课件：第九版儿科学内分泌疾病.pptx

,作者 : 梁雁、罗小平,单位 ：华中科技大学,第十五章,内分泌疾病,第一节 儿童内分泌系统概述,第二节 生长激素缺乏症,第三节 中枢性尿崩症,第四节 性早熟,第五节 先天性甲状腺功能减退症,第六节 先天性肾上腺皮质增生症,第七节 儿童糖尿病,重点难点,先天性甲状腺功能减低症的病因、临床表现（特别是新生儿期与婴儿期的早期表现及典型表现）、诊断鉴别诊断、治疗以及新生儿筛查的方法和意义。,熟悉生长激素缺乏症、中枢性尿崩症、性早熟、先天性肾上腺皮质增生症、儿童糖尿病的定义、临床表现以及诊断鉴别诊断 熟悉性早熟的分类 熟悉失盐型先天性肾上腺皮质增生症的临床表现 熟悉儿童1型糖尿病的诊断标准以及糖尿病酮症酸中毒的抢救流程,了解生长激素刺激试验的意义 了解中枢性性早熟的诊断流程 了解先天性肾上腺皮质增生症的生化途径 了解胰岛素的种类及儿童1型糖尿病治疗方案,儿科学（第9版）,儿童内分泌系统概述,第一节,人体内分泌系统,儿科学（第9版）,下丘脑-垂体-生长轴,下丘脑-垂体-甲状腺轴,下丘脑-垂体-肾上腺轴,下丘脑-垂体-性腺轴,儿科学（第9版）,生长激素缺乏症,第二节,生长激素缺乏症（growth hormone deficiency，GHD）是由于腺垂体合成和分泌生长激素（growth hormone，GH）部分或完全缺乏，或由于GH分子结构异常等所致的生长发育障碍性疾病 患儿身高处于同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位以下或低于平均数减两个标准差，符合矮身材（short stature）标准,一、定义,儿科学（第9版）,二、生长激素的合成、分泌和功能,儿科学（第9版）,1. 下丘脑-垂体功能障碍,（一）原发性,（1）垂体发育异常 （2）下丘脑功能缺陷 （3）神经递质-神经功能途径缺陷,儿科学（第9版）,三、病因,2. 遗传性生长激素缺乏（HGHD）,（1）单纯性生长激素缺乏症（IGHD） （2）多种垂体激素缺乏症（MPHD） （3）GH分子结构异常、GH受体缺陷 IGF受体缺陷,（二）继发性,多为器质性。常继发于下丘脑、垂体或其他颅内肿瘤、感染、细胞浸润、放射性损伤或头颅创伤等,（三）暂时性,体质性生长及青春期延迟、社会心理性生长抑制、原发性甲状腺功能减退等可造成暂时性GH分泌功能低下，在外界不良因素消除或原发疾病治疗后即可恢复正常,出生时身长及体重正常 1岁以后出现生长速度缓慢，身高年增长速度5cm 身高低于同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分数以下或低于平均数减两个标准差，呈匀称性身材矮小 头颅呈圆形，面容幼稚，皮肤细腻，头发纤细 下颌及颏部发育不良，牙齿萌出延迟且排列不整齐 骨骼发育落后，骨龄落后于实际年龄2岁以上 智能发育正常,四、临床表现,儿科学（第9版）,（一）生长激素刺激试验,生理性激发试验：睡眠试验、运动试验 药物性激发试验,五、实验室检查,儿科学（第9版）,（二）其他检查,IGF-1和IGFBP3的测定 血24小时GH分泌谱测定 X线检查（骨龄测定） 头颅（垂体）MRI检查 其他内分泌检查 染色体核型分析,生长激素分泌功能试验,儿科学（第9版）,GH峰值10g/L：正常；510g/L：GH部分缺乏；5g/L：GH完全缺乏 必须两种以上药物刺激试验结果都不正常时，才可确诊为生长激素缺乏症,诊断依据,匀称性身材矮小，身高落后于同年龄、同性别正常儿童生长曲线的第3百分位数以下（或低于平均数减两个标准差） 生长缓慢，年生长速率5cm 骨龄落后于实际年龄2岁以上 两种药物激发试验均示GH峰值低下（10g/L） 智能正常 排除其他影响生长的疾病,六、诊断,儿科学（第9版）,家族性矮身材 体质性生长及青春期延迟 特发性矮身材（idiopathic short stature，ISS） 