课件：中国成人血脂异常防治指南.ppt

中国成人血脂异常防治 指南解读,背景及引言（一）,血脂异常作为脂质代谢障碍的表现, 也属于代谢性疾病, 但其对健康的损害则主要在心血管系统, 导致冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。 本指南中既包括在一般人群中预防血脂异常的发生, 也包括已有血脂异常者的治疗。,背景及引言（二）,血脂异常作为动脉粥样硬化的主要致病因素, 指南必须涉及如何防止血脂异常者发展为冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病, 重点放在对已有冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的患者进行调脂治疗。,组织机构,本指南由中华医学会下属的心血管病分会、糖尿病分会、内分泌分会、临床检验分会共同起草。 指南将作为多学科专家根据目前循证医学的证据而达到的共识，指导我国血脂异常的防治工作。,一、血脂与脂蛋白,血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等的总称。 与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。 循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。,脂蛋白的结构,VLDL,脂蛋白的大小（超速离心法）,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/ml),直径 (nm),VLDL,5,10,IDL,VLDL,乳糜 残粒,HDL3,HDL2,乳糜 微粒,LDL,Lp(a),二、血脂检测及临床意义(1),1.总胆固醇（Total Cholesterol,TC） TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。 2.甘油三酯（Triglyceride,TG） 临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。 3.高密度脂蛋白胆固醇（High Density Lipoprotein-Cholesterol, HDL-C） HDL具有抗动脉粥样硬化作用。由于HDL所含成份较多，临床上目前尚无方法全面地检测HDL的量和功能，故测其所含胆固醇量，间接了解血浆中HDL的多少。,二、血脂检测及临床意义(2),4.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。 小而致密的LDL（sLDL） 5.载脂蛋白AI (apoAI) 血清apoAI可反映HDL水平，与HDL-C呈正相关，临床意义也相似。 6.载脂蛋白B(apoB) apoB水平高低的临床意义也与LDL-C相似。 7.脂蛋白（a）Lp(a) 以300mgL为重要分界，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。临床上用于Lp(a)检测的方法尚未标准化。,二、血脂检测及临床意义(3),7项检测项目中，前4项即TC、TG、HDL-C和LDL-C是基本的临床实用检测项目。 对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗者，都应进行此4项血脂检测。 TC/HDL-C比值可能比单项血脂检测更具临床意义，但临床研究不多，需更多的研究，尤其是需要直接比较TC/HDL-C比值与LDL-C或HDL-C单项检测的临床预测价值。,血脂检测单位,各血脂项目测定数值的表达单位为mmol/L, 现只有美国用mg/dl,其转换系数如下: TC、HDL-C、LDL-C mg/dl0.0259mmol/L TG mg/dl0.0113mmol/L ApoA1、ApoB mg/dl0.01g/L Lp(a) mg/dl10g/L,血脂异常引起动脉粥样硬化的机制,高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。 高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实 (1)动物实验； (2）人体动脉粥样斑块的组织病理学研究； (3）临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测; (4)遗传性高脂血症易早发冠心病； (5)流行病学研究中的发现； (6)大规模临床降脂治疗试验的结果。,LDL是致动脉粥样硬化 HDL抗动脉粥样硬化,黏附分子,内膜,血管腔,内皮细胞,LDL,LDL,MCP-1,巨噬细胞,细胞因子,泡沫细胞,被修饰的 LDL,HDL抑制LDL的氧化,HDL抑制黏附因子的表达,HDL 促进胆固醇逆向转运,单核细胞,三、血脂异常分类,血脂异常通常指血浆中胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症。 实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂血脂异常。 分类较为繁杂,归纳起来有三种。,继发性或原发性高脂血症,继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病等。某些药物如利尿剂、-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高。 在排除了继发性高脂血症后, 即可诊断为原发性高脂血症。,血脂异常的临床分型,降低,低高密度脂蛋白血症,b、 、,增高,增高,混合型高脂血症,、,增高,高甘油三酯血症,a,增高,高胆固醇血症,WHO表型,HDL-C,TG,TC,分型,高脂血症的基因分型法,随着分子生物学的迅速发展,人们对高脂血症的认识已逐步深入到基因水平。 已发现有相当一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷。 由基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚积性,有明显的遗传倾向, 临床上通常称为家族性高脂血症。