女不能用作用强烈的 泻药。,三、炎症性肠病的药物治疗 （一）溃疡性结肠炎的药物治疗 1、氨基水杨酸类p330表 （1）柳氮磺胺吡啶 （2）5-氨基水杨酸特殊制剂 2、糖皮质激素p331表 3、免疫抑制剂,（二）克罗恩病的药物治疗 克隆病 （Crohn Disease,CD） 局限性肠炎，是