先天性卵巢发育不全综合征（Turner综合征） Noonan综合征 先天性甲状腺功能减退症 骨骼发育障碍 其他内分泌代谢病：先天性肾上腺皮质增生症、性早熟、皮质醇增多症、黏多糖病、糖原贮积症等,七、鉴别诊断,儿科学（第9版）,（一）生长激素,基因重组人生长激素（rhGH）0.1U/kg，每晚睡前皮下注射1次 促生长治疗应持续至骨骺闭合为止 治疗过程中注意有效性和安全性监测：甲状腺功能、血糖/胰岛素、IGF-1、肾上腺皮质功能等 rhGH治疗副作用：暂时性视乳头水肿、颅内高压、股骨头骺部滑出等 对恶性肿瘤、严重糖尿病患儿不建议用rhGH治疗,八、治疗,儿科学（第9版）,对伴有性腺轴功能障碍的患儿，骨龄达12岁时，可开始用性激素治疗,（二）性激素治疗,中枢性尿崩症,第三节,尿崩症（diabetes insipidus，DI）是由于患儿完全或部分丧失尿液浓缩功能，以多饮、多尿、尿比重低为特点的临床综合征 造成尿崩症的原因很多，其中较多见的是由于抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）（又名精氨酸加压素，arginine vasopressin，AVP）分泌或释放不足引起，称中枢性尿崩症,儿科学（第9版）,一、概述,血管升压素的作用与分泌的调节,儿科学（第9版）,AVP的生理作用： 1.促进肾远曲小管及集合管对水重吸收 2.收缩血管平滑肌，升高血压 AVP的调控： 1.渗透压感受器（下丘脑） 2.容量感受器（心房壁） 3.压力感受器（颈A窦、主A弓）,二、病因,儿科学（第9版）,（一）基本表现 烦渴、多饮、多尿，常急性起病 饮水可多达3000ml/m2，每日尿量可达410L，固定低比重尿，夜尿增多，可遗尿 婴幼儿哭闹不安，喂水不足可发生低热、脱水甚至休克，脑损伤 儿童可影响学习和睡眠，出现少汗、皮肤干燥苍白、精神不振、食欲低下、体重不增、生长缓慢等 （二）伴随病症状（原发病症状） 肿瘤压迫症状 损伤后症状 垂体前叶功能减退症状,三、临床表现,儿科学（第9版）,1.尿液检查：尿量可达410L/d，比重1.005，尿渗透压200mmol/L 2.血生化检查：电解质一般正常，血渗透压正常或偏高 3.禁水试验 4.加压素试验 5.血浆AVP测定 6.影像学检查：头颅X线片、CT或MRI检查，排除颅内肿瘤，明确病因,四、实验室检查,儿科学（第9版）,禁水方法,试验前夜78时开始禁食水（病情重者视尿量定禁水时间）,禁水/加压素试验,结束禁水试验的提示,尿渗透压800mmol/L 体重下降达5% 相邻2次尿渗透压之差连续2次20mmHg或体位性低血压,加压素试验,禁水试验结束后，皮下注射垂体后叶素5u （或精氨酸加压素0.1u/kg） 0.51小时留尿一次，共23次，测定尿渗透压,儿科学（第9版）,试验前排空膀胱，测体重，BP，采血测血钠及渗透压,禁水后每小时留尿测尿量、尿渗透压（或尿比重），同时测体重、BP、T,严密观察，直至出现下列情况之一即再次采血测渗透压及血钠， 并进行加压素试验或终止禁水试验,垂体柄阻断综合征MRI 垂体前叶变薄，垂体后叶高信号异位，垂体柄未显示,颅咽管瘤MRI,儿科学（第9版）,中枢性尿崩症需与其他原因引起的多饮、多尿相鉴别 高渗性利尿：如糖尿病、肾小管酸中毒等 高钙血症：见于维生素D中毒、甲状旁腺功能亢进症等 低钾血症：见于原发性醛固酮增多症、慢性腹泻、Bartter综合征等 继发性肾性多尿：慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等导致慢性肾功能减退时 原发性肾性尿崩症：X连锁或常染色体显性遗传，禁水、加压素试验均不能提高尿渗透压 精神性烦渴：有精神因素，渐进性起病，多饮多尿逐渐加重，夜间饮水少，禁水试验后尿渗透压增高,五、诊断和鉴别诊断,儿科学（第9版）,六、治疗,（一）病因治疗 继发性尿崩症必须针对原发病治疗 特发性中枢性尿崩症应检查有无垂体其他激素缺乏 （二）药物治疗 1.