,家族性高脂血症,中至重度升高,正常,家族性高甘油三酯血症,正常或升高,正常或升高,家族性脂蛋白（a）血症,正常或轻度升高,轻至中度升高,多基因家族性高胆固醇血症,中至重度升高,中至重度升高,家族性异常脂蛋白血症,中度升高,中度升高,家族性混合型高脂血症,同上,同上,家族性载脂蛋白B缺陷症,正常或轻度升高,中至重度升高,家族性高胆固醇血症,TG,TC,疾病名称,高脂血症的基因分型,四、血脂异常的检出,20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。 对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂。 对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。,血脂检查的重点对象,冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者 皮肤黄色瘤者 家族性高脂血症者 40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查,我国人群的血脂合适水平,40,1.04,降低,200,2.26,60,1.55,160,4.14,240,6.19,升高,150-199,1.7-2.26,130-159,3.37-4.14,200-239,5.18-6.19,边缘升高,150,1.76,130,3.37,200,5.18,合适范围,TG mg/dL,TG mmol/L,HDL-C mg/dL,HDL-C mmol/L,LDL-C mg/dL,LDL-C mmol/L,TC mg/dL,TC mmol/L,心血管病综合危险的评价,国内外大规模前瞻性流行学调查结果一致发现，患心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目。 是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。 我国流行病学研究资料表明：血脂异常是冠心病发病的危险因素，其作用强度与西方人群相同；我国人群血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。,在经济发展较快的大城市如北京，检测结果显示从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率和冠心病死亡率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。,“综合危险”,一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和 二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。 我国长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素,心血管病综合危险分类,极高危,高危,冠心病及其等危症,高危,中危,高血压且其他危险因素1,中危,低危,高血压，或其他危险因素3,低危,低危,无高血压且其他危险因素3,TC6.19mmol/L 或 LDL-C 4.14mmol/L,TC5.18-6.19mmol/L 或 LDL-C3.37-4.14mmol/L,危险分层,冠心病和冠心病等危症,冠心病包括： 急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死）、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入及冠脉手术后患者。,冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险15%，以下情况属于冠心病等危症： 有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者,冠心病等危症,危险评估包括的其他心血管病主要危险因素,本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外还包括下列具有独立作用的主要危险因素： 高血压（BP140/90）mmHg或接受降压药物治疗 吸烟 低高密度脂蛋白胆固醇血症HDL-C1.04mmol/L(40mg/dl) 肥胖（BMI 28kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性90cm，女性85cm） 早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁） 年龄（男性45岁，女性55岁）,代谢综合征,具备以下的三项或更多即可作出诊断 腹部肥胖:男性腰围90cm，女性85cm 血甘油三酯：1.7mmol/L（150mg/dL） 血HDLC：1.04mmol/L（40mg/dL） 血压：130/ 85mmHg 空腹血糖100mg/dL或餐后2小时血糖140mg/dL；糖尿病,五、冠心病防治的循证医学证据,IDEAL,在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者，更积极的他汀治疗能否进一步获益？,TNT,2005,ASPEN,2006,针对特定的高危患者群 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照,A to Z,CARDS,ALLIANCE,PROVEIT,2004,ASCOT-LLA,2003,ALL-HATLLT,PROSPER,HPS,2002,MIRACL,2001,LIPID,AFCAPS/TexCAPS,1998,早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,CARE,1996,WOSCOPS,1995,4S,1994,六、控制饮食和改善生活方式 和/或药物调脂治疗,治疗性生活方式的改变,治疗性生活方式改变的基本措施,饮食 控制总热量摄入 减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入 增加植物性不饱和脂肪酸摄入 增加粘性可溶性纤维摄入 减少盐的摄入 增加体育活动 控制体重, 保持合适的BMI 戒烟 限制酒精摄入,禁烈性酒,生活方式改变和冠心病危险的降低,生活方式改变，包括饮食治疗，可降低胆固醇水平并减少冠心病总危险 对许多病人来说，仅改变生活方式还不够，还需要药物治疗,血脂异常的药物治疗,应考虑的问题： 治疗目标 药物调脂作用机制 药物的其他作用 联合治疗,2019/4/22,36,可编辑,调脂药的主要作用机制,阻止胆酸或胆固醇的吸收，促进从粪便排出。 