去氨加压素（DDAVP） 口服片剂（弥凝）：50100g/次，每日12次 喷鼻剂：100g/ml，0.050.15ml/d，每日12次鼻腔滴入 2.鞣酸加压素（长效尿崩停）：0.10.2ml/次，深部肌注,儿科学（第9版）,性 早 熟,第四节,性早熟（sexual precocity，或称precocious puberty）是指女孩8岁、男孩9岁以前呈现第二性征 近年研究显示，儿童青春发育时间有提前趋势，我国目前仍沿用以往的标准,儿科学（第9版）,一、定义,正常青春发育,女孩 1012岁开始 乳房发育，阴毛、外生殖器的改变，月经来潮、腋毛生长 约需1.56年，平均4年,男孩 1214岁开始 睾丸容积增大，阴茎增长增粗，阴毛、腋毛生长及声音低沉、胡须出现 需5年以上,儿科学（第9版）,二、青春发育的神经内分泌调控,婴儿期-青春前期 负反馈敏感，GnRH分泌量少 接近青春期 负反馈敏感性下降，GnRH分泌增加,下丘脑-垂体-性腺轴,性发育过程的分期（Tanner）,儿科学（第9版）,儿科学（第9版）,Prader睾丸计,Tanner分期示意图,儿科学（第9版）,二、病因和分类,（一）中枢性性早熟（GnRH依赖性、真性、完全性） 特发性性早熟 继发性性早熟 肿瘤或占位性病变 中枢神经系统感染 获得性损伤 先天发育异常 其他 未经治疗的原发性甲状腺功能减低症,（二）外周性性早熟（非GnRH依赖性、假性） 性腺肿瘤 肾上腺疾病 外源性：含雌激素药物、食物、化妆品等 其他：McCune-Albright综合征,（三）不完全性性早熟（部分性性早熟） 单纯性乳房早发育 单纯性阴毛早现 单纯性早初潮,儿科学（第9版）,三、临床表现,女性：乳房发育-阴毛、外生殖器发育-月经、腋毛 男性：睾丸体积增大-阴茎增长增粗，阴毛、腋毛生长及声音低沉、胡须出现 第二性征出现时，儿童身高体重增长加速 中枢性性早熟发育过程遵循上述规律，但骨骼过快增长，骨骺融合过早，成年终身高矮小 外周性性早熟发育过程与上述规律迥异 肿瘤引起者可能后期才出现颅内症状,儿科学（第9版）,中枢性性早熟 1岁8个月男孩，颅内肿瘤致面部痤疮 阴茎增粗（约6cm）、阴囊色素沉着、睾丸发育（容积约8ml）,外周性性早熟 患儿乳头、乳晕色泽较深,儿科学（第9版）,四、辅助检查,GnRH刺激试验 静脉注射GnRH 2.5g/kg（最大100g），于注射前和注射后30、60、90及120分钟分别采血测定血清LH和FSH，LH峰值5U/L或LH/FSH峰值0.61.0，提示性腺轴功能已经启动 骨龄测定 左手腕X线片 骨龄实际年龄 B超检查 女孩卵巢、子宫的发育情况；男孩睾丸、肾上腺皮质等部位 CT或MRI检查 怀疑颅内肿瘤或肾上腺疾病所致者 其他检查 甲状腺功能、肾上腺皮质功能等,儿科学（第9版）,五、诊断与鉴别诊断,是否为性早熟？ 中枢性？外周性？ 病因？,女孩特发性性早熟注意鉴别 单纯乳房早发育 外周性性早熟 McCune-Albright综合征 原发性甲状腺功能减退伴性早熟,McCune-Albright综合征患儿咖啡斑、骨纤维囊性变,儿科学（第9版）,六、治疗,（一）病因治疗 肿瘤：手术切除、化疗、放疗 甲状腺功能减低：甲状腺素制剂 先天性肾上腺皮质增生症：肾上腺皮质激素,（二）药物治疗：GnRHa（促性腺激素释放激素类似物） 目的：减慢性发育，阻止月经来潮；抑制骨骼成熟，改善最终成年身高；预防与性发育有关的精神社会问题 作用机制：通过“受体降调节”抑制垂体-性腺轴，使LH、FSH和性腺激素分泌减少,儿科学（第9版）,GnRHa的受体降调节机制,先天性甲状腺功能减退症,第五节,先天性甲状腺功能减低症 （congenital hypothyroidism， CH） 是儿科最常见的内分泌疾病之一 是由于甲状腺激素合成不足或其受体缺陷所致,儿科学（第9版）,一、概述,我国各地先天性甲低的发病率,儿科学（第9版）,甲状腺激素的合成与释放,甲状腺素合成和释放的调节,甲状腺素的合成、释放与调节,（一）病因 TRH缺乏 TSH缺乏 甲状腺素缺乏 终末器官无反应 （二）分类 按病变涉及位置可分为：原发性甲低：甲状腺本身疾病所致；继发性甲低：病变位于垂体或下丘脑，又称为中枢性甲低 根据病因可分为：散发性：系先天性甲状腺发育不良、异位或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所造成，发生率约为1/2050；地方性：多见于甲状腺肿流行的山区，是由于该地区水、土和食物中缺乏碘所致,儿科学（第9版）,二、病因及分类,1.甲状腺不发育、发育不全或异位：最常见（90%）,甲状腺素缺乏,儿科学（第9版）,造成甲状腺发育异常的病理因素多为： 孕妇、乳母接受放射碘治疗 母亲患自身免疫性疾病 胎内受有毒物质的影响造成发育缺陷 胎儿早期TSH分泌减少，致使甲状腺发育不良等,舌根部异位甲状腺,2.甲状腺素合成障碍 酶缺陷或甲状腺球蛋白合成障碍 3.碘缺乏 地方性甲状腺功能低下 4.甲状腺损害 患有自身免疫性疾病（如桥本甲状腺炎） 5.母亲服用药物 碘剂、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等,儿科学（第9版）,三、临床表现,起病时间 甲状腺缺如、酶缺陷： 新生儿期、婴儿早期出现症状 甲状腺发育不良： 生后36个月出现症状 甲状腺异位： 生后数年后出现症状,典型临床表现 智力落后 生长发育迟缓 基础代谢率低下,新生儿期的表现：非特异性生理功能低下表现 三超：过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟 三少：少吃、少哭、少动 五低：体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低,典型症状 1.特殊面容和体态 头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽 面部黏液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外 患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量/下部量1.5 腹部膨隆，常有脐疝 2.生理功能低下的表现 精神差，较安静，活动少，对周围事物反应少 嗜睡，纳差，声音低哑 体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低 肠蠕动慢，腹胀，便秘,儿科学（第9版）,甲状腺功能减退症典型面容、体态,三、临床表现,3.神经系统症状 智力发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝 运动发育障碍，动作发育如翻身、坐、立、走等均较延迟,儿科学（第9版）,TSH和TRH分泌不足：患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状 ：低血糖（ACTH缺乏）、小阴茎（Gn缺乏）、尿崩症（AVP缺乏）,三、临床表现,生后23d，新生儿干血滴纸片，检测TSH浓度 1520mU/L时，再检测血清T4、TSH以确诊,（一）新生儿筛查,儿科学（第9版）,新生儿筛查 足跟血采集及血滤纸片,四、实验室检查,（二）血清T4、T3、TSH测定,任何新生儿筛查结果可疑 临床有可疑症状，如T4降低、TSH明显升高即可确诊。