抑制胆固醇的合成，促进胆固醇的转化。 促进LDL受体表达，加速脂蛋白分解。 激活脂蛋白代谢酶类，促进甘油三酯水解。 阻止其他脂质的合成，促进其他脂质的代谢。,调脂药的分类,降TC 树脂（胆酸螯合物） 普罗布考 主要降TC，兼降TG 他汀类（HMG-CoA 还原酶抑制剂） 主要降TG，兼降TC 烟酸及其衍生物 贝特类,树脂类 (胆酸螯合剂),药物： 考来烯胺 （4g), 考来替泊 (5g), 剂量： 考来烯胺 16-24 g/日；考来替泊20-30 g/日 分 2剂 目标： LDL-C15- 30 , HDL-C3 -5, TG不变或 适应症： 家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症 副反应： 味差，便秘，胃肠道不适，肠道吸收药物减少 禁忌证： 过高 作用： 阻止肠肝胆酸循环 、增加 LDL受体数量 药物相互作用：减少酸性药物的吸收 联合用药： 烟酸，贝特类，他汀类 研究： LRC-CPPT; NHLBI Type II; CLAS; FATS; STARS,胆酸鳌合物对脂质代谢的影响,LDL,LDL,LDL,LDL,LDL,乙酰辅酶A,胆固醇,胆酸,胆固醇,胆酸,正常,胆酸树脂,血浆,肝细胞,肠,乙酰辅酶A,丙丁酚（Probucol）抗氧化剂普罗布考,药物： 丙丁酚 (250mg) 剂量： 1 g/日, 分 2剂 目标： LDL-C, 可能 HDL-C 适应症： FH (家族性高胆固醇血症） 副反应： 腹泻，软便，QT间期延长 作用： 抑制ApoB合成抑制LDL合成，促进LDL分解， 抑制ApoA1合成降低HDL 药物相互作用：-阻滞剂， 贝特类 联合用药： 烟酸 （他汀类） 研究： PQRST,烟酸（Niacin),药物： 烟酸 (100，500mg)， 缓释剂 (SR) 剂量： 1.53g/日, 分 2-4剂；缓释剂12/日 目标： LDL-C525, HDL-C 1535，TG 2050 适应症： 除 I 型外的所有高脂血症 禁忌证： 慢性肝病，痛风, 糖尿病，高尿酸血症，溃疡病 副反应： 潮红，瘙痒，皮肤干燥，十二指肠溃疡，痛风，空腹血 糖升高, ALT/AST 升高，高黑棘皮病， 作用： 抗脂肪分解，VLDL合成减少，肝胆固醇合成减少， 乳糜微粒/VLDL/LDL分解代谢增加 药物相互作用：-阻滞剂，非甾体类镇痛药, 磺脲类，他汀类 联合用药： 树脂类，贝特类 研究： CDP, CLAS, FATS 烟酸衍生物乐脂平（无初效反应，可改善糖耐受性，不引起尿酸代谢变化）,IV,贝特类（纤维酸衍生物）Fibrates,药物： 吉非罗齐（300, 500mg), 非诺贝特(100, 200mg), 苯扎贝特 (200, 400mg), 环丙贝特 (100mg), 剂量： 吉非罗齐（1.2g/日，分两剂）;非诺贝特100mg tid (或 200mg 微粒化 qd);苯扎贝特200mg tid或 400mg qd; 环丙贝特 100mg/日;氯贝特2g/日 目标： LDL-C 520或 ，HDL-C1020, TG2050 适应症： 家族性高甘油三酯血症或混合性高脂血症 (III型或IV型) 禁忌证： 严重肾病或肝病 副反应： 胃肠道不适，肌痛，胆石，CK升高 作用： 激活脂蛋白脂酶 药物相互作用：华法令，口服避孕药，他汀类 联合用药： 树脂，烟酸 研究： CDP, WHO, HHS, BECAIT, VA-HIT,吉非罗齐对血脂代谢的影响,VLDL 合成,B-100,C-II,E,B-100,C-II,E,B-100,E,B-100,LDL 受体,LDL 受体,肝,LDL,IDL,外周细胞,肝脂酶,VLDL,脂蛋白脂酶,游离脂肪酸,VLDL 残体,脂蛋白脂酶,游离脂肪酸,吉非罗齐,贝特类的作用机制,PPAR：Peroxisome Proliferator Activated Receptor过氧化物酶体增殖体激活受体 SR-B1:B族1型清道夫受体,肝PPAR,非诺贝特,脂肪细胞脂溶,肝细胞游离脂酸摄取,Apo CIII,Apo CII,Apo AI,血浆脂蛋白脂酶,游离脂肪酸流,胰岛素抵抗,血管细胞因子生成,肌肉游离脂肪酸摄取,肌肉葡萄糖摄取,脂肪酸运输分子,SR-B1逆向运输蛋白,Fruchart. Clinician 2000;18;19,贝特类特点,特点： 降低TG 增加有保护作用的HDL-C 将小而密的LDL转变为大的更有浮力的颗粒，可有效降低LDL-C 降低餐后血糖 降低纤维蛋白原 增加抗凝剂的效力 降低血尿酸,他汀类 (HMG辅酶A还原酶抑制剂),药物： 洛伐他汀20-80mg/日, 普伐他汀20-40mg /日 辛伐他汀10-40mg/日，氟伐他汀20-80mg/日 阿托伐他汀10-80mg/日 剂量： 每日下午（qPM),或临睡前(qHS), 或 BID 目标： LDL-C 1855%, HDL-C 515% ，TG 730% 适应症： 高胆固醇血症或混合型高脂血症 副反应： 皮疹，肌痛，疲劳，头痛，CK升高，ALTAST升高 禁忌证： 活动性或慢性肝病 作用： 调脂作用：胆固醇合成减少，LDL受体增加 非调脂作用 药物相互作用：环胞菌素，贝特类，烟酸，红霉素，抗真菌药 联合用药： 树脂，（贝特类，烟酸） 研究： FATS, MARS, CCAIT, PLAC II, PLAC I, MAAS, REGRESS, 4S, KAPS, WOSCOPS, CARE, LIPID, LCAS, AF/TexCAPS,HMG-CoA还原酶的作用机理,Science 1986; 231:34-47,无药物,HMG CoA 还原酶抑制剂,血浆,血浆,LDL,LDL,LDL,LDL,肝,肝,肠,肠,他汀类的非调脂抗粥样硬化作用,改善内皮功能 