血清T3浓度可降低或正常,（三）TRH刺激试验 （四）X线检查 （五）核素检查,面容、精神反应及哭声等均正常 钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段,（一）先天性巨结肠,儿科学（第9版）,先天性巨结肠钡灌肠造影,五、鉴别诊断,特殊面容： 眼距宽、外眼角上斜 无黏液性水肿 皮肤及毛发正常 常伴有其它先天畸形 核型分析可鉴别,（二）21-三体综合征,21-三体综合征患儿,智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征 血生化和X线片可鉴别,（三）佝偻病,儿科学（第9版）,佝偻病典型体征,骨骼X线片 尿中代谢物,（四）骨骼发育障碍的疾病,黏多糖病,（一）治疗原则 早期确诊，早期治疗，终生服用甲状腺制剂 若中断治疗34周，TSH水平即可显著升高（尤3岁左右） 饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质,儿科学（第9版）,六、治疗,（二）治疗药物,L-甲状腺素：50、100g/片 含T4 ，半衰期为一周，每日仅有T4浓度的小量变动，血清浓度较稳定，每日服一次即可。,（三）用药后观察指标 1.甲状腺功能：TSH浓度正常，血T4正常偏高值，以备部分T4转变成T3 2.临床表现：每日一次正常大便，食欲好转，腹胀消失，心率维持在儿童110次/分、婴儿140次/分， 智力进步 （四）治疗过程中应注意随访： 治疗开始时，每2周随访1次 血清TSH和T4正常后，每3个月1次 服药12年后，每6个月1次,儿科学（第9版）,预后与开始治疗的时间密切相关 出生后13个月内开始治疗，预后较佳，约80%的患儿会有正常的发育和智力 若未能及早诊断而在6个月后才开始治疗，则其效果明显降低。虽给予甲状腺素可以改善生长状况，但智力仍会受到严重损害,儿科学（第9版）,七、预后,CH治疗前,CH治疗后,先天性肾上腺皮质增生症,第六节,一、概述,先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia，CAH）是一组由于肾上腺皮质激素合成途径中酶缺陷引起的疾病 常染色体隐性遗传性疾病 新生儿中的发病率为1/20 0001/16 000,儿科学（第9版）,肾上腺解剖,胆固醇,孕烯醇酮,3HSD,孕酮,P450c21,11去氧皮质酮,P450c11AS P450c11,皮质酮,P450c11AS,18羟皮质酮,醛固酮,P450c11AS,P450c17,17羟孕烯醇,3HSD,17羟孕酮,P450c21,11去氧皮质酮,P450c11,皮质酮,P450c17,P450c17,脱氢异雄酮,3HSD,P450c17,雄烯二酮,P450aro,雌酮,17HSD,雄烯二醇,3HSD,17HSD,睾酮,P450aro,17HSD,雌二醇,肾上腺类固醇激素生物合成及21-羟化酶缺陷示意图,类固醇生成急性调节蛋白（StAR） P450scc：胆固醇侧链裂解酶（CYP11A） 3-羟类固醇脱氢酶（3-HSD） 17-羟化酶（CYP17） 17，20-碳裂解酶（CYP17） 21-羟化酶（CYP21） 11-羟化酶（CYP11B2） 11-羟化酶（CYP11B1） 18-羟化酶（CYP11B2） 18-氧化酶（CYP11B2） 17-羟类固醇脱氢酶（17-HSD） P450芳香化酶,儿科学（第9版）,二、发病机制,三、临床表现,儿科学（第9版）,先天性肾上腺皮质增生症的临床分型,单纯男性化型：临床无失盐症状，主要表现为雄激素增高的症状和体征 男孩：假性性早熟。12岁后出现外生殖器明显增大，阴囊增大，睾丸 不增大，骨龄超前，皮肤黏膜色素沉着 女孩：假两性畸形。出生时即呈现程度不同的男性化体征，如阴蒂肥大， 或有不同程度的阴唇融合 失盐型：男性化表现；生后不久即可有拒食、呕吐、腹泻、体重不增或下降、 脱水、低血钠、高血钾、代谢性酸中毒等 非典型型：临床表现各异，发病年龄不一。以性早熟多见,21羟化酶缺乏症 最常见,三、临床表现,儿科学（第9版）,男孩假性性早熟,女孩假两性畸形,四、实验室检查,1. 尿17-羟类固醇（17-OHCS）、17-酮类固醇（17-KS）和孕三醇 ：CAH患儿17-KS明显升高 2. 血17-OHP、PRA、Aldo、DHEA、DOC及T：血17-OHP、孕酮、DHEA及T均可增高，其中17-OHP增高尤为明显，是21-OHD较可靠的诊断依据 3. 血电解质：失盐型可有低血钠、高钾血症 4. 血皮质醇、ACTH ：皮质醇水平低于正常 ，ACTH不同程度升高 5. 骨龄测定：骨龄常常超过实际年龄 6. CT或MRI检查：可发现双侧肾上腺增大 7. 基因诊断,儿科学（第9版）,五、鉴别诊断,失盐型需与先天性肥厚性幽门狭窄或肠炎相鉴别 先天性肥厚性幽门狭窄症表现为：特征性的喷射性呕吐，钡剂造影可发现狭窄的幽门 无皮肤色素沉着，外生殖器正常 单纯男性化型应与真性性早熟、男性化肾上腺肿瘤相鉴别 单纯男性化型睾丸容积与实际年龄相称，17-酮明显升高；而真性性早熟睾丸明显增大，17-酮增高，但不超过成人期水平 男性化肾上腺肿瘤和单纯男性化型均有男性化表现，尿17-酮均升高，需进行地塞米松抑制试验，男性化肾上腺肿瘤不被抑制，而单纯男性化型则显示较小剂量地塞米松即可显著抑制,儿科学（第9版）,六、治疗,针对失盐型：及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 给予氢化可的松或氟氢可的松治疗 长期治疗 糖皮质激素：诊断确立后应尽早给予治疗 一般给予醋酸氢化可的松，每日1020mg/m2，分23次口服。 根据血压、身高增长速率、An、DHEA、DHEAS、T以及骨成熟度等指标调整剂量 盐皮质激素：可口服氟氢可的松0.050.1mg/d 症状改善后逐渐减量、停药 手术治疗 女性假两性畸形患儿宜在6个月至1岁行阴蒂部分切除术或矫形术,儿科学（第9版）,七、预防,新生儿筛查 生后25天的婴儿采集足跟血滴于特制滤纸片上检测17-OHP浓度 产前诊断: 21-OHD：孕911周取绒毛膜活检进行胎儿细胞DNA分析 孕1620周取羊水检测孕三醇、17-OHP等 11-OHD：检测羊水DOC或取绒毛膜做相关基因分析进行诊断,儿科学（第9版）,儿童糖尿病,第七节,（一）定义 糖尿病（diabetes mellitus，DM）是由于胰岛素分泌绝对缺乏或相对不足所造成的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱症 （二）分类 1型糖尿病：因胰岛细胞破坏、胰岛素分泌绝对不足所致，必须使用胰岛素治疗，又称胰岛素依赖型糖尿病（IDDM），95%儿童期糖尿病属此类型 2型糖尿病：由于胰岛细胞分泌胰岛素不足或靶细胞对胰岛素不敏感（胰岛素抵抗）所致，也称非胰岛素依赖性糖尿病（NIDDM） 青年成熟期发病型糖尿病（MODY）： 罕见的遗传性细胞功能缺陷症 新生儿糖尿病：（neonatal diabetes mellitus，NDM）,儿科学（第9版）,一、概述,儿科学（第9版）,二、发病机制,在遗传易感基因的基础上，由外界环境因素的作用引起的自身免疫反应导致了胰岛细胞的损伤和破坏 当90% 以上的细胞被破坏后，其残存的胰岛素分泌功能即不足以维持机体的生理需要，临床出现症状,糖尿病发病机制模式图,起病较急骤，多有感染或饮食不当等诱因 “三多一少”：多尿、多饮、多食、体重下降 约40%患儿以急性酮症酸中毒为首发症状，表现为：恶心、呕吐、腹痛、关节疼痛、呼吸深长、 呼气中带有酮味，精神萎靡、嗜睡，昏迷 晚期可出现蛋白尿、高血压等糖尿病肾病表现，可出现白内障、视力障碍、视网膜病变,儿科学（第9版）,三、临床表现,糖尿病的血糖诊断标准,儿科学（第9版）,儿童糖尿病的自然病程,急性代谢紊乱期 从出现症状到临床确诊，时间多在1个月以内约20%表现为DKA；20%40%为糖尿病酮症，无酸中毒；其余仅为高血糖、糖尿和酮尿 暂时缓解期 约75%的患儿经胰岛素治疗后，临床症状消失、血糖下降、尿糖减少或转阴，即进入缓解期，也称“蜜月期”。