减轻炎症 稳定斑块 抑制脂蛋白氧化，防止泡沫细胞形成 改善糖耐量 减低血小板粘性 改变血液流变学,有关他汀类药的五大里程碑研究,WOSCOPS 他汀类药物有益于冠心病一级预防 CARE 他汀类药物有益于平均胆固醇水平心肌梗死后患者二级预防 他汀类药物有益于预防中风 LIPID 他汀类药物降低平均胆固醇水平心肌梗死后患者总死亡率 他汀类药物 4S 他汀类药物减少不稳定心绞痛和心肌梗死后患者的心血管病事件发生率和总死亡率 AF/TexCAPS 他汀类药物有益于平均胆固醇水平不稳定心绞痛和心肌梗死后患者二级预防,。.,高胆固醇血症：治疗方案,治疗性生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒） 上述治疗不满意时用药物治疗 选用他汀类，或树脂类，治疗不满意时可用该二类药物联合治疗,治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素,包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量,体力活动,调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加,总热量,1025克/日,可溶性纤维素,2克/日,植物固醇,能够降低LDL-C的膳食成分,200mg/日,膳食胆固醇,总热量的7,饱和脂肪酸*,使LDL-C增加的营养素,建议,要素,*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。,血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),TC 120(3.1),TC 160(4.14),TC 160(4.14),极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,LDL-C 100(2.6),LDL-C 100(2.6),LDL-C 100(2.6),TC 160(4.14),TC 160(4.14),TC 160(4.14),高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015,LDL-C 130(3.41),LDL-C 160(4.14),LDL-C 130(3.41),TC 200(5.2),TC 240（6.21）,TC 200(5.2),中危：(10年危险性5-10),LDL-C 160(4.14),LDL-C 190(4.92),LDL-C 160(4.14),TC240(6.21),TC270(6.99),TC240(6.21),低危：(10年危险性5%),治疗目标值,药物治疗开始,TLC开始,危险等级,血脂异常的药物治疗,其他调脂药,普罗布考 可使血浆TC降低20%-25%, LDL-C降低5%-15%, 而HDL-C也明显降低(可达25%)。主要适应于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。该药虽使HDL-C降低, 但可使黄色瘤减轻或消退,动脉粥样硬化病变减轻。常用剂量为0.5g, 2次/d。 -3脂肪酸（鱼油） 主要为二十碳戊烯酸(EPA，)和二十二碳已烯酸(DHA)，海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯。当用量为2-4g/d时，可使TG下降25%-30%。主要用于高甘油三酯血症；可以与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类合用治疗混合型高脂血症。,他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质 和脂蛋白影响的比较,-2535%,48,-55%,-42%,80,-2030%,48,-48%,-37%,80,40,-1525%,48,-41%,-32%,80,40,20,-1020%,48,-34%,-27%,80,40,40,20,10,-1015,48,-27,-22,40,20,20,10,TG,HDL-C,LDL-C,TC,氟伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,脂质和脂蛋白的改变水平,他汀类药物(mg),现有他汀降低 LDL-C 水平 30%- 40% 所需剂量(标准剂量)*,* 估计LDL-C降低数据来自各药说明书,调脂药物的联合应用,血脂异常治疗的其他措施,外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。 基因治疗技术尚不成熟。 透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。,特殊人群的血脂异常治疗,急性冠脉综合征时的降脂治疗,住院后立即或小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。 无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证。 可使LDL-C降至1.8mmol/L(70mgdL),或在原有基线上降低40%。 在住院期间开始药物治疗的益处：（）能调动病人坚持降脂治疗的积极性；（）能使医生和患者自己更重视出院后的长期降脂治疗。,糖尿病,LDL-C 作为首要治疗目标： 治疗目标为 LDL-C100mg/dl。治疗首选用他汀。 治疗强度应达到 LDL-C 水平降低30%40%。 高甘油三酯血症作为治疗目标： TG 150199mg/dl 时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒等。 TG 水平在 200-499mg/dl 时可应用贝特类。,糖尿病,低 HDL-C 血症作为治疗目标： HDL-C低于40mg/dl是冠心病的独立预测因素。HDL-C低的病人，治疗的首要目标是 LDL-C。LDL-C 达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低 HDL-C