此时胰岛细胞恢复分泌少量胰岛素，对外源性胰岛素需要量减至0.5U/（kgd）以下，少数患儿甚至可以完全不用胰岛素。暂时缓解期一般持续数周，最长可达半年以上。此期应定期监测血糖、尿糖水平 强化期 经过缓解期后，患儿出现血糖增高和尿糖不易控制的现象，胰岛素用量逐渐或突然增多，称为强化期。在青春发育期，由于性激素增多等变化，增强了对胰岛素的拮抗，因此该期病情不甚稳定，胰岛素用量较大 永久糖尿病期 青春期后，病情逐渐稳定，胰岛素用量比较恒定，称为永久糖尿病,儿科学（第9版）,四、实验室检查,血糖：符合下列任一标准即可诊断为糖尿病： 1）有典型糖尿病症状并且餐后任意时刻血糖水平11.1mmol/L。 2）空腹血糖（FPG）7.0mmol/L。 3）2小时口服葡萄糖耐量试验（OGTT）血糖水平11.1mmol/L。 IFG：FPG为5.66.9mmol/L；IGT：OGTT 2小时血糖7.811.0mmol/L“糖尿病前期” 血脂：血清胆固醇、甘油三酯和游离脂肪酸明显增加 血气分析：酮症酸中毒在1型糖尿病患儿中发生率极高，当血气分析显示患儿血pH7.30，HCO3-15mmol/L时，即有代谢性酸中毒存在 糖化血红蛋白 （HbA1c）：HbA1c可作为患儿在以往23个月期间血糖是否得到满意控制的指标 OGTT试验 本试验用于空腹血糖正常或正常高限，餐后血糖高于正常而尿糖偶尔阳性的患儿,儿科学（第9版）,五、诊断和鉴别诊断,（一）诊断: 典型病例诊断并不困难。出现下列情况的患儿均应考虑糖尿病的可能性，避免误诊 有口渴、消瘦、遗尿症状的患儿； 有糖尿病家族史者； 有不明原因脱水、酸中毒的患儿。 （二）鉴别诊断: 1.其他还原糖尿症 尿液中果糖和戊糖等其他还原糖均可使班氏试液呈色 2.非糖尿病性葡萄糖尿 一些先天性代谢病，如Fanconi综合征等患儿均可发生糖尿 3.婴儿暂时性糖尿 4.其他发生酸中毒、昏迷的疾病 5.应激性高血糖症,儿科学（第9版）,儿童1型糖尿病的诊断流程图,（一）糖尿病酮症酸中毒的治疗 1.液体治疗：针对脱水、酸中毒和电解质紊乱 快速补液阶段 传统补液疗 48h均衡补液法：即48小时均衡补入累积损失量及维持液，总液体张力约1/22/3张 钾的补充：患儿开始排尿后即应在输入液体中加入氯化钾溶液，并应监测心电图或血钾浓度 纠正酸中毒：为避免发生脑细胞酸中毒和高钠血症，对DKA不宜常规使用碳酸氢钠溶液 2.胰岛素治疗： 胰岛素静滴速度0.050.1U/kgh，血糖下降速度25mmol/L，每小时复查血糖 小剂量胰岛素静注应持续至酮症酸中毒纠正（pH7.3，血糖12mmol/L），维持血糖水平为812mmol/L 血糖下降至11mmol/L、酮体消失时，改为胰岛素皮下注射，每次0.250.5U/kg，每46小时一次,儿科学（第9版）,六、治 疗,（二）长期治疗措施 胰岛素治疗 饮食管理 运动治疗 宣教和管理 血糖监测 预防并发症,儿科学（第9版）,六、治 疗,儿童1型糖尿病综合管理,胰岛素治疗方案 持续皮下胰岛素输注 基础餐时大剂量方案 每日3次注射方案 每日2次注射方案,儿科学（第9版）,六、治 疗,胰岛素的剂量 新诊断及轻症患儿每日0.51.0U/kg 青春期前儿童一般为每日0.751.0U/kg 青春期儿童每日用量通常1.0U/kg,胰岛素治疗,儿科学（第9版）,六、治 疗,胰岛素种类及其时间作用曲线,胰岛素长期治疗过程中的注意事项 胰岛素过量：可致Somogyi现象 由于胰岛素过量，在午夜至凌晨时发生低血糖，在反调节激素作用下使血糖升高，凌晨出现高血糖 胰岛素不足：可致黎明现象 因晚间胰岛素不足，在清晨59时呈现血糖和尿糖增高。 胰岛素耐药：患儿在无酮症酸中毒情况下，每日胰岛素用量2U/kg仍不能使高血糖得到控制时，在排除Somogyi 现象后称为胰岛素耐药,儿科学（第9版）,六、治 疗,食物的成分和比例 蛋白质：15